王琛琛，余謙，孟娜，劉穎，唐東昕

（貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

0 引言

地方性砷中毒(Endemic arsenic poisoning，簡稱地砷病)是指在特定地理環(huán)境下生活的居民，其長期通過飲水、飲食、空氣等攝入過多的砷，從而引起以皮膚色素脫失、著色、角化及癌變?yōu)橹鞯娜硇缘穆灾卸拘约膊1]。地方性砷中毒又可分為飲水型和燃煤型兩種，其中燃煤型砷中毒往往是由于當?shù)鼐用窳晳T于敞灶燃燒煤炭滿足炊事、取曖、干燥食物等生活需要所致，煤炭的來源為就地自采區(qū)域內(nèi)分布有限的煤礦，因此當該地區(qū)煤礦中砷元素含量過高時，將其燃燒則會導致室內(nèi)空氣以及存放的食物遭受嚴重污染，長期呼吸則會引起砷中毒，其臨床表現(xiàn)與飲水型砷中毒有一定的相似性，但一般表現(xiàn)為引起皮膚過度角化[2]。研究顯示，在慢性砷中毒的各項臨床癥狀中，皮膚改變癥狀尤為突出，這一癥狀很可能指示砷中毒已經(jīng)發(fā)生甚至有可能發(fā)展成皮膚癌，因此皮膚損傷也被列為我國地方性砷中毒的主要診斷標準（WS/T 211-2015）[3]。

貴州是世界上燃煤型砷中毒最嚴重的病區(qū)，經(jīng)調(diào)研顯示，目前主要分布在畢節(jié)市的織金縣以及黔西南州的興義市、興仁縣以及安龍縣。目前對地方性砷中毒的診斷主要是依據(jù)患者皮膚的改變，而臨床實驗室指標主要是對血液、尿液以及近幾年提出的頭發(fā)等標本進行砷元素含量的檢測，其中尿砷是較理想的反映近期砷接觸的生物學標志物。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準（WS/T 211-2015）[4]中地方性砷中毒診斷，分為基本指標和參考指標，基本指標為：

生活在地方性砷中毒病區(qū)（WS277）的居民，依據(jù)GB/T 5009.11、GB/T 5750.6 和WS/T 28等方法檢測有過量砷暴露史，并符合以下臨床特征之一者可診斷為地方性砷中毒：①掌跖部位皮膚有其他原因難以解釋的丘疹樣、結節(jié)狀或疣狀過度角化；②軀干非暴露部位皮膚有其他原因難以解釋的彌散或散在的斑點狀色素沉著和（或）邊緣模糊的小米粒至黃豆粒大小不等的圓形色素脫失斑點。

（參考指標：尿砷或發(fā)砷含量明顯高于當?shù)胤遣^(qū)正常參考值。）

為了更好地研究省內(nèi)地砷病尿砷的閾值，以及尿砷含量與患者發(fā)病的相關性，同時對當?shù)亍暗厣椴　钡姆乐喂ぷ鲙砀玫脑u估手段，作者根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準（WS/T 211-2015），收集貴州省興義市義龍新區(qū)雨樟鎮(zhèn)“地砷病”患者100 例，對其尿砷進行檢測，通過對尿砷含量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，得出該地區(qū)尿砷水平與“地砷病”不同分級的相關性。

1 對象與方法

1.1 取樣地點

貴州省是世界上最嚴重的燃煤型砷中毒病區(qū)，本研究選取了貴州省興義市義龍新區(qū)雨樟鎮(zhèn)作為取樣地點。

1.2 取樣對象

（1）該地區(qū)居民人數(shù)達3.38 萬人，在2005年沼氣池改造之前，當?shù)鼐用窬匀济禾繛橹饕钊剂希暗厣椴　被颊邤?shù)量較多；在前期調(diào)研中，作者一行已經(jīng)得到當?shù)匦l(wèi)生部門的大力支持。本研究選取符合我國地方性砷中毒的主要診斷標準（WS/T 211-2015），且排除高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病史的患者。

