戴靜靜,孫音捷，黃 瑤，侯黎莉

近年來，推進(jìn)病人安全文化的建設(shè)成為全球醫(yī)護(hù)關(guān)注的焦點(diǎn)。2018年，我國衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)病人安全管理工作的通知》[1]，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)將構(gòu)建病人安全文化納入醫(yī)院發(fā)展建設(shè)總體目標(biāo)，營造積極的病人安全文化氛圍，將病人安全理念融入醫(yī)務(wù)人員日常行為。實(shí)習(xí)護(hù)生作為未來護(hù)士的儲備力量，病人安全文化的認(rèn)知水平將直接影響到病人的護(hù)理質(zhì)量和治療效果。研究[2-3]表明我國實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化水平處于較低水平，如何基于當(dāng)前情況進(jìn)一步開展病人安全文化成為護(hù)理教育工作者的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有學(xué)者[4]通過計(jì)量學(xué)統(tǒng)計(jì)表明2009～2019年國際上，特別是發(fā)達(dá)國家在病人安全領(lǐng)域進(jìn)行了一系列廣泛而深入的研究，研究熱點(diǎn)向病人安全文化等方面延伸，因此中國迫切需要積累病人安全的自身經(jīng)驗(yàn)。因此，本研究旨在調(diào)查實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化現(xiàn)狀及其影響因素，以期為改進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化教育提供實(shí)證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機(jī)抽樣的方法，現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查表，了解實(shí)習(xí)護(hù)生對病人安全文化的認(rèn)知。入選條件為在本院進(jìn)行實(shí)習(xí)的護(hù)生。共發(fā)問卷120份，回收118份，有效率為98.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、學(xué)歷、已經(jīng)實(shí)習(xí)時(shí)長、是否發(fā)生過護(hù)理差錯(cuò)，是否參加過病人安全文化相關(guān)培訓(xùn)共5個(gè)項(xiàng)目。(2)中文版醫(yī)院病人安全文化調(diào)查表：選擇由SORRA等[5]編制，國內(nèi)學(xué)者李漓等[6]進(jìn)行漢化的中文版病人安全文化調(diào)查表(hospital survey on patient safety culture，HSOPSC),用于評估病人安全文化認(rèn)知水平，具有良好的信度(Cronbach′s α 0.63～0.84)和效度(r=0.23～0.60)共分為12個(gè)維度和2個(gè)額外條目(過去12個(gè)月內(nèi)不良事件上報(bào)次數(shù)及對科室病人安全的總體評價(jià))，共42個(gè)條目，采用Likert 5級計(jì)分法。選項(xiàng)為“非常同意””計(jì)5分、“同意”計(jì)4分、“有時(shí)”計(jì)3分、“不同意”計(jì)2分、“非常不同意”計(jì)1分，選項(xiàng)中“非常同意”“同意”均為積極反應(yīng)數(shù)。對18項(xiàng)負(fù)向計(jì)分條目在條目序號右上角標(biāo)記“*”作為識別。維度得分為所屬條目得分的平均值。每個(gè)維度和條目均需計(jì)算積極反應(yīng)率,積極反應(yīng)率及得分計(jì)算方法：積極反應(yīng)率=積極反應(yīng)數(shù)/應(yīng)答數(shù)。正向問題的積極反應(yīng)率為：同意或強(qiáng)烈同意數(shù)/應(yīng)答數(shù)；反向問題的積極反應(yīng)率為:不同意或強(qiáng)烈不同意數(shù)/應(yīng)答數(shù)。積極反應(yīng)率>75%可認(rèn)為是優(yōu)勢領(lǐng)域，<50%為待改進(jìn)領(lǐng)域，積極反應(yīng)率越高表示病人安全文化水平越高。

1.2.2 質(zhì)量控制 本次研究所采用量表信效度良好，且在我國護(hù)士群體中已有應(yīng)用。調(diào)查表以“問卷星”電子問卷形式進(jìn)行發(fā)放，為保證問卷質(zhì)量，發(fā)放前用同一問卷指導(dǎo)語介紹問卷意義和注意事項(xiàng)，采用不記名形式，所有問題回答完全才可進(jìn)行提交。針對規(guī)律作答問卷予以剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析和二元logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化認(rèn)知調(diào)查得分情況 118名實(shí)習(xí)護(hù)生總積極反應(yīng)率為68.21%，未達(dá)到優(yōu)勢水平。實(shí)習(xí)護(hù)生對所在醫(yī)院的病人安全情況評價(jià)為“優(yōu)秀、好”共65名(55.1%)，“一般”共38名(32.2%)，“差、失敗”共15名(12.7%)；過去12個(gè)月曾提交過“不良事件”報(bào)告共5名(4.2%)。各維度病人安全文化積極反應(yīng)率見表1，達(dá)到優(yōu)勢領(lǐng)域的維度為：管理者在促進(jìn)病人安全的志愿與行動(90.11%)、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)(87.01%)、科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作(86.44%)、醫(yī)院管理支持(76.27%)；處于劣勢領(lǐng)域的維度為：對錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)(31.07%)。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生病人安全文化調(diào)查各維度得分及積極反應(yīng)率(n=118)

