陳 靜，何之彥，姚明華，邵思惠，楊雪婷，柳 燕，蘇一巾，吳 蓉

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200080；

2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科，上海 200080

乳腺癌作為中國女性最常見的惡性腫瘤，其早期診斷和篩查方法越來越受到人們的重視［1-4］。2020年第1版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南［5］推薦40歲以上的女性每年進行1次乳腺X線攝影檢查。然而對于40歲及以下的女性并不建議采用乳腺X線攝影作為常規(guī)篩查手段［6］。根據(jù)美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）［7］將乳腺構(gòu)成分為4個類型，即a類（脂肪類）、b類（散在纖維腺體類）、c類（不均勻致密類）和d類（極度致密類），并根據(jù)乳腺構(gòu)成是否致密，將a類和b類乳腺定義為非致密型乳腺，c類和d類乳腺定義為致密型乳腺。研究［8-10］顯示，中國女性以致密型乳腺為主，且致密型乳腺的乳腺癌發(fā)病率較脂肪型乳腺顯著增高。乳腺X線攝影能夠非常清楚地顯示乳腺微小鈣化，其陰性預(yù)測值甚至可達100%，優(yōu)于迄今所知的其他影像學(xué)檢查手段［11-13］。但是，對于乳腺腫塊，已有研究［14-15］證實乳腺X線攝影檢查在致密型乳腺中的漏診率較高。

常規(guī)超聲因其方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)、無輻射等特點，已成為臨床乳腺疾病重要的檢查手段。有研究［16-18］報道，超聲對致密型乳腺具有較好的診斷價值。但是超聲與乳腺X線攝影對不同乳腺構(gòu)成類型乳腺腫塊的診斷價值如何，目前少有文獻報道。為此，本研究分析比較常規(guī)超聲、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合對不同乳腺構(gòu)成類型的乳腺腫塊的診斷價值，為臨床選擇最佳的影像學(xué)檢查方法提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2013年1月—2019年8月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行乳腺影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查的患者資料，共收集1 600例患者的乳腺腫塊標本。乳腺腫塊的大體標本及H-E染色鏡下切片由2名從事病理學(xué)診斷工作10年以上的病理科醫(yī)師觀察并報告。本研究常規(guī)超聲和乳腺X線攝影對乳腺腫塊的診斷分類方法均嚴格按照2013年版BI-RADS分類標準執(zhí)行。納入標準：① 患者均接受常規(guī)超聲及乳腺X線攝影兩種檢查方法；② 均能夠根據(jù)2013年版BI-RADS分類標準進行乳腺類型分類；③ 均取得手術(shù)或活檢后病理學(xué)檢查結(jié)果。排除標準：① 妊娠及哺乳期、假體植入術(shù)后的患者；② 未獲得乳腺X線攝影乳腺分類的患者；③ 病理學(xué)檢查結(jié)果為交界性腫瘤的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法與評價指標

采用荷蘭Philips公司的EnVisor和日本Hitachi公司的EUB-5500彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行常規(guī)超聲檢查，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，身體稍向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)，雙上肢同時向頭部伸展，保證患者乳腺充分暴露。先后從縱向、橫向和徑向平面上對乳腺進行全方位掃查，避免遺漏。常規(guī)超聲評估乳腺腫塊的征象包括腫塊的位置、數(shù)目、大小、縱橫比、邊界、形狀、內(nèi)部回聲、有無鈣化、后方回聲、血流情況及淋巴結(jié)情況。

采用美國GE公司的Senographe 2000D全視野數(shù)字化乳腺X線攝影機進行雙側(cè)乳腺X線攝影檢查（頭尾位+內(nèi)外斜位）。采用自動曝光模式，乳腺壓迫100～150 N。乳腺X線攝影評估乳腺腫塊的表現(xiàn)，包括腫塊的位置、數(shù)目、大小、形狀、邊緣、密度、有無伴隨鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲和伴隨乳內(nèi)淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)腫大情況。評估伴隨的微鈣化的表現(xiàn)，包括大小、數(shù)目、形狀、邊緣、密度和分布。根據(jù)2013年版BI-RADS分類標準，在無鈣化病變中根據(jù)乳腺纖維腺體組織的遮擋性強弱來確定乳腺密度，將乳腺構(gòu)成分為4種類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，將病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標準計算常規(guī)超聲與乳腺X線攝影的靈敏度、特異度和準確度。根據(jù)2013年版BI-RADS分類標準，將1類、2類和3類視作常規(guī)超聲及乳腺X線攝影結(jié)果陰性，將4類、5類和6類視作常規(guī)超聲及乳腺X線攝影結(jié)果陽性。乳腺X線攝影0類中因乳腺致密而無法分辨的患者歸為影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，其他疑似惡性病灶并建議進一步行超聲或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查的患者歸為影像學(xué)檢查結(jié)果陽性。超聲和乳腺X線攝影聯(lián)合檢查的陽性結(jié)果是指常規(guī)超聲或乳腺X線攝影結(jié)果為陽性，陰性結(jié)果是指常規(guī)超聲及乳腺X線攝影均為陰性結(jié)果。為了確定常規(guī)超聲與乳腺X線攝影對乳腺腫塊診斷靈敏度和特異度差異的顯著性，使用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，協(xié)變量為年齡和乳腺類型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床病理學(xué)特征

本研究共有1 600例乳腺腫塊患者，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準，共867個良性腫塊和733個惡性腫塊。良性腫塊以纖維腺瘤及腺病為主，占58%，惡性腫塊以浸潤性乳腺癌為主，占83%（表1、2）。

