劉雅楠 李國杰

心房顫動在臨床上比較常見，在人群中患病率約為0.4%～1.0%，且隨著年齡增加患病率增高，＞80 歲的患病率為9%［1］。老年心房顫動患者栓塞發(fā)生率較高，腦栓塞是心房顫動引起的主要栓塞性事件，且為致殘率最高的并發(fā)癥，＞80 歲的發(fā)生率為23%，而大約41.8%的心房顫動患者合并冠心?。?］。因此對心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛患者，抗血小板治療的同時行抗凝治療是必要的，而如何使用抗凝及抗血小板治療老年心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛患者，對醫(yī)生來說是一個非常棘手的問題［3］。本文就選取的120 例老年心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行研究，詳細(xì)研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取2018 年6 月～2019 年10 月本院收治的120 例老年心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛患者，按照入院先后順序分為觀察組及對照組，每組60 例。觀察組男34 例，女26 例；年齡61～88 歲，平均年齡(78.63±6.08)歲；病程1～6 個月，平均病程(2.42±1.20)個月。對照組男35 例，女25 例；年齡60～89 歲，平均年齡(78.92±6.31)歲；病程1～5 個月，平均病程(2.68±0.88)個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年人心房顫動診治中國專家建議(2011)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②CHA2DS2-VASc 評分＞2 分的患者；③知曉本次研究，并自愿簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙嚴(yán)重的患者；②有腦出血病史的患者；③對研究中所使用藥物過敏的患者。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)治療，包括β 受體阻滯劑、他汀類藥物、靜脈硝酸酯類藥物，在此基礎(chǔ)上口服華法林、替格瑞洛進(jìn)行治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用達(dá)比加群酯、替格瑞洛進(jìn)行治療。達(dá)比加群酯(勃林格殷格翰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130065)，服用劑量：110 mg/次，服用頻率：2 次/d；口服替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130020)，服用劑量：90 mg/次，服用頻率：2 次/d。兩組均治療12 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①采用DiagnosticaStago公司生產(chǎn)的STA-REvolution 全自動凝血分析儀及該分析儀的配套試劑，對治療前及治療3、12 個月后兩組患者的PT、TT、APTT 等凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測。②對兩組治療12 個月內(nèi)的不良心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，包括急性心肌梗死、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等。③觀察兩組治療1、3、12 個月后出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)對比 治療前，兩組PT、TT、APTT 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療3、12 個月后，兩組PT、TT、APTT 均長于治療前，且觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者出血發(fā)生情況對比 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件。其中對照組治療1、3、12 個月后出血分別為5、3、3 例，總出血率為18.33%(11/60)；觀察組治療1、3、12 個月后出血分別為1、0、1 例，總出血率為3.33%(2/60)。觀察組總出血率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況對比 觀察組發(fā)生1 例短暫性腦缺血發(fā)作，1 例缺血性腦卒中，不良心血管事件發(fā)生率為3.33%(2/60)；對照組發(fā)生1 例急性心肌梗死，1 例缺血性腦卒中，不良心血管事件發(fā)生率為3.33%(2/60)。兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0，P＞0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后凝血指標(biāo)對比(，s)

表1 兩組治療前后凝血指標(biāo)對比(，s)

注：與本組治療前對比，aP＜0.05；與對照組同期對比，bP＜0.05

表2 兩組患者出血發(fā)生情況對比［n，n(%)］

表3 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況對比［n，n(%)］

3 討論

隨著我國人口老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，患有心房顫動的老年人越來越多。心房顫動一般與患者的年齡有關(guān)，還可能與基礎(chǔ)疾病類型相關(guān)。心房顫動中能夠致殘、致死的并發(fā)癥就是血栓栓塞，非瓣膜病性心房顫動患者與竇性心律人群相比，缺血性腦卒中的發(fā)病率是竇性心律人群的4～5 倍［5］。有研究表明，心房顫動患者口服抗凝藥物在一定程度上能夠降低缺血性腦卒中的發(fā)病率［6］。對高危心房顫動患者和老年心房顫動患者使用抗凝藥物進(jìn)行治療特別重要，由于老年患者自身器官的退化，還可能會有肝腎功能不全的情況，導(dǎo)致出血并發(fā)癥越來越多。

不穩(wěn)定型心絞痛是一種急性冠狀動脈綜合征，在臨床上的表現(xiàn)介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間，如不能得到及時、有效地治療，就會發(fā)展為急性心肌梗死。研究顯示，在不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病過程中以血小板成分為主的白色血栓作用明顯，多個國內(nèi)外臨床實驗都表明了在不穩(wěn)定型心絞痛治療中抗血小板的重要性［7］。如何給予老年心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛患者抗凝、抗血小板治療的同時，又不會發(fā)生嚴(yán)重出血事件是抗栓治療的關(guān)鍵。有研究表示，華法林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行治療的安全性及有效性良好，但華法林治療窗窄，依從性較差，容易受藥物以及飲食影響［8］。還有研究表明，達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷安全性較好。

本研究探討了達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛對老年心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛患者治療的效果，發(fā)現(xiàn)效果更佳，安全性更好。新型口服抗凝藥物達(dá)比加群酯是直接凝血酶抑制劑，口服后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，達(dá)到抑制血栓形成的作用。達(dá)比加群酯有眾多優(yōu)點，比如不需要調(diào)整劑量、不受食物影響等，此外達(dá)比加群酯還具有很好的依從性，達(dá)比加群酯對患者發(fā)生卒中的風(fēng)險有降低作用［9］。替格瑞洛是一種新型的口服抗血小板藥物，是一種不必經(jīng)過肝酶激活的活體藥物，起效更快，且個體差異小。研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛較氯吡格雷可以明顯改善急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的預(yù)后［10］。

目前研究新型口服抗凝藥和抗血小板藥物在老年人群中聯(lián)合的臨床實驗不多，本研究用達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛治療老年心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛效果顯著。結(jié)果顯示治療3、12 個月后，兩組PT、TT、APTT 均長于治療前，且觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組總出血率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0，P＞0.05)。結(jié)果表明，達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛治療老年心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛具有良好的有效性和安全性。

綜上所述，老年心房顫動合并不穩(wěn)定型心絞痛患者使用達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行治療效果理想，不僅能有效地預(yù)防血栓發(fā)生，而且安全性更好，與常規(guī)治療相比出血率更低，但仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。