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化認(rèn)知調(diào)查優(yōu)勢領(lǐng)域及劣勢領(lǐng)域條目 HSOPSC共有42個(gè)條目，共有16個(gè)條目達(dá)到優(yōu)勢領(lǐng)域，6個(gè)條目處于劣勢領(lǐng)域。排名前5的優(yōu)勢領(lǐng)域條目和6個(gè)劣勢領(lǐng)域條目見表2。

表2 病人安全文化認(rèn)知調(diào)查優(yōu)勢領(lǐng)域及劣勢領(lǐng)域條目(n=118)

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化積極反應(yīng)率單因素分析 對實(shí)習(xí)護(hù)生病人安全文化的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示:不同實(shí)習(xí)時(shí)長、是否存在護(hù)理差錯(cuò)、是否參加過培訓(xùn)對積極反應(yīng)率有影響，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，實(shí)習(xí)時(shí)長1～3個(gè)月積極反應(yīng)率最高(78.57%)，7～9個(gè)月積極反應(yīng)率最低(62.92%)；沒有發(fā)生過護(hù)理差錯(cuò)(67.46%)高于發(fā)生過護(hù)理差錯(cuò)(41.67%);參加過培訓(xùn)(69.64%)的高于未參加過培訓(xùn)(55.67%)(見表3)。

表3 不同特征實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化積極反應(yīng)率單因素分析結(jié)果(n=118)

2.4 實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化積極反應(yīng)率相關(guān)因素二元logistic回歸分析 發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、是否參加過病人安全文化相關(guān)培訓(xùn)為自變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有無參加病人安全文化相關(guān)培訓(xùn)是病人安全文化積極反應(yīng)率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(見表4)。

表4 不同特征實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全文化積極反應(yīng)率二元logistic回歸分析結(jié)果(n=118)

3 討論

118名實(shí)習(xí)護(hù)生總積極反應(yīng)率為68.21%，在75%的優(yōu)勢領(lǐng)域和50%的劣勢領(lǐng)域之間，尚處于中等水平[5-6]，仍需進(jìn)一步提高。本研究總體積極反應(yīng)率高于沙特阿拉伯[7]、韓國[8]、菲律賓[9]等國家的相關(guān)研究，可能與調(diào)查對象國家不同有關(guān)；高于丁鑫鑫[2]對實(shí)習(xí)護(hù)生的總體積極反應(yīng)率48.0%，低于許文麗等[10]對實(shí)習(xí)護(hù)生的總體積極反應(yīng)率70.69%，可能與本研究的對象為我院全時(shí)期的實(shí)習(xí)護(hù)生，與實(shí)習(xí)中期和前期的護(hù)生的研究結(jié)果不同。

本研究顯示，我院實(shí)習(xí)護(hù)生病人安全文化優(yōu)勢領(lǐng)域有：管理者在促進(jìn)病人安全的志愿與行動、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)、科室團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)院管理支持。劣勢領(lǐng)域有：對錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)。對錯(cuò)誤的非懲罰性維度的低積極反應(yīng)率提示實(shí)習(xí)護(hù)生對醫(yī)院的非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度的認(rèn)知未落實(shí)，過去12個(gè)月曾提交過“不良事件”報(bào)告共5名(4.2%)，不良事件的報(bào)告頻率維度的積極反應(yīng)率也僅為57.06%，實(shí)習(xí)護(hù)生對護(hù)理不良事件瞞報(bào)或不報(bào)的行為不利于強(qiáng)化護(hù)理工作能力，降低護(hù)理不良事件率保障病人安全和護(hù)理質(zhì)量的提高[2,11]，提示醫(yī)院各領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)非懲罰性文化的建設(shè)，確保實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生錯(cuò)誤不會受到指責(zé)和偏見等消極反應(yīng)，提升實(shí)習(xí)生對于護(hù)理不良報(bào)告制度的認(rèn)知水平，幫助實(shí)習(xí)生從護(hù)理差錯(cuò)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，達(dá)到防范于未然的效果，形成良性循環(huán)。優(yōu)勢領(lǐng)域維度結(jié)果表明我院管理者在促進(jìn)病人安全方面有一定成效，科室內(nèi)有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和學(xué)習(xí)氛圍，互相尊重、互相支持，能夠針對問題進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)。員工設(shè)置維度積極反應(yīng)率為52.75%，劣勢領(lǐng)域條目“我們在‘危機(jī)模式’下工作，試圖做得更多、更快”(22.88%)和“每當(dāng)工作壓力增加時(shí)，我的上級會要求我們工作得更快，即使要走捷徑”(42.37%)等與我國護(hù)士人力資源短缺的現(xiàn)狀相符[12]。

