盧海燕,鄧群波,藍(lán)方方,甘露,何坤夏,韓云

世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)提出“視覺2020”計(jì)劃中表明屈光不正尤其近視是重點(diǎn)預(yù)防和治療的眼病。Holden等[1]推測(cè)，至2050年全球近視的患病人數(shù)將達(dá)到總?cè)丝诘?9.8%，高度近視也將達(dá)到全球總?cè)丝诘?.8%。近視已成為全球公共衛(wèi)生問題之一，是危害兒童青少年視功能的主要疾病。調(diào)查研究報(bào)道，我國兒童近視發(fā)病率為40%～60%，且近視度數(shù)隨年齡的增長而升高[2]。角膜塑形術(shù)是利用特殊設(shè)計(jì)的硬性透氧性隱形眼鏡，鏡片戴在角膜上，通過淚液沖擊、按摩、機(jī)械壓迫等作用，改善患者角膜中央?yún)^(qū)域形態(tài)、降低患者屈光度，達(dá)到阻止近視發(fā)展的目的，被譽(yù)為“睡覺就能控制近視的技術(shù)”[3-4]。角膜塑形術(shù)在有效防控近視發(fā)展的同時(shí)，亦存在角膜上皮著染、角膜病原微生物感染、近視度數(shù)控制不佳等諸多風(fēng)險(xiǎn)，而此類風(fēng)險(xiǎn)與患者用眼健康行為密切相關(guān)[5]。《角膜塑形術(shù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)防控指南(2017)》[6]指出，術(shù)后患者的用眼健康行為是風(fēng)險(xiǎn)防控的主要措施之一，評(píng)估患者的用眼健康行為狀況，進(jìn)行針對(duì)性的行為指導(dǎo)，可減少戴鏡風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于角膜塑形術(shù)患者用眼健康行為的測(cè)評(píng)，尚無專門的測(cè)評(píng)工具，現(xiàn)有的測(cè)評(píng)工具多為防控近視眼的行為問卷，?？菩院歪槍?duì)性不足。鑒此，本研究團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格遵守問卷開發(fā)程序，開發(fā)適合我國文化背景，涵蓋用眼知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、行為等一體化角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評(píng)定問卷，旨在為臨床全面、科學(xué)測(cè)評(píng)角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為現(xiàn)狀和臨床開展有針對(duì)性的行為指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1調(diào)查對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～12歲，智力正常，能進(jìn)行語言溝通交流，能獨(dú)立完成問卷，符合屈光不正診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，達(dá)成硬性透氣性接觸鏡臨床驗(yàn)配專家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)[8]，患兒及家屬知情同意自愿參加并簽知情同意書。排除參加過類似研究患兒。剔除配合度和隨訪依從性差，因各種原因中途放棄戴鏡患兒。根據(jù)問卷編制要求，本研究的樣本量為問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍[9]。擬定條目數(shù)約為75條，調(diào)查樣本應(yīng)>375。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患兒714例，男401例，女313例；年齡8.25～12.00(9.10±1.52)歲；均存在屈光不正、佩戴角膜塑形鏡，戴鏡時(shí)間3.50～26.00(6.43±1.42)個(gè)月；戴鏡前視力0.04～0.60，平均0.30±0.05；近視度數(shù)0.70～4.50(3.25±0.50)D；散光0.25～2.00(1.25±0.50)D；小學(xué)就讀490例，初中就讀224例；居住地為農(nóng)村21例，縣城163例，城市530例；獨(dú)生子女553例。

1.1.2函詢專家 遴選標(biāo)準(zhǔn)：①在視光科、眼科從事相關(guān)工作≥5年，有豐富的相關(guān)科室臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②中級(jí)以上職稱；③本科以上學(xué)歷；④對(duì)本研究知情同意并簽同意書。共遴選專家20人，分別選自北京、廣州、中山、成都、重慶市的10所三級(jí)甲等醫(yī)院。男5人，女15人；年齡35～57(40.61±6.37)歲；眼科、視光科臨床醫(yī)療5人，護(hù)理15人；工作年限8～30(17.82±5.19)年；學(xué)歷為本科14名，碩士4人，博士2人；職稱為正高級(jí)3人，副高級(jí)12人，中級(jí)5人。

