朱 妮，曹 磊，楊國婧，陳 颯，寧少奇，李欣欣，年云鵬，王 剛，張 義

(陜西省疾病預(yù)防控制中心，陜西西安 710054)

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發(fā)以來，我國采取了嚴格的防控措施，目前國內(nèi)疫情已得到初步控制。隨著新冠肺炎病毒相關(guān)研究的不斷深入，越來越多的學者認識到感染該病毒后可能存在較大比例的隱性感染(即無癥狀感染)，而這些隱形感染者作為傳染源具有非常重要的流行病學意義[1-2]。2020年8月19日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[3]，指出傳染源主要是COVID-19患者和無癥狀感染者，這給疫情防控帶來了極大挑戰(zhàn)。

2020年1月23日陜西省報告了全省首例COVID-19的確診病例，1月25日陜西省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級響應(yīng)，3月26日陜西省本土COVID-19病例及其密切接觸者已全部清零。匯總前期數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)陜西省在病例報告中也存在一定比例的無癥狀感染者。COVID-19無癥狀感染指感染者無臨床表現(xiàn)，且CT影像學無COVID-19影像學特征，但其呼吸道等標本新型冠狀病毒病原學檢測為陽性的情況，主要通過聚集性疫情調(diào)查、傳染源追蹤調(diào)查以及密切接觸者檢測等方式發(fā)現(xiàn)。本文通過對陜西省本地COVID-19無癥狀感染者的流行病學特征及傳播鏈進行分析，評估陜西省無癥狀感染者的傳播風險，為全省疫情防控工作提供更有針對性的科學依據(jù)，并為其他地區(qū)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源陜西省本土COVID-19無癥狀感染者基本信息來源于全省本土COVID-19病例的密接人群數(shù)據(jù)庫。通過病例流行病學調(diào)查報告收集其詳細的流行病學信息(發(fā)病與就診、危險因素與暴露史、實驗室檢測等)。

1.2 病例定義參照國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》[4]，COVID-19無癥狀感染者指呼吸道等標本新型冠狀病毒病原學檢測呈陽性，無相關(guān)臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、干咳、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，且CT影像學無COVID-19影像學特征者。主要通過聚集性疫情調(diào)查、傳染源追蹤調(diào)查及密切接觸者檢測等方式發(fā)現(xiàn)。

1.3 研究方法本文主要對陜西省本土COVID-19無癥狀感染者的流行特征及傳播鏈進行描述。通過各基層疾病預(yù)防控制中心負責對無癥狀感染者進行流行病學調(diào)查，詳細詢問病例的發(fā)病與就診情況、活動軌跡、危險因素和暴露史、實驗室檢測情況等重要信息，對收集的病例數(shù)據(jù)采用描述流行病學方法進行分析。

1.4 統(tǒng)計學分析對陜西本土無癥狀感染者的基本特征、發(fā)病與就診情況、危險因素和暴露史、實驗室檢測情況等信息進行描述性分析。通過描述末次接觸至檢測陽性延遲、檢測陽性至出現(xiàn)癥狀延遲、末次接觸至出現(xiàn)癥狀延遲、隔離至檢測陽性延遲等來體現(xiàn)陜西省本土無癥狀感染者的流行病學特征；重點關(guān)注無癥狀感染者造成的聚集性傳播，采用傳播鏈來評估無癥狀感染者的傳播風險。本研究所有統(tǒng)計分析和作圖均采用Excel軟件和Visio軟件。

2 結(jié) 果

2.1 無癥狀感染者基本特征截至2020年3月26日，對全省累計管理的本土病例密切接觸者進行分析，從中篩選出28例無癥狀感染者，其中男性10例(占35.71%)，女性18例(占64.29%)。年齡范圍為1～82歲，中位年齡為43歲，病例主要集中在20～59歲組，占53.57%(15/28)，其中17.86%(5/28)的無癥狀感染者年齡在15歲以下。職業(yè)分布主要以家務(wù)及待業(yè)(8例)和農(nóng)民(6例)為主，占無癥狀感染者總數(shù)的50%(圖1)。28例無癥狀感染者中4例(14.29%)有慢性基礎(chǔ)性疾病史。

