李金娜，譚 婷，黃崇亞，王寧寧，李宗芳

(1. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，陜西西安 710004；2. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)院辦公室，陜西西安 710004；3. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西西安 710061)

經(jīng)過對陸續(xù)出現(xiàn)的不明原因肺炎病例呼吸道標(biāo)本的病毒全基因組序列分析，結(jié)果顯示為一種新型冠狀病[1]。2月8日中國國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制辦公室通報將該病原感染所致的肺炎稱為“新型冠狀病毒肺炎”,簡稱“新冠肺炎”,英文簡稱于2月21日修訂為“COVID-19”[2]。我國已將此類急性呼吸道傳染病納入乙類法定傳染病,按甲類管理[3]，COVID-19具有多途徑傳播且傳播速度快、流行范圍廣、預(yù)防和控制困難、截至目前無特效治療藥物等特點，嚴(yán)重威脅人類的生命安全。經(jīng)過不斷研究及實踐，國家衛(wèi)生健康委員會在2020年2月19日發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]。某大型綜合醫(yī)院作為某省首批COVID-19定點醫(yī)院，根據(jù)傳染性疾病流行的3個基本環(huán)節(jié)即傳染源、傳播途徑、易感人群等，對預(yù)檢分診、發(fā)熱門診及隔離病區(qū)、重點部門及普通病區(qū)住院患者均進(jìn)行了體溫、COVID-19癥狀及體征等的篩查、全程預(yù)約門診及應(yīng)急處置、就地隔離、轉(zhuǎn)診等安排，同時對陪人、醫(yī)務(wù)人員也進(jìn)行了相應(yīng)管控，旨在有效阻斷新型冠狀病毒在醫(yī)院內(nèi)的傳播，通過系列干預(yù)策略的實施，截至2020年3月16日本院接診發(fā)熱患者共計1 959人次，其中COVID-19發(fā)熱門診接診1 119人次，收治疑似病例42人次，確診病例5人次，醫(yī)務(wù)人員及患者均未發(fā)生醫(yī)院感染。具體報告如下。

1 果斷決策，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備發(fā)熱門診及COVID-19隔離病房

疫情暴發(fā)時，防控任務(wù)重，時間緊，醫(yī)院第一時間啟動醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案，成立了“新冠救治領(lǐng)導(dǎo)小組”及“專家組”，專門負(fù)責(zé)此項工作。另外，還成立了醫(yī)療質(zhì)量、后勤保障、感染防控、物資供應(yīng)等分小組，各行其責(zé)，按照“合理合規(guī)、立章建制、狠抓落實、不斷完善”的原則，經(jīng)科學(xué)論證并與實踐相結(jié)合，井然有序、全力以赴投入到疫情防控工作中，在政策及執(zhí)行層面與國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制及國家衛(wèi)健委保持一致，統(tǒng)一部署。

三級綜合醫(yī)院與傳染病?？漆t(yī)院在設(shè)置方面有所不同，原發(fā)熱門診不能滿足疫情需求，因此，第一時間啟用發(fā)熱門診，嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定從布局流程、分區(qū)通道、人員配備，以及規(guī)章制度等各方面實行規(guī)范化管理，隨著病例不斷增多，為解決需要醫(yī)學(xué)觀察病例、疑似病例及確診病例的隔離救治問題，盡早將感染性疾病科已有患者搬到其他病區(qū)，及時緩解了患者多、隔離病房少的壓力。

2 盡快制定并完善相關(guān)制度和流程

制定了整套的制度和流程體系，涉及醫(yī)療、護(hù)理、院感、后勤、保衛(wèi)、人事、財務(wù)、設(shè)備(國裝)等，以及醫(yī)院感染相關(guān)應(yīng)急預(yù)案、防控制度及措施和流程，制作知識手冊、培訓(xùn)視頻(含操作)等，確保各系統(tǒng)的安全運行，從而保證患者安全，提高治愈率，降低死亡率等。