表1 1 600例乳腺腫塊患者不同年齡及不同乳腺類型良惡性情況

表2 1 600例乳腺腫塊患者不同年齡的乳腺類型分布情況

2.2 常規(guī)超聲、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合檢查結(jié)果比較

根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，分別比較分析總體、不同年齡和不同乳腺類型的常規(guī)超聲、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合檢查的診斷效能，并使用χ2檢驗確定其差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 常規(guī)超聲、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合的診斷效能比較

3 討 論

根據(jù)2020年第1版NCCN指南［5］，40歲以上的女性每年進行1次乳腺X線攝影檢查以篩查乳腺癌能有效降低乳腺癌死亡率。因此，本研究將40歲作為年齡分組的節(jié)點，分為≤40歲組及＞40歲組，研究不同年齡的良惡性腫塊分布及不同乳腺構(gòu)成類型占比，結(jié)果顯示，40歲及以下患者以乳腺良性腫塊為主（81.1%，331/408），40歲以上患者以惡性乳腺腫塊為主（55.0%，656/1 192）。本研究結(jié)果同時顯示，≤40歲組患者的乳腺構(gòu)成類型以致密型乳腺為主（82.6%，337/408），原因可能是年輕患者的纖維腺體組織更豐富?？傮w而言，患者的乳腺構(gòu)成類型也是以致密型為主（74.5%，1 192/1 600），這與以往的文獻報道相符［19-20］。

常規(guī)超聲比乳腺X線攝影具有更好的靈敏度，而乳腺X線攝影的特異度高于常規(guī)超聲，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合診斷對乳腺腫塊診斷靈敏度高于單一檢查方法，特異度低于單一檢查方法，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。常規(guī)超聲的靈敏度顯著高于乳腺X線攝影，與以往的文獻［21-22］報道較為一致。分析其原因，可能為常規(guī)超聲對軟組織顯像較好，能夠清晰地顯示乳腺腫塊與周圍纖維腺體組織的對比圖像，并且彩色多普勒超聲能夠在一定程度上反映腫塊血流增多的征象，所以對乳腺腫塊診斷的靈敏度更高。乳腺X線攝影空間分辨率高，較易觀察到腫塊的邊緣細節(jié)、鄰近的結(jié)構(gòu)扭曲及間質(zhì)水腫增生反應(yīng)等征象，尤其是非常容易觀察到腫塊內(nèi)外伴隨的微細鈣化。據(jù)文獻［23］報道，超過40%的乳腺惡性腫瘤以微鈣化為第一特征，而乳腺X線攝影是目前檢測乳腺微鈣化的金標準樣的檢測手段，諸多因素使乳腺X線攝影診斷的特異度較高。

值得指出的是，在年齡＞40歲分組及非致密型乳腺中，常規(guī)超聲的靈敏度高于乳腺X線攝影，乳腺X線攝影的特異度高于常規(guī)超聲，但兩者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？赡艿脑蚴悄挲g＞40歲的患者以非致密型乳腺為主，而在非致密型乳腺中，乳腺實質(zhì)較少，病變在乳腺X線攝影上得以充分顯露。因此，在年齡＞40歲分組及非致密型乳腺中，常規(guī)超聲和乳腺X線攝影對腫塊的診斷效能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在年齡≤40歲分組及致密型乳腺中，常規(guī)超聲對乳腺腫塊的靈敏度高于乳腺X線攝影，乳腺X線攝影的特異度高于常規(guī)超聲，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩種方法聯(lián)合診斷對乳腺腫塊診斷靈敏度高于單一檢查方法，特異度低于單一檢查方法，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲在年齡≤40歲分組及致密型乳腺中診斷的靈敏度顯著高于乳腺X線攝影。以往也有相似的研究［24-26］報道。原因可能是年齡≤40歲的患者以致密型乳腺為主，而對于致密型乳腺，乳腺X線攝影存在重疊效應(yīng)，由于乳腺實質(zhì)較密集，可能遮擋病變，干擾診斷。相對而言，在常規(guī)超聲上致密型乳腺的顯示不會受到妨礙。常規(guī)超聲的成像沒有結(jié)構(gòu)重疊的限制，且是動態(tài)的過程，全方位的掃查可以彌補不足。另外，相對于高回聲的正常乳腺纖維腺體組織而言，乳腺腫塊多表現(xiàn)為低回聲。因此，常規(guī)超聲在致密型乳腺中的診斷效能更好，如患者接受乳腺X線攝影檢查且結(jié)果提示為致密型乳腺，應(yīng)同時接受超聲檢查以減少漏診。

本研究存在許多不足之處。首先，本研究僅包括接受手術(shù)治療的患者，因此可能存在選擇偏倚，導(dǎo)致惡性腫塊占比很大（45.8%，733/1 600），并且遠超臨床實踐中遇到的惡性腫瘤率。其次，本研究是單中心獨立研究，樣本量不足，而無法全面地評估常規(guī)超聲和乳腺X線攝影的診斷效能。因此，今后需要開展大規(guī)模的多中心研究。最后，本研究的年齡分組較少，值得進一步細化研究。

綜上所述，常規(guī)超聲在致密型乳腺及年輕患者（≤40歲）中探測腫塊的靈敏度顯著高于乳腺X線攝影，而乳腺X線攝影的特異度更高。聯(lián)合診斷在不同年齡及不同乳腺類型患者中對乳腺腫塊診斷靈敏度均高于單一檢查方法。因此，對于致密型乳腺及年輕患者（≤40歲），乳腺X線攝影最好聯(lián)合超聲檢查，在臨床工作中可減少漏診，提高診斷準確度。