圖1 陜西省28例無癥狀感染者職業(yè)分布Fig.1 Occupational distribution of 28 asymptomatic patients in Shaanxi Province

2.2 感染途徑分析28例無癥狀感染病例發(fā)現(xiàn)時有23例(占82.14%)處于集中隔離狀態(tài)，5例(17.86%)處于居家隔離狀態(tài)。共有省外輸入型無癥狀感染者6例，占病例總數(shù)的21.43%，本地型無癥狀感染者22例，占78.57%。輸入型病例來源主要為武漢(3例)、湖北其他地市(3例)。

22例無癥狀感染的本地接觸病例以共同家庭生活為主要接觸方式，占77.27%，其次為醫(yī)源性感染和聚餐/聚會，均占全部本地無癥狀感染人數(shù)的9.09%。本地無癥狀感染者中仍然有1例(4.55%)暴露史不明確(圖2)。

圖2 陜西省22例本地型無癥狀感染者接觸史情況Fig.2 Contact history of 22 local asymptomatic infected persons in Shaanxi Province

2.3 發(fā)病時間分析對28例無癥狀感染者的流行病學調(diào)查資料進行分析，結(jié)果顯示，1例無明確暴露史，有明確暴露史的27例末次接觸-檢測陽性延遲(d)最短1 d，最長23 d，中位時間為13 d。

所有無癥狀感染者中共有3例(10.71%)出現(xiàn)了臨床癥狀，均以干咳為主，無重癥病例出現(xiàn)。病例末次接觸-出現(xiàn)癥狀延遲(d)最短1 d，最長13 d，中位時間為2 d；統(tǒng)計病例出現(xiàn)癥狀-檢測陽性延遲(d)，結(jié)果顯示，其中2例為0 d，1例為1 d。

28例無癥狀感染者均是在隔離期間檢測為核酸陽性，集中隔離-檢測陽性延遲(d)最短0 d，最長15 d，中位時間為4.5 d(表1)。

表1 陜西省28例無癥狀感染者發(fā)病時間分析Tab.1 Analysis of onset time of 28 patients with asymptomatic infections in Shaanxi Province

2.4 無癥狀感染者引起的傳播案例分析在28例無癥狀感染者中存在1起聚集性案例，1例無癥狀感染者造成了2名共同生活的家庭成員間的傳播(圖3)。

圖3 無癥狀感染者引起的聚集性發(fā)病傳播流程圖Fig.3 Flow chart of clustered disease transmission caused by asymptomatic infection

傳播過程：病例1為當?shù)啬翅t(yī)院工作人員，因該醫(yī)院發(fā)現(xiàn)2名COVID-19患者，于2月7日組織對全體職工進行新型冠狀病毒核酸檢測。該病例2月7日第1次檢測結(jié)果反饋為可疑，2月9日進行二次采樣，檢測結(jié)果為陽性，該病例體溫36.6 ℃，無發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕等呼吸道癥狀及其他不適癥狀。

病例2(病例1母親)、病例3(病例1姐姐)生活在一起，病例2常年癱瘓在床，無外出史，病例3負責照顧病例2生活起居，無其他確診病例或無癥狀感染者的接觸史。病例1自1月31日起每日會前往病例2和病例3家中看望，期間交談均未佩戴口罩。病例2、病例3作為病例1的密切接觸者分別于2月10日、2月12日進行核酸檢測，結(jié)果均顯示陽性，后續(xù)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，這2例無癥狀感染者一直未出現(xiàn)呼吸道癥狀及其他不適癥狀。

3 討 論

通過對陜西省前期本土COVID-19密接人群排查發(fā)現(xiàn)的28例無癥狀感染者流行病學特征進行分析，結(jié)果顯示，女性多于男性，報告病例主要集中在20～59歲中青年，其中有17.86%的無癥狀感染者年齡在15歲以下。白堯等[5]研究結(jié)果顯示，陜西省確診病例年齡段主要集中在40～50歲，且男性高于女性，這提示陜西省無癥狀感染者與確診病例的人群分布特征可能存在差異，但仍需要病例對照研究等分析性研究進一步驗證該結(jié)論。