疫情發(fā)生后，院感科第一時間制定了應(yīng)急預(yù)案、防控制度及措施、院感相關(guān)流程[1,5-7]，如2019新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)院感染防控措施、修訂-2019新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)院感染防控措施-第二版試行、新冠各區(qū)域醫(yī)院感染防控相關(guān)措施(第二版補充)以及COVID-19門診預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員著裝流程、COVID-19急診科檢診(預(yù)檢)分診醫(yī)務(wù)人員著裝流程、醫(yī)用外科口罩等各種防護(hù)用品佩戴、穿脫流程等(圖1)。并根據(jù)國家及陜西省衛(wèi)健委相關(guān)文件、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行及時修訂和更新。

圖1 COVID-19門診、急診科預(yù)檢分診及隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員著裝流程及防護(hù)用品佩戴與穿脫流程Fig.1 Process of put on/off protective supply for medical staff in outpatient/emergency clinic and inpatient ward

進(jìn)一步進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)、并及時制作并發(fā)放《新冠院感防控知識手冊》[8-11]及培訓(xùn)視頻，通過遠(yuǎn)程視頻、微信、QQ、電話等多種形式傳輸知識，使全院人員熟知：對赴武漢三批醫(yī)療隊分別進(jìn)行了現(xiàn)場培訓(xùn)及防護(hù)用品使用方法示教和強(qiáng)化訓(xùn)練，并對其一直保持微信或電話指導(dǎo)、答疑，制作正壓呼吸頭套清洗消毒流程；每批進(jìn)駐發(fā)熱單元的醫(yī)務(wù)人員由感染科主任、護(hù)士長，或高年資醫(yī)師、護(hù)士長在穿脫防護(hù)用品時親自督導(dǎo)，設(shè)置專職監(jiān)督員，院感專職人員通過現(xiàn)場、遠(yuǎn)程視頻、微信、電話等多種形式對執(zhí)行情況進(jìn)行抽查、指導(dǎo)，最大限度降低醫(yī)院感染風(fēng)險；對重點部門及全院各科如發(fā)熱單元、預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、康復(fù)科、檢驗科、眼科等進(jìn)行院感相關(guān)知識及防護(hù)技能的反復(fù)培訓(xùn)及現(xiàn)場指導(dǎo)；除臨床醫(yī)技科室外，在后勤服務(wù)部、保衛(wèi)部的支持下，對保潔人員[12-14](含收醫(yī)療廢物人員)、保衛(wèi)人員等進(jìn)行了專場培訓(xùn)。

3 院感防控措施的落實

3.1 醫(yī)療、護(hù)理、院感、患者服務(wù)部等多學(xué)科協(xié)作對內(nèi)外科等普通病區(qū)及重點部門進(jìn)行督查，對發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場予以糾正，不斷改進(jìn)、優(yōu)化流程。指導(dǎo)發(fā)熱單元、發(fā)熱門診及相關(guān)臨床科室的隔離病房的設(shè)置，相關(guān)醫(yī)療器械的清洗與消毒。配備有人房間可以使用的空氣消毒機(jī)，并對各相關(guān)科室疫情期間的物體表面、地面消毒方法、手衛(wèi)生的方法和時機(jī)、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣、防護(hù)服等的使用予以指導(dǎo)和督導(dǎo)。指導(dǎo)發(fā)熱單元復(fù)用面屏、護(hù)目鏡等清潔消毒，預(yù)檢分診處體溫計、聽診器等清潔消毒；由院感專職人員指導(dǎo)轉(zhuǎn)運COVID-19孕婦人員的防護(hù)、運送工具的消毒、手術(shù)人員的防護(hù)以及術(shù)后新生兒的管理。指導(dǎo)手術(shù)室COVID-19孕婦剖宮產(chǎn)后的術(shù)間消毒并采樣，空氣與物表均消毒合格；現(xiàn)場查看發(fā)熱單元COVID-19標(biāo)本處置等醫(yī)廢處置情況，協(xié)助后勤設(shè)立COVID-19專用醫(yī)廢垃圾收集點。

3.2 患者的醫(yī)院感染防控醫(yī)院大門口依次設(shè)置了體溫測試、預(yù)檢分診、普通發(fā)熱門診、COVID-19發(fā)熱門診、發(fā)熱單元(隔離病區(qū))等，如發(fā)現(xiàn)有流行病學(xué)史或為密切接觸者，并有相關(guān)癥狀或體征，在有專門人員做好防護(hù)的前提下，送患者到發(fā)熱單元(隔離病區(qū))，發(fā)熱單元有嚴(yán)格的三區(qū)兩通道，盡最大努力做到了早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷等，有效避免了發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。

