馬曉雪, 劉 雨, 何佩龍, 喬衛(wèi)亮

(大連海事大學(xué) a.公共管理與人文藝術(shù)學(xué)院； b.輪機(jī)工程學(xué)院， 遼寧 大連 116026)

基于事故實(shí)證統(tǒng)計(jì)的“海因里希事故法則”(冰山原理)指出，一起嚴(yán)重事故背后必然有29起輕微事故、300起事故隱患和上萬次未遂險(xiǎn)兆。險(xiǎn)兆事件與事故緊密相關(guān)[1]，本文結(jié)合航運(yùn)業(yè)的特點(diǎn), 將船舶險(xiǎn)兆事件定義為:在船舶運(yùn)營中, 由船員的不安全行為、船舶的不安全狀態(tài)、航行環(huán)境的不良情況和安全管理的失誤等4種不安全因素交互作用導(dǎo)致的尚未造成事故的未遂事件。若船員對險(xiǎn)兆事件視而不見, 則會(huì)對船舶安全風(fēng)險(xiǎn)管控效果產(chǎn)生影響, 相當(dāng)于間接大事故發(fā)生的可能性。險(xiǎn)兆事件自愿報(bào)告系統(tǒng)作為安全風(fēng)險(xiǎn)管控的重要手段，與強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)互補(bǔ)組成完整的信息收集系統(tǒng)，已在航空[2]、醫(yī)藥護(hù)理[3]、煤礦[4]和地鐵施工[5]等多個(gè)行業(yè)開展應(yīng)用研究。然而，該系統(tǒng)的應(yīng)用效果遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期，自愿報(bào)告信息上報(bào)率相對較低已成為制約該系統(tǒng)發(fā)揮功能的關(guān)鍵因素。

航運(yùn)業(yè)作為易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，也應(yīng)積極開展自愿報(bào)告研究。國際海事組織(International Maritime Organization,IMO)就如何推進(jìn)海上安全委員會(huì)提出的報(bào)告“險(xiǎn)兆事件”報(bào)告議題和如何推進(jìn)提倡海上安全的不責(zé)備文化發(fā)布了MSC/Circ.1015號通函。目前，在用的海上交通安全報(bào)告系統(tǒng)有美國的“l(fā)eonearmiss”、澳大利亞的“REPCON-Marine Confidential Reporting Scheme”和英國的“機(jī)密危險(xiǎn)事故報(bào)告程序(Confidential Hazards Incidents Reporting Program,CHIRP)”等。我國航運(yùn)領(lǐng)域?qū)Υ半U(xiǎn)兆事件報(bào)告開展研究較少，對自愿報(bào)告系統(tǒng)在我國海上交通安全領(lǐng)域的建立和應(yīng)用分析僅停留在理念介紹和系統(tǒng)設(shè)計(jì)層面[6]，且尚未從船員主動(dòng)報(bào)告意愿這一視角探究風(fēng)險(xiǎn)管控問題。因此，建立健全船舶險(xiǎn)兆事件自愿報(bào)告系統(tǒng)對我國航運(yùn)業(yè)現(xiàn)有的安全信息收集系統(tǒng)是個(gè)有益的補(bǔ)充，也是船員協(xié)同參與航行安全風(fēng)險(xiǎn)管控的重要方式。本文借鑒航空、醫(yī)療、煤礦和地鐵施工行業(yè)的研究成果，從我國船員的視角出發(fā)，圍繞船員自愿參與險(xiǎn)兆事件上報(bào)的影響因素展開系統(tǒng)化研究，通過文獻(xiàn)梳理和專家訪談構(gòu)建船員主動(dòng)報(bào)告意愿影響因素指標(biāo)體系，采用專家評估法和模糊層次分析法(Fuzzy Analytic Hierarchy Process, FAHP)科學(xué)地研判指標(biāo)體系中的關(guān)鍵影響因素，以期豐富對航運(yùn)自愿報(bào)告的研究，并為提高其上報(bào)率提供理論依據(jù)。

