饒伶娟代 立陳 麗李曉玲熊吉超陽(yáng)慶軍楊華中崔金龍

1 湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410100；

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410010

* 通信作者：楊華中，E-mail：542428857@qq.com；崔金龍，E-mail：416722926@qq.com

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)學(xué)查體符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)CT 或MRI 確診SCI 合并截癱或四肢癱的患者；②均已行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，脊柱穩(wěn)定性良好；③無(wú)嚴(yán)重壓瘡及其他并發(fā)癥和嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④性別、年齡不限，自愿參加。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 受傷合并腦外傷、 精神疾病者（如認(rèn)知功能障礙）。

1.1.3脫落標(biāo)準(zhǔn) 訓(xùn)練營(yíng)期間發(fā)生重大心理、生理、社會(huì)關(guān)系等變化而退出者。

1.2 一般資料

本研究選取2017 年10 月—2019 年10 月在湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院住院、處于康復(fù)期、符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的SCI 患者34 例作為研究對(duì)象，并經(jīng)湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：L20150801-1）。 將34 例患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組16 例和觀察組18 例，2 組性別、ASIA 分級(jí)以及年齡的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對(duì)照組 給予常規(guī)的SCI 康復(fù)訓(xùn)練。①基礎(chǔ)性訓(xùn)練：包括站立訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、DAVID 脊柱系統(tǒng)等長(zhǎng)訓(xùn)練［5-6］、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持以及物理因子治療（如痙攣肌電刺激療法改善肌痙攣、超激光鎮(zhèn)痛等［7］）。②日常生活能力訓(xùn)練：包括輪椅及輔具的使用、穿脫衣服、體位轉(zhuǎn)移等自理能力訓(xùn)練。 ③中醫(yī)療法：采用中藥熏蒸、針灸等方法［8-9］，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，調(diào)節(jié)機(jī)體功能。 每周5 d，每天6 h，共12 周。

2.1.2觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)性的職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)訓(xùn)練［5，10］，訓(xùn)練內(nèi)容包括生活重建、社會(huì)適應(yīng)重建、心理重建、職業(yè)重建和同儕互助。 每天10 h，每周5 d，連續(xù)2 周，共14 周。

2.1.2.1生活重建 同儕導(dǎo)師為具有3 年以上康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)熟練掌握生活自理技巧，有較強(qiáng)社會(huì)參與能力的SCI 患者。 通過(guò)采用“以老帶新”的方式，同儕導(dǎo)師傳授互助訓(xùn)練和自我教育管理方法將起到輔助醫(yī)務(wù)工作者的目的。 ①輪椅技巧訓(xùn)練指導(dǎo)：過(guò)障礙物，輪椅上下臺(tái)階等。 ②臨床宣教：SCI 的基本知識(shí)、藥物使用、并發(fā)癥的防治等。③居家康復(fù)技巧指導(dǎo)：改造不適宜輪椅進(jìn)出的居住環(huán)境，以及進(jìn)行日常家務(wù)能力指導(dǎo)等。

本次選取部分患者開(kāi)展研究,分別給予患者硝普鈉靜脈滴注治療以及酚妥拉明靜脈滴注治療,其中硝普鈉治療下的患者與接受靜脈滴注治療前比較病情改善效果更為顯著,而且沒(méi)有患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),具有較高的安全性,與酚妥拉明進(jìn)行比較綜合應(yīng)用價(jià)值更高,應(yīng)當(dāng)?shù)玫綇V泛使用。

2.1.2.2社會(huì)適應(yīng)重建 安排即將外出步入社區(qū)的SCI 患者進(jìn)行“掃雷”的任務(wù)，將可能遇到的困難一一提出并排除。 然后進(jìn)行社區(qū)適應(yīng)，如患者嘗試搭乘公交地鐵、超市購(gòu)物、重溫影院、短途旅行等活動(dòng)。