還針對COVID-19孕婦實施感染防控措施，為其實施分娩和照顧的所有醫(yī)務(wù)人員均實施了為期2周的醫(yī)學(xué)觀察，指定了專門的負(fù)責(zé)科室及人員，每天測量體溫，如有異常隨時報告，以確保醫(yī)院感染零容忍！

作為COVID-19孕婦分娩醫(yī)院，成功實施我省第1例COVID-19孕婦的分娩，是商洛市丹鳳縣33歲的孕婦淡某，妊娠8個月，系2月4日2名已確診患者的兒媳，2月2日被隔離觀察，持續(xù)干咳。2月5日被診斷為COVID-19。某市衛(wèi)健委上報省衛(wèi)健委，省衛(wèi)健委對此高度重視，專門安排協(xié)調(diào)了負(fù)壓轉(zhuǎn)運救護(hù)車進(jìn)行運送，我院作為孕產(chǎn)婦?？圃\治定點醫(yī)院主動承擔(dān)其救治任務(wù)。制定了一系列?？圃\治流程如《新冠病毒感染疫情防控時期開展急診手術(shù)流程》、《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者實施手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案》等，嚴(yán)格按照飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離3種方式做好相應(yīng)準(zhǔn)備和個人防護(hù)，分別從手術(shù)間選擇、人員安排、物品準(zhǔn)備(特別是防護(hù)用品的準(zhǔn)備)、終末消毒處理，以及患者進(jìn)出手術(shù)室的通道(如進(jìn)入手術(shù)室通過專用通道，直接進(jìn)手術(shù)間，不在普通患者等候區(qū)或走道停留)。包括電梯的隨時消毒等，并對送往手術(shù)室路線進(jìn)行了策劃并進(jìn)行多次反復(fù)演練，確保萬無一失。2月10日17時37分，孕婦淡某在我院手術(shù)室經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，母女平安。產(chǎn)婦及新生兒分別被送入隔離病房繼續(xù)診治和觀察，新生兒于分娩當(dāng)日及12日采集標(biāo)本進(jìn)行冠狀病毒核酸檢測，2次檢測結(jié)果均顯示陰性。2月15日，產(chǎn)婦及新生兒正式出院。120急救中心將母女二人送至香王立交，轉(zhuǎn)交給了某市醫(yī)療人員?；氐侥呈泻?，根據(jù)COVID-19診治流程，在當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院繼續(xù)隔離觀察。

3.3 醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感染防控對在隔離病區(qū)等高風(fēng)險區(qū)域上班的醫(yī)務(wù)人員，專門安排了賓館進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，而且院領(lǐng)導(dǎo)指定了專門負(fù)責(zé)的科室及人員，每天測量體溫，如有異常隨時報告；醫(yī)院安排了對所有進(jìn)醫(yī)院院區(qū)人員的體溫排查，如有問題及時上報并予相應(yīng)處置，確保醫(yī)院零感染。

4 對馳援武漢醫(yī)療隊在物資和醫(yī)療技術(shù)方面提供支持和保障

派出前做好相關(guān)工作預(yù)案。為隊員們配備了防護(hù)用品，比如防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣、消毒劑等。同時還配備了相關(guān)藥品，如增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員抵抗力的免疫增強(qiáng)劑，出發(fā)前已首次用藥，醫(yī)療隊中還有隨隊藥師，確保安全用藥。

各相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的專家提出救治意見和建議，為成功救治危重癥患者提供技術(shù)支持。赴武漢醫(yī)療隊作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的一部分，從管理上為統(tǒng)一整體，除了要求他們遵循當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)規(guī)章制度外，院方本部在物資供給、技術(shù)指導(dǎo)方面一直在支持，比如寄去了正壓呼吸頭套，并制作了相應(yīng)的清洗消毒流程等。