28例無癥狀感染病例均是作為COVID-19確診/疑似病例的密切接觸者在隔離管理過程中被發(fā)現(xiàn)的，其中82.14%的病例在發(fā)現(xiàn)時處于集中隔離狀態(tài)，17.86%處于居家隔離狀態(tài)，這說明陜西省的密切接觸者排查管理工作到位。結(jié)果顯示，有近80%的無癥狀感染者與確診病例是以共同家庭生活為主要接觸方式，分析其原因可能是陜西省并未對所有的密切接觸者進行核酸檢測，在實際工作中僅是根據(jù)確診病例的流行病學調(diào)查結(jié)果對其接觸頻繁且接觸時間較長的密接者進行了核酸檢測，從而導(dǎo)致篩出的陽性檢測者中大部分接觸方式以共同家庭生活為主。

28例無癥狀感染病例的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)有3例出現(xiàn)了臨床癥狀，占10.71%，這一比例低于胡志斌等[6]在南京密切接觸者中開展的無癥狀感染者的篩查研究結(jié)果(24例無癥狀感染者中有5例出現(xiàn)臨床癥狀)。另外，結(jié)果顯示這3例出現(xiàn)癥狀的患者均以干咳為主，癥狀較輕，其中有2例在核酸檢測陽性當天出現(xiàn)癥狀，1例在核酸檢測陽性次日出現(xiàn)癥狀，這可能也與患者主觀感受有關(guān)，干咳等較輕的臨床癥狀在初期不被重視，當出現(xiàn)檢測陽性結(jié)果后患者會更加關(guān)注身體的異常變化。

本研究通過對28例無癥狀感染者進行流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1起無癥狀感染者由于共同家庭生活造成傳播的案例，這提示無癥狀感染者在人群中的傳播是存在的。一項關(guān)于河南省安陽市的研究結(jié)果[7]也提示存在無癥狀感染者傳播。無癥狀感染者由于臨床癥狀隱匿，在日常生活中容易被忽視，從而造成防控漏洞，引起社區(qū)傳播。這28名無癥狀感染者在發(fā)現(xiàn)時均是處于被隔離狀態(tài)，即使這樣，在很短的時間內(nèi)依然造成了新型冠狀病毒的傳播，提示對于無癥狀感染者的防控應(yīng)該引起足夠的重視。本研究結(jié)果顯示，28例無癥狀感染者從與傳染源末次接觸到檢測陽性的中位天數(shù)為13 d，最長達23 d，這一結(jié)果提示密切接觸隔離人群與傳染源末次接觸到核酸檢測陽性結(jié)果時間間隔較長，從而導(dǎo)致無癥狀感染者造成傳播的可能性進一步增加。

本研究雖然通過28例無癥狀感染者對陜西本土無癥狀感染者流行病學特征進行了描述，并提出了無癥狀感染者會造成新型冠狀病毒傳播的風險，對疾病防控提供了一定的數(shù)據(jù)支持，但本研究仍然存在一定的局限性。這28例無癥狀感染者是通過陜西省累計管理的密切接觸者中篩查得到，但實際工作中并未對全部的密切接觸者進行核酸檢測，在一定程度上低估了無癥狀感染者數(shù)量，同時由于未收集到密接者人群中具體進行核酸檢測的數(shù)量，故對于無癥狀感染者占比的外推也存在一定的困難。

陜西省COVID-19疫情防控已進入常態(tài)化，響應(yīng)級別下調(diào)，群眾在一定程度上都出現(xiàn)了松懈的心理，但隨著境外輸入病例的不斷增加，且全國個別省份也相繼出現(xiàn)了本地病例感染，目前防控工作仍然面臨很大的挑戰(zhàn)。無癥狀感染者臨床癥狀隱匿，較難被發(fā)現(xiàn)，同時基于目前核酸檢測僅是針對與COVID-19病例有頻繁且長時間接觸的密切接觸人群，故無癥狀感染者造成社區(qū)傳播的風險仍然是存在的。要繼續(xù)強化當前防控措施，重點抓落實、抓細節(jié)、抓銜接，加強重點人群如醫(yī)務(wù)人員、機場、社區(qū)等工作人員監(jiān)測，減少由于無癥狀感染者造成的疫情傳播。同時要加大對群眾的宣傳力度，擴大宣傳的廣度和深度，使大家提高意識，養(yǎng)成良好習慣，有效防止疫情出現(xiàn)反彈。