2.1.2.3心理重建 ①認(rèn)知療法：及時(shí)糾正患者在認(rèn)知上的偏差，讓患者更加客觀地認(rèn)識(shí)問(wèn)題。 ②家庭治療：治療時(shí)以整個(gè)家庭成員作為參與者，合理協(xié)調(diào)家庭關(guān)系。③支持療法：通過(guò)傾聽(tīng)、鼓勵(lì)、解釋、關(guān)懷、共情等方式改善焦慮和抑郁狀態(tài)［11］。 ④脫敏療法：針對(duì)患者傷后抵觸外界、不善求助他人等不良情緒，給患者布置家庭作業(yè)，比如每天需接觸幾例陌生人并與其攀談多長(zhǎng)時(shí)間等方式，達(dá)到“脫敏”的作用。⑤心理暗示：通過(guò)暗示，可以幫助患者穩(wěn)定情緒，緩解疼痛，減少藥物依賴。

2.1.2.4職業(yè)重建 ①通過(guò)已經(jīng)就業(yè)的同儕導(dǎo)師分享就業(yè)知識(shí)、指導(dǎo)患者使用社區(qū)資源等。 ②職業(yè)治療師通過(guò)職業(yè)技能培訓(xùn)，培養(yǎng)患者廣泛的興趣愛(ài)好和提升職業(yè)信心，開(kāi)辟新的就業(yè)技能。

2.1.2.5同儕互助 同儕導(dǎo)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)心路歷程分享、個(gè)案／小組輔導(dǎo)等方式，搭建互相溝通的平臺(tái)，讓患者更加相信康復(fù)治療的合理性、科學(xué)性，增加患者的依從性，提升患者自我效能［10］以及改善心理狀態(tài)［5］。

2.2 評(píng)定方法

2 組SCI 患者分別于治療前以及治療14 周后進(jìn)行一般自我效能感（general self-efficacy scale，GSES）量表、社區(qū)融入問(wèn)卷（community integration questionnaire，CIQ）、林氏就業(yè)準(zhǔn)備量表（the lam assessment of stages of employment readiness，LASER）評(píng)估。 出院半年后進(jìn)行電話回訪復(fù)工狀態(tài)。

2.2.1GSES 采用GSES 量表中文版評(píng)估SCI 患者的自我效能感［12］。 該量表由10 個(gè)項(xiàng)目組成，采用Likert 4 級(jí)計(jì)分法，“完全不正確”為1 分，“有點(diǎn)正確”為2 分，“多數(shù)正確”為3 分，“完全正確”為4 分，總分40 分，得分越高代表SCI 患者自我效能感越理想。

2.2.2CIQ 采用CIQ 量表中文版評(píng)估患者的社會(huì)參與程度［13］。CIQ 包括家庭融入、社交融入和生產(chǎn)活動(dòng)3 個(gè)方面。CIQ 為自評(píng)量表，包含了15 個(gè)條目，其中條目13、14 和15 合并為一個(gè)組合變量——工作／學(xué)校，因此CIQ 信效度分析時(shí)，只有13 個(gè)條目。該問(wèn)卷包含3 個(gè)維度：家庭融入包括條目1～5、社交融入包括條目6～11、生產(chǎn)活動(dòng)包括條目12 和工作／學(xué)校。 得分越高的維度代表融入程度越好。

2.2.3LASER 采用LASER 評(píng)估SCI 患者的就業(yè)意愿［14］。 該量表包含4 個(gè)階段共18 個(gè)條目：考慮前、考慮、準(zhǔn)備和行動(dòng)階段。 每個(gè)條目分為1～5 分，1 分表示“非常不同意”，2 分代表“不同意”，3 分代表“不確定”，4 分代表“同意”，5 分表示“非常同意”。 然后把各個(gè)階段的條目分?jǐn)?shù)加起來(lái)作為每個(gè)階段的總分，得分最高的階段將代表該受試者就業(yè)準(zhǔn)備的傾向性。