1 影響船員自愿報(bào)告意愿的指標(biāo)體系構(gòu)建

該指標(biāo)體系的評價(jià)目標(biāo)為船員發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)兆事件后的主動(dòng)報(bào)告意愿，險(xiǎn)兆事件上報(bào)意愿的影響因素較為復(fù)雜，其屬于復(fù)雜社會(huì)系統(tǒng)，基于米勒的一般歸納法分析可知這是一個(gè)開放的、層次結(jié)構(gòu)清晰的信息傳遞處理系統(tǒng)，可根據(jù)專家或有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)踐者給以預(yù)見性分析。參考已有的信息傳遞意愿模型[7]、航空界中國航空安全自愿報(bào)告系統(tǒng)(Sino Confidential Avition Safety Reporting System,SCASS)分類標(biāo)準(zhǔn)[8]和醫(yī)學(xué)界計(jì)劃行為理論應(yīng)用[9]等研究成果，通過對經(jīng)驗(yàn)豐富的船長、大副、航運(yùn)企業(yè)從事安全信息管理工作的部門主管、研究船員心理的心理學(xué)專家和航行安全專家進(jìn)行訪談，結(jié)合航運(yùn)業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，最終將指標(biāo)體系從組織、船員、信息系統(tǒng)等3個(gè)層面展開。

1.1 組織層面

航運(yùn)企業(yè)內(nèi)部的組織因素是影響報(bào)告意愿的首要因素，結(jié)合文獻(xiàn)[10]～文獻(xiàn)[13]提出的組織因素對信息傳遞意愿的影響，將組織層面進(jìn)一步分為政策制度C1和安全文化C2。

1.1.1政策制度

政策制度是指與航運(yùn)安全信息船員自愿報(bào)告系統(tǒng)相關(guān)的規(guī)章和制度，積極的政策制度可能會(huì)提高船員的上報(bào)意愿。航運(yùn)企業(yè)的懲罰性政策和責(zé)備文化可能會(huì)導(dǎo)致船員不愿報(bào)告不安全事件。此外，企業(yè)對船員的安全教育和培訓(xùn)也會(huì)影響船員的報(bào)告意愿。

1.1.2安全文化

船舶安全文化會(huì)影響船員的安全意識(shí)和安全觀念。不良的組織安全文化會(huì)影響船員自愿上報(bào)不安全信息的意愿，良好的組織安全文化氛圍和組織關(guān)于自愿報(bào)告系統(tǒng)的宣傳可能會(huì)促使船員主動(dòng)報(bào)告險(xiǎn)兆事件。

1.2 船員層面

專家訪談中提出船員因素可能是影響報(bào)告意愿的主要因素?；谖墨I(xiàn)[14]～文獻(xiàn)[17]對報(bào)告意愿中個(gè)體因素的分析，結(jié)合合作博弈論提出的在社會(huì)系統(tǒng)中個(gè)體決策時(shí)不能僅要考慮自身利益，還要兼顧他人利益[18]，將船員因素進(jìn)一步分為認(rèn)知水平C3、利己考慮C4、利他考慮C5和領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度C6等4個(gè)指標(biāo)。

1.2.1認(rèn)知水平

認(rèn)知水平既包括船員的學(xué)歷、海齡等自身認(rèn)知，也包括船員對不安全事件自愿報(bào)告的流程、范圍和上報(bào)意義的了解程度。一般來說，學(xué)歷高、在船上工作時(shí)間長、充分了解上報(bào)意義和流程的船員更有可能自愿上報(bào)不安全事件。

1.2.2利己考慮

利己考慮是指船員上報(bào)不安全事件時(shí)出于對自身利益的考量和對因人際關(guān)系的顧慮而影響上報(bào)意愿。上報(bào)船員擔(dān)心個(gè)人后續(xù)上船安排會(huì)受到影響、擔(dān)心在船上會(huì)被其他船員孤立是影響上報(bào)險(xiǎn)兆事件積極性的重要因素。

1.2.3利他考慮

利他考慮是指上報(bào)船員在上報(bào)與自身無關(guān)的不安全信息時(shí)，報(bào)告意愿受人際關(guān)系和所在船舶績效考核等的影響程度。船員可能因擔(dān)心報(bào)送事件致使相關(guān)船員受罰、擔(dān)心所在船舶考評受影響而選擇隱瞞和放棄上報(bào)不安全信息。

1.2.4領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度

領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度是指上級領(lǐng)導(dǎo)對上報(bào)行為和上報(bào)信息的態(tài)度，即上報(bào)船員可能會(huì)因岸基公司不重視船員自愿上報(bào)行為或領(lǐng)導(dǎo)對事件的不同處理意見而放棄上報(bào)。

