郭融

消化道癥狀是慢性腎功能衰竭患者最早發(fā)生也是最明顯的癥狀，在非透析患者中發(fā)病率高達(dá)80%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后［1］。目前有關(guān)CRF 患者胃腸道癥狀發(fā)生情況與其中醫(yī)證型的相關(guān)性研究較少，本文通過對CRF 患者胃腸道發(fā)生情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，并了解其中醫(yī)證型分布水平，研究其相關(guān)性，為中醫(yī)藥治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1～4 月本院門診及住院部非透析期CRF 患者150 例，均未行透析治療，其中男79 例，女71 例；平均年齡(58.7±10.9)歲，平均病程(22.61±11.03)月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病46 例，免疫球蛋白A(IgA)腎病39 例，膜性腎病25 例，高血壓性腎病20 例，梗阻性腎病10 例，多囊腎10 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)指南標(biāo)準(zhǔn)［2］，將慢性腎臟病(CKD)定義為：有下列情況之一，持續(xù)時間＞3 個月即為CKD：①存在腎臟損害標(biāo)志，包括白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)檢查異常、影像學(xué)檢查異常、腎移植病史。②腎小球濾過率(GFR)降低：GFR ≤60 ml/(min·1.73 m2)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷；②非透析患者；③年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期患者；②合并嚴(yán)重心臟、肝功能不全的患者；③合并幽門螺桿菌陽性感染的患者；④合并有活動期惡性腫瘤，肝硬化失代償期或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；⑤感染性疾病患者(活動性肝炎、細(xì)菌、真菌、病毒及非典型病原體感染者)；⑥無法合作者，如精神病、老年癡呆患者。

1.4 方法 對患者進(jìn)行問卷調(diào)查及四診觀察的中醫(yī)辨證分型方法，確定中醫(yī)證型。對患者消化道癥狀進(jìn)行評分，觀察胃腸道癥狀發(fā)生情況。

1.5 觀察指標(biāo) 中醫(yī)辨證分型方法參考中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會指定的關(guān)于《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效判定》［3］，虛證包括：脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽俱虛；兼證包括濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動證。應(yīng)用消化道癥狀分級評分量表中文版(GSRS)［4］對患者消化道癥狀進(jìn)行評分，共15 項，包括腹痛、消化不良、反流、便秘、腹瀉等五個方面，每個問題設(shè)立4 個答案，按照輕重設(shè)立4 個分值，最后相加得出總分，分值越大癥狀越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 虛證證候評分分布情況 每個患者納入一個本虛證型，各個證型分布情況：肝腎陰虛證36 例(24.0%)，消化道癥狀評分為(12.29±5.14)分；脾腎氣虛證35 例(23.3%)，消化道癥狀評分為(14.47±6.54)分；脾腎陽虛證30 例(20.0%)，消化道癥狀評分為(11.93±5.27)分；氣陰兩虛證29 例(19.3%)，消化道癥狀評分為(10.93±4.35)分；陰陽兩虛證20 例(13.3%)，消化道癥狀評分為(12.50±5.00)分。脾腎氣虛證的消化道癥狀評分高于肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兼證證候評分分布情況 每個患者可以有不同的兼證，也可以沒有兼證，或同時有兩個以上的兼證，因此總的兼證數(shù)可以超過總例數(shù)，各個證型分布情況：瘀血證占比32.1%，消化道癥狀評分為(13.18±3.72)分；濕濁證占比20.6%，消化道癥狀評分為(13.79±3.84)分；濕熱證占比22.9%，消化道癥狀評分為(13.00±3.10)分，濕熱證、熱毒證、瘀血證證候評分均高于風(fēng)動證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與無兼證相比，除風(fēng)動證外，其余各組的評分均偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 CRF 患者胃腸道癥狀發(fā)生情況 腹痛癥狀中腹痛26 例(17.3%)，上腹部緊抽感30 例(20.0%)；腹瀉癥狀中排便緊迫感15 例(10.0%)，排便不盡感17 例(11.3%)，稀便15 例(10.0%)，排便增多15 例(10.0%)；便秘癥狀中硬便29 例(19.3%)，排便減少27 例(18.0%)；反流癥狀中燒心25 例(19.3%)，反酸30 例(20.0%)，惡心嘔吐48 例(32.0%)；消化不良中腸鳴21 例(14.0%)，腹脹43 例(28.7%)，噯氣40 例(26.7%)，排氣增加26 例(17.3%)。發(fā)生率前三位的癥狀分別為惡心嘔吐，腹脹、噯氣。