2.2.4復(fù)工狀態(tài) SCI 患者出院后半年對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，了解其出院后的工作狀態(tài)。 以出院后半年內(nèi)成功返回工作崗位，且持續(xù)工作超過(guò)1 個(gè)月（以30 d 計(jì)）并獲得相應(yīng)薪酬者，判定為成功復(fù)工（此次含兼職：每星期少于20 h）；以復(fù)工率代表SCI 患者的復(fù)工狀態(tài)［15］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料服從正態(tài)分布用（±s）表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；就業(yè)意愿以及復(fù)工率屬于計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和率（%）的方式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后GSES 評(píng)分比較

見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后GSES 評(píng)分比較（±s） 分Table 2 Comparison of GSES scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

表2 2 組治療前后GSES 評(píng)分比較（±s） 分Table 2 Comparison of GSES scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05;Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治療后28.63±4.541）31.44±3.421）2）組別對(duì)照組觀察組n 16 18治療前22.06±5.53 20.89±4.86

3.2 2 組治療前后CIQ 評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后CIQ 評(píng)分比較（±s） 分Table 3 Comparison of CIQ scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

表3 2 組治療前后CIQ 評(píng)分比較（±s） 分Table 3 Comparison of CIQ scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組n 家庭融入社交融入生產(chǎn)活動(dòng)治療后2.13±0.621）3.06±0.801）2）16 18治療前4.69±1.14 4.39±1.24治療后6.69±1.491）10.50±1.721）2）治療前3.75±0.93 2.78±0.94治療后6.19±1.171）8.06±1.861）2）治療前0.75±0.68 0.50±0.62

3.3 2 組治療前后LASER 評(píng)估比較

見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后LASER 評(píng)估比較Table 4 Comparison of LASER between two groups before and after treatment

3.4 2 組治療前后復(fù)工狀態(tài)、復(fù)工率比較

見(jiàn)表5。

表5 2 組前后復(fù)工狀態(tài)、復(fù)工率比較Table 5 Comparison of the statues of returning to work and the rate of returning to work between two groups before and after treatment

4 討 論

SCI 會(huì)引起機(jī)體組織缺血、細(xì)胞死亡、神經(jīng)脫髓鞘等一系列病變，并且一旦損傷再生困難，患者多出現(xiàn)不同程度的癱瘓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［16］。 KIM等［17］的研究表明，脊髓損傷神經(jīng)學(xué)恢復(fù)的關(guān)鍵期為傷后1～2 個(gè)月，＞6 個(gè)月恢復(fù)的可能性極低，這一基本現(xiàn)狀不會(huì)改變除非治療技術(shù)取得突破性進(jìn)展。通過(guò)康復(fù)治療，即使神經(jīng)學(xué)上無(wú)明顯變化，患者的功能狀態(tài)以及獨(dú)立性仍可提高［18］。 目前康復(fù)主要是藥物、電療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、針灸等，并取得了良好的治療效果。 但是常規(guī)康復(fù)治療由于很少涉及參與水平，因此基本上SCI 患者脫離醫(yī)療環(huán)境出院后結(jié)局可能就是常年足不出戶， 無(wú)法就業(yè)與參與社會(huì)。如何從活動(dòng)和參與的角度設(shè)計(jì)個(gè)性化的康復(fù)方案，以提高SCI 患者參與水平、促進(jìn)其重返崗位回歸社會(huì)，系統(tǒng)性的職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)是現(xiàn)代脊髓損傷康復(fù)的重要舉措。

4.1 職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)可改善SCI 患者GSES

近年來(lái)，脊髓損傷生活重建訓(xùn)練營(yíng)逐漸被應(yīng)用于提升SCI 患者的康復(fù)，可提高患者的日常生活活動(dòng)能力［5］。本研究將生活重建訓(xùn)練應(yīng)用于SCI 患者，與治療前比較，2 組治療后GSES 評(píng)分明顯提高，觀察組GSES 評(píng)分明顯高于對(duì)照組。 可能原因是通過(guò)做一些力所能及的事情，讓SCI 患者一改往日“受助者”的角色為“自助者”，甚至是“他助者”，從而提升患者自我效能感，這與楊曉?shī)櫟龋?0］的研究報(bào)道脊髓損傷自立生活訓(xùn)練營(yíng)能夠極大地促進(jìn)患者的自我效能感提高的結(jié)論一致。