1.3 信息系統(tǒng)層面

除了組織和個(gè)人因素外，文獻(xiàn)[19]和文獻(xiàn)[20]提出信息系統(tǒng)會(huì)影響信息共享態(tài)度或傳遞意愿，在專家訪談中也印證了這一觀點(diǎn)。因此，船員報(bào)告意愿同系統(tǒng)設(shè)計(jì)C7和信息選取C8也有關(guān)。

1.3.1系統(tǒng)設(shè)計(jì)

自愿報(bào)告系統(tǒng)是指系統(tǒng)上報(bào)流程的復(fù)雜性、報(bào)送渠道的便利性、多類別報(bào)告表的涉及及其對上報(bào)船員的保密性。自愿報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)流程復(fù)雜可能會(huì)影響船員的上報(bào)意愿，而上報(bào)渠道便利、報(bào)告表涵蓋險(xiǎn)兆事件種類多、范圍廣，其自愿報(bào)告的可能性更高。此外，系統(tǒng)是否能對上報(bào)船員和報(bào)送信息中所涉及的其他人保密也可能影響報(bào)告意愿。

1.3.2信息選取

信息因素歸納為不安全信息發(fā)生價(jià)值D20和不安全信息發(fā)生頻率D21。一般認(rèn)為，某一不安全信息的發(fā)生頻率越高，個(gè)體對該信息的關(guān)注度越高，從而可能會(huì)促使其自愿上報(bào)；同時(shí)，當(dāng)船員認(rèn)為某一不安全信息價(jià)值較高，需報(bào)告到組織上層時(shí)，其報(bào)告意愿就高。

綜上所述，提出船員主動(dòng)報(bào)告意愿影響因素指標(biāo)體系，見圖1。

圖1 船員主動(dòng)報(bào)告意愿影響因素指標(biāo)體系

2 數(shù)據(jù)處理和指標(biāo)評估

2.1 專家意見收集與處理

在對多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)時(shí)可能會(huì)受到量綱單位的影響，數(shù)據(jù)不具有可比性。因此，本文采用專家打分法對定性指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。選取航行安全領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)的船長、大副、航運(yùn)企業(yè)從事安全信息管理工作的部門主管、研究船員心理的心理學(xué)專家和航行安全專家等5位專家作為對象設(shè)計(jì)專家問卷，以綜合分析船員自愿報(bào)告意愿影響因素各級指標(biāo)的權(quán)重。采用GUPTA等[21]提出的0～1梯形模糊數(shù)標(biāo)度方法，原因在于該方法與人類更喜歡通過5種標(biāo)度表達(dá)客觀意見的思維習(xí)慣相契合，且該方法已在石油天然氣、航空航天和醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域積累很多成功經(jīng)驗(yàn)。在問卷中將專家意見設(shè)為5個(gè)標(biāo)度，收集整理專家評價(jià)結(jié)果。專家模糊意見標(biāo)度表見表1。

表1 專家模糊意見標(biāo)度表

2.2 專家權(quán)重系數(shù)分析

在多指標(biāo)綜合評價(jià)中，專家是知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的載體，由于個(gè)體知識(shí)架構(gòu)和經(jīng)驗(yàn)水平不同，專家意見具有較強(qiáng)的主觀性，為減少專家個(gè)人偏好引起的判斷失真，需考慮專家可信度，即專家權(quán)重系數(shù)。將專家的主觀量化值與專家權(quán)重系數(shù)相乘，可得到比較客觀的量化值。從職位職稱(EPP)、工作經(jīng)驗(yàn)(EWE)、學(xué)歷(EE)和年齡(EA)等4個(gè)維度綜合考察5位專家的可信度，通過分別設(shè)置評分集，按照式(1)和式(2)的計(jì)算方法，最終得出專家可信度見表2。

專家綜合信度值Ew為

Ew=EPP+EWE+EE+EA

(1)

每位專家的可信度P(Eu)定義為

(2)

2.3 基于模糊層次分析法的指標(biāo)評估

表2 專家可信度分析量表

(3)

2)計(jì)算每位專家意見的平均一致度為

(4)

3)計(jì)算不同專家意見的相對一致度為

(5)

4)計(jì)算每位專家意見的一致性系數(shù)為

CC(Eu)=β×P(Eu)+(1-β)×RA(Eu)

(6)