（2）納入標準及排除標準。①納入標準：a.年齡在18-80 周歲之間；b.符合2015 年發(fā)布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準（WS-T 211-2015）中“地方性砷中毒”診斷標準；c.患者充分知情后自愿入組，同意留取樣本。②排除標準：a.年齡＜18 周歲或＞80 周歲；b.有糖尿病、紅斑狼瘡等會引起皮膚改變的內(nèi)科疾病史；c.有重大外傷史，皮膚可見明顯瘢痕；d.患者知情后拒絕入組。

（3）分組。根據(jù)2015 年發(fā)布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準（WS-T 211-2015）中“地方性砷中毒”診斷標準中臨床分級標準，將患者分為四個組，并按就診順序進行編號，再用隨機數(shù)表法分別從四個組中各選取符合納入標準的25例患者入組，共100 例，分為掌跖部皮膚角化組（組I）、皮膚色素沉著組（組II）、皮膚色素脫失組（組III）及鮑文氏病和皮膚癌組（組IV）。

1.3 取樣及檢測

對當?shù)胤显\斷標準的“地砷病”患者進行尿液樣本的無菌采集；尿樣采集的是即時尿樣，采樣后均冷藏保存、送檢；均由專業(yè)人員在進行統(tǒng)一培訓后統(tǒng)一進行標本采集；規(guī)范操作，以避免污染。所有樣本均采用原子熒光光譜法對標本進行微量元素砷含量的檢測，樣本的檢測工作均由金域醫(yī)學檢驗集團（貴州分部）專業(yè)技術人員統(tǒng)一進行[5]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

將檢測數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行錄入，對所有數(shù)據(jù)核對后進行統(tǒng)計分析，得出結論。

2 結果

四組患者的性別經(jīng)對比沒有顯著性差異（P ＞0.05），結果如表1 所示。

四組患者的年齡經(jīng)對比沒有顯著性差異（P ＞0.05），結果如表2 所示。

表2 年齡單因素方差分析

四組患者的尿砷含量為計量資料，經(jīng)檢驗四組組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），采用（）描述，其中組I 尿砷均值為0.71，標準差為0.063，組II 尿砷均值為0.073，標準差為0.051，組III尿砷均值為0.098，標準差為0.052，組IV 尿砷均值為0.133，標準差為0.079；四組患者尿砷含量均值從低到高依次為I 組＜II 組＜III 組＜Ⅳ組，結果如表3 所示。

表3 四組樣本尿砷含量比較

4 討論

貴州省目前的尿砷正常參考值尚未有明確定論，根據(jù)2005 年貴州省興仁縣疾病防治中心的調(diào)查顯示，在所檢測的120 份砷中毒患者的尿樣中，含砷量的范圍在0-0.056mg/L[6]；但對于當?shù)鼐用窬唧w的尿砷含量標準值，以及已患病患者的尿砷含量與皮膚改變的相關性尚缺乏研究；因此在目前貴州省的“燃煤型地砷病”的診斷上，仍是以患者的皮膚改變?yōu)橹饕\斷指標。

本項目針對當?shù)氐娜济盒偷厣椴〉奶攸c，力爭為當?shù)貙Α暗厣椴　钡募霸珙A防及診斷提供依據(jù)。本課題擬從實驗室檢測砷常用的樣本，其中尿砷是較理想的反映近期砷接觸的生物學標志物[7]。

根據(jù)研究結果，“地砷病”患者的尿砷含量，在掌跖部皮膚角化、皮膚色素沉著、皮膚色素脫失及鮑文氏病和皮膚癌四個分級中的變化趨勢為掌跖部皮膚角化＜皮膚色素沉著＜皮膚色素脫失＜鮑文氏病和皮膚癌，也即是說，在“地砷病”的臨床分級中，作為靶器官的皮膚改變越嚴重，其相應的尿砷含量越高，即為尿砷含量與皮膚改變程度成正相關[8-9]。