為進(jìn)一步優(yōu)化抗感染、機(jī)械通氣治療策略，促進(jìn)患者更快康復(fù)，醫(yī)院本部與赴武漢醫(yī)療隊及時建立遠(yuǎn)程視頻線上會診機(jī)制。2月19日晚7時，本院專家團(tuán)隊與支援湖北抗疫國家醫(yī)療隊進(jìn)行了一次遠(yuǎn)程會診。針對醫(yī)療隊在武漢救治的(氣管插管搶救成功)85歲重癥COVID-19患者，通過會診為該患者優(yōu)化診療方案。由院長親自率領(lǐng)醫(yī)院專家組成員和醫(yī)療隊醫(yī)師工作站隊長所率領(lǐng)的專家組成員，通過遠(yuǎn)程會診中心，與正在病房值守醫(yī)療隊成員進(jìn)行連線會診。參加會診專家涉及感染性疾病科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心血管病院、重癥醫(yī)學(xué)科、腎病科、院感科、醫(yī)務(wù)部等。專家們根據(jù)醫(yī)療隊的前期診療方案及患者目前體征情況，提出了加強(qiáng)肺部革蘭陽性球菌的治療、進(jìn)行肺保護(hù)通氣、逐步降低鎮(zhèn)靜深度的建議。根據(jù)會診意見，醫(yī)療隊進(jìn)一步優(yōu)化患者的診療方案。

5 復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間的感染防控措施[15-18]

5.1 嚴(yán)格排查提高全院人員對COVID-19病例的診斷和報告意識，醫(yī)院指派有專業(yè)能力和經(jīng)驗的醫(yī)療人員，充實預(yù)檢分診力量，承擔(dān)預(yù)檢分診任務(wù)，提高預(yù)檢分診能力；嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診流程，對所有預(yù)檢分診的患者及陪護(hù)人員特別注意流行病學(xué)史及相關(guān)癥狀的詢問，對可能罹患COVID-19的，應(yīng)當(dāng)立即轉(zhuǎn)移到COVID-19發(fā)熱門診就診；對雖無發(fā)熱癥狀，但呼吸道等癥狀明顯、罹患傳染病可能性大的，也要進(jìn)一步詳細(xì)追問流行病學(xué)史，并轉(zhuǎn)移到COVID-19發(fā)熱門診就診；所有門診、急診醫(yī)師問診時首先進(jìn)行COVID-19病例排查，對疑似患者，轉(zhuǎn)移到COVID-19發(fā)熱門診排查；普通病區(qū)醫(yī)務(wù)人員要提高敏感性，在日常的診療護(hù)理過程中，加強(qiáng)對住院患者的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)體溫、呼吸、血壓等生命體征變化。對無明確誘因的發(fā)熱、提示可能罹患COVID-19的患者，或者雖無發(fā)熱癥狀、但呼吸道等癥狀明顯、罹患COVID-19可能性大的患者，都要立即進(jìn)行核酸檢測和CT檢查。結(jié)合檢查結(jié)果，進(jìn)一步詢問流行病學(xué)史，對懷疑COVID-19疑似病例的，須立即轉(zhuǎn)入普通病區(qū)隔離間，啟動院內(nèi)專家會診，按照會診結(jié)果進(jìn)行下一步診療(根據(jù)需要轉(zhuǎn)入隔離病房)。

5.2 全員培訓(xùn)與學(xué)習(xí)全院職工，包括醫(yī)務(wù)人員、保潔、送餐、保安等醫(yī)院工勤人員等以及與醫(yī)院服務(wù)相關(guān)的其他人員都要加強(qiáng)院內(nèi)感染防控意識，主動學(xué)習(xí)防控知識；更新COVID-19應(yīng)知應(yīng)會手冊，隨時學(xué)習(xí)，部門、科室負(fù)責(zé)人為疫情防控第一負(fù)責(zé)人，按照院感防控各項制度、預(yù)案、流程、措施內(nèi)容，利用微信群等各種方式學(xué)習(xí)。消毒隔離、個人防護(hù)、醫(yī)療廢物等相關(guān)防控知識，做到人人熟練掌握，防護(hù)用品的正確使用、規(guī)范穿脫、手衛(wèi)生做到人人過關(guān)。