式(6)中：系數(shù)β(0≤β≤1)為P(Eu)比RA(Eu)的重要程度，β數(shù)值越大，代表P(Eu)越重要，根據(jù)YAZDI等[23]的研究，取β=0.5。

(7)

6)聚類模糊數(shù)的去模糊化。NGUYEN等[24]對中心面積法去模糊化處理進(jìn)行拓展為

(8)

7)計(jì)算專家評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重w為

(9)

3 討論與建議

由船員主動(dòng)報(bào)告意愿影響因素指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算結(jié)果可知：一級指標(biāo)的重要度排序?yàn)锽2>B3>B1；在二級指標(biāo)中，認(rèn)知水平和系統(tǒng)設(shè)計(jì)的權(quán)重明顯高于其他指標(biāo)(見圖2)；三級指標(biāo)中影響因素權(quán)重排名前十的依次是D19、D1、D11、D17、D7、D18、D16、D12、D10和D2，其中有2項(xiàng)屬于B1，4項(xiàng)屬于B2，4項(xiàng)屬于B3，在分布全面的基礎(chǔ)上有所側(cè)重(見圖3)。影響因素指標(biāo)權(quán)重見表3。對船員不愿報(bào)送險(xiǎn)兆事件的原因，從3個(gè)層面進(jìn)行分析，以采取針對性解決措施，提高船員主動(dòng)報(bào)告的意愿。

3.1 組織層面

積極的政策制度和良好的安全文化是船員主動(dòng)報(bào)告的前提和基礎(chǔ)。根據(jù)專家評價(jià)結(jié)果，航運(yùn)公司政策制度包含的2項(xiàng)指標(biāo)都排在前十位，船員因擔(dān)心受到處罰或因未受過相關(guān)安全培訓(xùn)而放棄報(bào)告險(xiǎn)兆事件的可能性較大。針對這種情況，公司應(yīng)明確規(guī)定自愿報(bào)告系統(tǒng)的主要用途在于收集和整理并分析上報(bào)的安全隱患以減少事故，而不是將上報(bào)的險(xiǎn)兆事件作為追究船員責(zé)任和處罰的依據(jù)；同時(shí)要加強(qiáng)對船員的安全培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變安全風(fēng)險(xiǎn)管控理念，從事后管理轉(zhuǎn)為事前管理，從事故追責(zé)逐漸轉(zhuǎn)向風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控。此外，組織安全文化的影響雖然不明顯，創(chuàng)造積極的安全文化氛圍也有助于提高船員的上報(bào)意愿，主動(dòng)開展報(bào)告系統(tǒng)的宣傳和培訓(xùn)工作。

3.2 船員層面

船員的利己考慮會(huì)降低上報(bào)意愿。結(jié)果顯示:船員如果認(rèn)為上報(bào)涉及自身的不安全信息會(huì)影響個(gè)人的后續(xù)上船安排，可能會(huì)放棄上報(bào)不安全信息；此外，船員上報(bào)不安全信息類似于“檢舉行為”，容易受到同事的排斥導(dǎo)致上報(bào)船員處在不利地位。因此，公司應(yīng)明確船員自愿報(bào)告的非處罰政策，保證船員不會(huì)因上報(bào)的不安全信息內(nèi)有一些尚未構(gòu)成事故的船員自身或其同事的差錯(cuò)行為導(dǎo)致的安全隱患而受到處罰，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)船員正確地認(rèn)識(shí)上報(bào)行為，使其認(rèn)識(shí)到主動(dòng)上報(bào)不安全信息是安全風(fēng)險(xiǎn)管控的重要一環(huán)而非“告發(fā)行徑”，這樣才能提高不安全事件的上報(bào)率和報(bào)告質(zhì)量。