4.2 職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)可改善SCI 患者社區(qū)融入

融入社會(huì)對(duì)SCI 患者非常重要，也是本研究重點(diǎn)之一。 李紅等［19］的研究表明，社會(huì)參與作為康復(fù)結(jié)局重要指標(biāo)，是生活質(zhì)量的重要決定因素。 因此，訓(xùn)練營(yíng)從提升患者生活質(zhì)量出發(fā)，設(shè)計(jì)了社會(huì)適應(yīng)重建與心理重建。 本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后CIQ 評(píng)分明顯提高，觀察組CIQ 評(píng)分明顯高于對(duì)照組。 究其原因，可能是：GSES 的提升直接增強(qiáng)了患者社區(qū)融入的信心，國(guó)外的文獻(xiàn)也支持自我效能感是SCI 患者社會(huì)參與的重要影響因素［20］；社會(huì)適應(yīng)重建與心理重建可以使患者突破行動(dòng)上與心理上自我關(guān)閉的“牢籠”，不再覺(jué)得自己處于社會(huì)的“邊緣”，而更傾向重新去適應(yīng)公眾場(chǎng)所與社區(qū)。

4.3 職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)可改善SCI 患者就業(yè)意愿

職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)與生活重建訓(xùn)練營(yíng)最大的區(qū)別就在于提升患者就業(yè)意愿并促進(jìn)其積極返崗。 職業(yè)重建直接提升患者就業(yè)技能，并能使其多方獲得就業(yè)渠道與信息；通過(guò)同儕互助，已經(jīng)返崗的同儕導(dǎo)師可起到良好的引導(dǎo)作用與精神鼓勵(lì)。 這兩點(diǎn)又可以很好地提升患者就業(yè)的信心，而徐艷文等［21］的研究表明，如果患者具有越高的重返崗位信心，就業(yè)意愿中行動(dòng)階段的傾向性就越大。 舒甜等［22］也認(rèn)為就業(yè)意愿是重新返崗的一項(xiàng)具有顯著性意義的預(yù)測(cè)因子，而且是復(fù)工最為重要的一項(xiàng)（OR＝1.850）。本研究通過(guò)半年后電話回訪結(jié)果顯示，參與職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)SCI 患者的復(fù)工率顯著高于未參加訓(xùn)練營(yíng)的患者，證實(shí)了職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)在探索促進(jìn)SCI患者復(fù)工的道路起到了積極作用。

綜上所述，職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)可以提升SCI 患者自我效能感，促進(jìn)患者社區(qū)融入程度，提升患者就業(yè)意愿，幫助患者最終回歸職業(yè)、回歸社會(huì)。

本研究的不足之處：本研究的研究對(duì)象比較局限，僅對(duì)一家醫(yī)院的脊髓損傷患者進(jìn)行研究，且樣本容量有限；由于研究時(shí)間、人員、經(jīng)費(fèi)限制，僅對(duì)脊髓損傷患者治療半年后的復(fù)工狀態(tài)進(jìn)行隨訪，未能長(zhǎng)期跟蹤，以了解脊髓損傷患者長(zhǎng)期的復(fù)工情況變化與需求，為后續(xù)的職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練營(yíng)提供更多的依據(jù)；同類(lèi)型的脊髓損傷患者職業(yè)重建訓(xùn)練營(yíng)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，能借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，且影響脊髓損傷患者復(fù)工的因素復(fù)雜，包括傷殘情況、家庭支持、心理、文化的區(qū)別等，將在今后的研究中盡可能地綜合以上因素考慮。