我院實(shí)習(xí)護(hù)生對所在醫(yī)院的病人安全情況評價(jià)為“優(yōu)秀、好”共65名(55.1%)，未達(dá)到優(yōu)勢領(lǐng)域；過去12個(gè)月曾提交過“不良事件”報(bào)告共5名(4.2%)，維度中對錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)為唯一的劣勢領(lǐng)域。劣勢領(lǐng)域條目：員工擔(dān)心他們犯的錯(cuò)誤會被記入人事檔案中(16.95%)、員工覺得會因犯錯(cuò)而受責(zé)怪(30.51%)、當(dāng)一個(gè)“不良事件”被上報(bào)時(shí)，感覺該報(bào)告只是針對當(dāng)事人，而不是針對問題本身(45.76%)均歸屬為對錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)維度，以上結(jié)果表明我院非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)未達(dá)到理想水平。發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)后受到的責(zé)難和偏見，將使實(shí)習(xí)生成為第二受害者[13]，常表現(xiàn)為血壓升高、肌肉緊張、焦慮、抑郁、恐懼、職業(yè)倦怠、同理心減退、防御性醫(yī)療決策等一系列生理、心理、職業(yè)方面的痛苦，加強(qiáng)非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)有著重要意義。一方面，陳貴儒等[14]提出其中病人安全文化是第二受害者重要的影響因素，且非懲罰性安全文化維度影響顯著，另一方面，非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度有利于加強(qiáng)護(hù)理安全管理質(zhì)量，保障病人安全。因此，提示我們應(yīng)加強(qiáng)非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)，提高實(shí)習(xí)護(hù)生不良事件報(bào)告頻率，避免成為“第二受害者”，提高病人安全文化認(rèn)知水平。

是否參加過病人安全文化相關(guān)培訓(xùn)對積極反應(yīng)率的影響比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，參加過培訓(xùn)(69.64%)的高于未參加過培訓(xùn)(55.67%)。說明加強(qiáng)護(hù)生病人安全文化課程教育有利于提升病人安全文化認(rèn)知水平。不同實(shí)習(xí)時(shí)長對積極反應(yīng)率的影響比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)習(xí)時(shí)長越長，積極反應(yīng)率降低，1～3個(gè)月積極反應(yīng)率最高(78.57%)，7～9個(gè)月積極反應(yīng)率最低(62.92%)；分析原因，一方面，護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前將統(tǒng)一進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)入臨床時(shí)間越長，病人安全文化會有部分遺忘，也反映了護(hù)生在將安全文化知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合方面存在不足。另一方面，有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)護(hù)生在實(shí)習(xí)的中后期普遍存在職業(yè)倦怠感，實(shí)習(xí)后期職業(yè)倦怠感表現(xiàn)更嚴(yán)重，而工作倦怠對病人安全文化認(rèn)知水平有著直接影響[16]。線性回歸分析結(jié)果顯示，是否參加過病人安全文化相關(guān)培訓(xùn)是實(shí)習(xí)護(hù)生的病人安全積極反應(yīng)率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，表明開設(shè)系統(tǒng)的病人安全文化課程對于提升實(shí)習(xí)護(hù)生病人安全文化認(rèn)識水平的重要性。

由此，護(hù)理教育者應(yīng)該致力于優(yōu)化護(hù)生病人安全文化教育的課程設(shè)置，措施應(yīng)包括：(1)持續(xù)跟進(jìn)病人安全文化相關(guān)課程，病人安全文化課程應(yīng)貫穿護(hù)生實(shí)習(xí)期，強(qiáng)化論被證明有利于實(shí)習(xí)生護(hù)理安全教育[17]。(2)轉(zhuǎn)變護(hù)生培養(yǎng)模式，運(yùn)用多樣化教學(xué)模式結(jié)合臨床實(shí)際案例強(qiáng)化護(hù)生病人安全文化認(rèn)知，國內(nèi)外研究證明，運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂[18-19]、案例導(dǎo)向式[20-22]等教學(xué)方式有利于提高病人安全文化認(rèn)知。(3)運(yùn)用先進(jìn)教學(xué)框架：近年來，美國護(hù)理學(xué)院學(xué)會(AACN)護(hù)理質(zhì)量與安全教育(quality and safety education in nursing,QSEN)的概念引起學(xué)者關(guān)注，該教學(xué)框架包括6大類：以病人為中心的護(hù)理、團(tuán)隊(duì)工作與協(xié)作、循證實(shí)踐、質(zhì)量促進(jìn)、安全和信息及其所應(yīng)具備的知識、技能和態(tài)度，經(jīng)過十多年的發(fā)展積累了豐富的資源和經(jīng)驗(yàn)，證明有利于提高護(hù)生護(hù)理質(zhì)量和安全文化意識，保障病人安全。目前國內(nèi)尚未有人開展基于QSEN框架下實(shí)習(xí)護(hù)生的安全文化教育課程，可借鑒國外教育經(jīng)驗(yàn)，提高我國護(hù)生安全文化水平。

實(shí)習(xí)護(hù)生病人安全文化認(rèn)知水平處于中等水平，其中應(yīng)對差錯(cuò)的非懲罰性反應(yīng)引起重視。實(shí)習(xí)護(hù)生病人安全文化認(rèn)知水平受到多種原因影響。護(hù)理教育者應(yīng)加強(qiáng)非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)，優(yōu)化病人安全文化課程設(shè)置。