3 討論

臨床上CRF 合并消化道癥狀，可歸屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“嘔吐”、“腹瀉”、“便秘”、“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，脾為后天之本，腎中的精氣受脾化生的水谷精微不斷充養(yǎng)，脾的運化依賴于腎陽的溫煦作用，且胃與腎經(jīng)脈相連，血脈相通，二者在生理上相輔相成。病理上，腎臟病日久，臟腑功能衰退而關(guān)門不利，水液代謝失司，濕毒濁瘀內(nèi)蘊阻礙氣機升降，脾氣不升失于健運，胃濁不降上逆于膈，而生消化道癥狀［5］。治療上，歷來醫(yī)家重視調(diào)整脾胃的重要性，《素問·水熱穴論篇》謂“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，開創(chuàng)了祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于胃腎相關(guān)理論的先河，強調(diào)腎對胃中水液代謝的作用，《靈樞·五味》認(rèn)為“五臟六腑皆稟氣于胃”，說明脾胃與其他臟腑有密不可分的關(guān)系。本研究中表明，在CRF 患者虛證辨證分型中，以肝腎陰虛(24.0%)、脾腎氣虛(23.3%)、脾腎陽虛(20.0%)為主；兼證中以瘀血證(32.1%)、濕熱證(22.9%)、濕濁證(20.6%)最多。

CKD 發(fā)展過程中，腎臟病變?nèi)站脤⑦w延多處臟腑。其中以脾胃受損尤為常見，中醫(yī)將次歸屬于“關(guān)格”“溺毒”范疇。腎病作為慢性疾病，在其發(fā)展過程中臟腑功能衰退導(dǎo)致小便不利，發(fā)生水腫，從而造成水液代謝失調(diào)。濕熱蘊結(jié)于中焦脾胃，無法排出體外，影響人體內(nèi)氣的正常運行機制。脾氣不能把水谷精微之氣上輸心肺，使脾臟運化功能失常。故而出現(xiàn)納呆、腹脹表現(xiàn)。胃中糟粕等濁氣不能及時排出，從胃中上逆，喉間頻頻作聲，從而表現(xiàn)出惡心、干嘔、反酸。脾喜燥惡濕，為此脾陽氣充盛，則運化水液正常，若水濕潴留體內(nèi)，則濕邪內(nèi)蘊脾虛不運，脾胃升清降濁受阻而亂于腸胃，從而表現(xiàn)出腹脹。而腎功能正常情況下，水液的分布、排泄方能可行其道，若腎虛則水代謝過程異常，脾虛則水谷精微不可上輸心、肺、頭目，大腸傳導(dǎo)失司，則可導(dǎo)致排便異常從而出現(xiàn)便秘。而脾胃功能持續(xù)衰退，胃的初步消化飲食物能力下降，則脾虛無力運化。脾乃氣血生化之源，脾失運則氣血生化乏源，無力滋養(yǎng)后天。脾胃功能失調(diào)則藥物難以到達(dá)患處，藥效減弱，進(jìn)而加重腎臟損傷。因此CKD 初期以脾腎氣虛為主，隨著疾病發(fā)展，直至CRF 則濕濁血瘀蓄積，氣虛及陽，正氣日益虛損，納呆、惡心嘔吐癥狀顯著。中醫(yī)認(rèn)為，腎病日久，腎氣虧虛，脾胃之氣失其充養(yǎng)，而致脾胃虛弱，氣血津液生化乏源，影響腎藏精功能，肝腎同源，精血互化，進(jìn)而影響肝藏血功能；脾氣虛，脾失健運，濕濁內(nèi)生，日久化熱，加之嶺南氣候多濕熱，濕熱內(nèi)蘊，病久入絡(luò)，形成以脾、腎、肝為本虛，濕濁、濕熱、瘀血內(nèi)結(jié)為主要病理改變。消化道癥狀評分方面，虛證中脾腎氣虛證的消化道癥狀評分高于肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兼證方面，以濕濁、瘀血、濕熱證評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明本虛證以脾腎氣虛、陰陽俱虛證消化道臨床癥狀較重，兼證則以濕濁證、濕熱證、瘀血證臨床癥狀較重。研究還表明，CRF患者胃腸道發(fā)生率以惡心嘔吐(32.0%)最多，其次是腹脹(28.7%)、噯氣(26.7%)，再次是反酸、上腹部緊抽感等。在治療上，已有相關(guān)研究認(rèn)為中醫(yī)中藥對CKD 并發(fā)胃腸道癥狀有良好的治療效果。因此中醫(yī)在防治上多從脾腎著手，以健脾溫腎為根本大法，兼顧養(yǎng)陰益氣，佐以祛濕、清熱、活血，此外，還可通過艾灸腹部經(jīng)絡(luò)、中藥敷臍以及飲食療法干預(yù)等來改善患者的消化道癥狀，對提高CRF 患者的生活質(zhì)量，改善其預(yù)后至關(guān)重要。