5.3 全員防控反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)戴口罩、嚴(yán)格手衛(wèi)生、通風(fēng)及空氣消毒和安全防護(hù)的重要性。防患者：全員全面落實并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，接觸患者時執(zhí)行三級防護(hù)要求，重視穿脫防護(hù)用品流程，時刻注意手衛(wèi)生；防同事：工作人員之間注意互相做好防護(hù)，只要見面交流，無論何時何地均要戴口罩。更衣、休息、就餐時不聚集。工作期間醫(yī)務(wù)人員除非工作需要，禁止串科室、診室、病房等。疫情期間內(nèi)暫停全員交班制度(特殊情況保持2 m以上距離，至少1 m距離，并保持通風(fēng))，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)、微信等形式交接患者病情。醫(yī)務(wù)人員互相監(jiān)督防護(hù)用品佩戴情況，互相提醒規(guī)范使用。處于醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)的工作人員不得上崗。

5.4 全員監(jiān)測全面摸排：借助本院醫(yī)學(xué)人工智能研究院的平臺優(yōu)勢，連夜開發(fā)了疫情健康調(diào)查、在線問診、遠(yuǎn)程診治等一套系統(tǒng)。對職工的春節(jié)外出情況進(jìn)行了詳細(xì)摸排，動態(tài)掌握全院工作人員(醫(yī)護(hù)、保潔、技師、保安、陪檢人員、送餐員、機(jī)關(guān)人員等)外出去向、返回駐地時間、接觸史及健康狀況，對于有發(fā)熱、咳嗽等癥狀或近期(尤其是14 d內(nèi))到過湖北省或有湖北省、疑似及確診人員接觸史的人員、聚集性發(fā)生病例等需按照排查流程排查、隔離；建立體溫報告制度：做好所有工作人員的體溫上報工作，自覺不適可隨時測量體溫并監(jiān)測呼吸道癥狀，據(jù)實上報體溫情況，如有異常體溫立即脫離工作環(huán)境，視情況予以醫(yī)學(xué)干預(yù)，采取隔離措施；工作人員有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀的，禁止自行處理做相應(yīng)檢查，必須到發(fā)熱門診排查并上報科主任、護(hù)士長，由科主任、護(hù)士長第一時間上報。

5.5 全院通風(fēng)及嚴(yán)格消毒開窗通風(fēng)，增加空氣流通；無法自然通風(fēng)進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)；空氣消毒，增置了滿足工作需要的空氣消毒機(jī)；環(huán)境物體表面和地面的消毒均嚴(yán)格按相關(guān)要求執(zhí)行；嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)規(guī)定處置和管理醫(yī)療廢物；COVID-19患者手術(shù)操作的POLITE管理策略：COVID-19疫情時期，本院提出COVID-19患者手術(shù)操作的“POLITE”管理策略，即：反復(fù)演練(Practice)、組織協(xié)調(diào)(Organization)、流程預(yù)案(Line)、信息溝通(Information)、專業(yè)團(tuán)隊(Team)和心理支持(Emotional support)?；诖斯芾聿呗?，陜西省首例COVID-19感染孕婦順利完成手術(shù)，并于5 d后，產(chǎn)婦及新生兒痊愈出院。

6 疫情期間日常醫(yī)療的管理策略

病種分類：急危重癥優(yōu)先，保障限期重大疾病的治療，提供透析、放化療等的不間斷醫(yī)療服務(wù)，合理安排擇期手術(shù)。病房分區(qū)：入院過渡區(qū)(藍(lán)區(qū))，普通病區(qū)(綠區(qū))，應(yīng)急隔離區(qū)(紅區(qū))。人員分隊：全院一盤棋，馳援武漢與院內(nèi)抗疫、日常醫(yī)療和休整待命4梯隊。全員培訓(xùn)：進(jìn)行全體職工知識培訓(xùn)，全員、全程、全覆蓋。便捷服務(wù)：優(yōu)化出入院流程，門診住院錯峰檢查，手機(jī)APP出院隨訪，網(wǎng)上問診咨詢等，解決排隊聚集，改善就醫(yī)體驗。儲備質(zhì)量合格、數(shù)量充足的防護(hù)物資，滿足工作需要。除了向正規(guī)廠商采購?fù)?，求助于上級衛(wèi)生行政部門、接受社會捐贈、聯(lián)系合作單位、甚至海外相關(guān)合作單位及專家、學(xué)者等，想方設(shè)法儲備質(zhì)量合格、數(shù)量充足的防護(hù)物資，滿足工作需要。