表3 影響因素指標(biāo)權(quán)重

船員的C3、C5和C6也不同程度地影響船員上報(bào)意愿：船員認(rèn)知中包含5個(gè)指標(biāo)，權(quán)重最高的指標(biāo)是D7，表明報(bào)送流程的簡單程度和清晰度與船員的報(bào)送意愿有較大關(guān)聯(lián)；C5指標(biāo)中D12指標(biāo)的權(quán)重位居前十，當(dāng)船員上報(bào)其他船員的不安全信息會(huì)使其受到處罰，且身邊的其他船員不支持其上報(bào)時(shí)，船員會(huì)選擇不上報(bào)；領(lǐng)導(dǎo)層重視程度對船員上報(bào)意愿的影響稍弱，但若上級領(lǐng)導(dǎo)抵觸船員的上報(bào)行為或給予否定意見，則會(huì)大大降低該類事件的上報(bào)率。因此，岸基公司要設(shè)計(jì)流程簡單、介紹清晰的自愿報(bào)告系統(tǒng)，明確報(bào)送的種類和范圍，積極宣傳險(xiǎn)兆事件上報(bào)的意義，盡量避免船員因流程復(fù)雜、怕麻煩而放棄上報(bào)。同時(shí)，依據(jù)“險(xiǎn)兆事件”報(bào)告議題提倡不責(zé)備文化，對尚未構(gòu)成事故的報(bào)送不安全信息涉及的人員不給予處罰，并承諾不會(huì)影響涉事人員所在船舶的考核績效。此外，公司領(lǐng)導(dǎo)層要對船員的主動(dòng)報(bào)告行為和上報(bào)信息予以重視和支持，鼓勵(lì)船員通過主動(dòng)報(bào)告船舶險(xiǎn)兆事件，協(xié)同參與安全風(fēng)險(xiǎn)管控，提高船員報(bào)告的積極性，從而增加不安全信息報(bào)告數(shù)量。

3.3 信息系統(tǒng)層面

1)在二級指標(biāo)中，C7的權(quán)重最大，報(bào)告系統(tǒng)作為船員上報(bào)不安全信息的載體和橋梁，會(huì)極大地影響船員的上報(bào)意愿，系統(tǒng)設(shè)計(jì)這一維度下的4項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重排序全都在前十位，且D19指標(biāo)的權(quán)重最高。

2)信息選取對船員上報(bào)意愿的影響并不大，在這一維度，D21的權(quán)重略高于不安全信息價(jià)值的權(quán)重?；诖?，航運(yùn)公司應(yīng)堅(jiān)持匿名上報(bào)，加強(qiáng)對上報(bào)船員的保密性；開發(fā)多種報(bào)送渠道，支持線上線下、微信小程序、專屬APP和匿名信箱等多種上報(bào)方式。

3)設(shè)計(jì)多種類別的不安全信息報(bào)告表，盡量全面覆蓋各種類別的不安全信息。

4)設(shè)計(jì)簡便快捷的上報(bào)程序，簡化上報(bào)流程。

5)應(yīng)有針對性地對重要的、有價(jià)值的上報(bào)頻率較高的不安全信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并公開，加強(qiáng)對船員上報(bào)信息的認(rèn)可和鼓勵(lì)，以提高船員主動(dòng)報(bào)告的積極性。

4 結(jié)束語

1)船員面對船舶險(xiǎn)兆事件的主動(dòng)報(bào)告意愿受3個(gè)層面、8項(xiàng)二級指標(biāo)和21個(gè)因素指標(biāo)的綜合影響。通過FAHP，運(yùn)用梯形模糊數(shù)和專家可信度對數(shù)據(jù)進(jìn)行去模糊化和多層次加權(quán)分析處理，得到各影響因素指標(biāo)的權(quán)重。結(jié)果表明：D19、D1、D11、D17和D7等是影響船員上報(bào)意愿的關(guān)鍵因素。

2)為提高船員上報(bào)不安全信息的意愿，提高船員協(xié)同參與安全風(fēng)險(xiǎn)管控的能力，基于自愿報(bào)告系統(tǒng)保密性、非處罰性原則，在完善自愿報(bào)告系統(tǒng)的同時(shí)，致力于為船員營造良好的安全文化氛圍，制定并清晰地向船員宣傳、普及自愿報(bào)告的相關(guān)政策和知識(shí)，如：實(shí)施匿名上報(bào)制度，對上報(bào)船員的信息保密；對涉及報(bào)送的尚未構(gòu)成事故的不安全信息的人員不予處罰，并承諾上報(bào)行為不影響部門績效等。此外，領(lǐng)導(dǎo)層要鼓勵(lì)、支持船員的自愿上報(bào)行為，提高船員上報(bào)不安全信息的積極性；設(shè)計(jì)簡便快捷的上報(bào)程序，簡化上報(bào)流程，明確報(bào)送的種類和范圍，積極宣傳不安全信息上報(bào)的意義。