1.2方法

1.2.1構(gòu)建初始問卷 根據(jù)研究內(nèi)容成立由主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師2人組成的課題組。條目池的制定步驟：①參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]，對(duì)檢索出影響患兒用眼健康行為的文獻(xiàn)進(jìn)行研究討論、評(píng)價(jià)篩選，擬定出與角膜塑形術(shù)用眼健康行為相關(guān)的5個(gè)主題，分別為用眼時(shí)間、用眼環(huán)境、用眼行為、飲食和運(yùn)動(dòng)、戴鏡行為。②對(duì)我科角膜塑形術(shù)后10例患兒進(jìn)行“正確用眼行為”為主題的面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)果作為條目池內(nèi)容的參考和完善。③結(jié)合相關(guān)指南和文獻(xiàn)[6,11-12]及上述半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，構(gòu)建問卷的初始條目池，由課題組對(duì)初始條目池中各個(gè)條目進(jìn)行初步篩選，形成初始版本的“角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評(píng)定問卷”，包含1級(jí)條目7個(gè)，2級(jí)條目75個(gè)。

1.2.2德爾菲法問卷函詢 ①條目篩選標(biāo)準(zhǔn)[13]。條目變異系數(shù)(CV)<0.25，條目滿分率(Kj)>20%，條目相關(guān)性賦值范圍4.00～5.00，均值(Mj)>4，若1個(gè)條目的3項(xiàng)數(shù)值均符合標(biāo)準(zhǔn)，則保留；若有1項(xiàng)以上數(shù)值不符合標(biāo)準(zhǔn)，則根據(jù)專家提出的意見、文獻(xiàn)證據(jù)，課題組討論后決定該條目是否保留。②函詢方法。專家權(quán)威系數(shù)通過專家對(duì)指標(biāo)作出判斷的依據(jù)、專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度、專家職稱賦值量化進(jìn)行計(jì)算。每輪函詢時(shí)間2～4周。每輪函詢結(jié)束后，課題組對(duì)專家建議及評(píng)分進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、討論，形成新一輪專家函詢問卷進(jìn)入下一輪專家函詢，直至專家意見統(tǒng)一后結(jié)束專家函詢。

1.2.3問卷調(diào)查 于2018年11月至2019年7月采用便利抽樣法抽取我院視光中心行角膜塑形術(shù)患兒進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷包括一般資料調(diào)查表、角膜塑形術(shù)用眼健康行為問卷。問卷采用專人指導(dǎo)、患兒自評(píng)模式，按照4級(jí)評(píng)分，根據(jù)不同選項(xiàng)賦予1～4分?；純焊鶕?jù)自己與條目內(nèi)容的相符程度選擇對(duì)應(yīng)的答案選項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高說明用眼健康行為越好。共發(fā)放問卷798份，排除無效問卷后，獲取有效問卷714份，問卷有效回收率89.47%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。項(xiàng)目分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)法、臨界比值法，問卷的結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法檢驗(yàn)，問卷的內(nèi)容效度采用量表水平的效度指數(shù)(S-CVI)和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)進(jìn)行評(píng)定，問卷信度采用折半系數(shù)、Cronbach′s α系數(shù)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1函詢結(jié)果 通過電子郵件、微信、QQ等方式進(jìn)行專家函詢，2輪函詢歷時(shí)2個(gè)月。2輪函詢專家應(yīng)答率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)均為0.861。第1輪函詢結(jié)束后結(jié)合專家意見建議及文獻(xiàn)證據(jù)，課題組討論后刪除1個(gè)1級(jí)條目，10個(gè)2級(jí)條目。第2輪函詢參考專家建議，剔除部分基本資料條目，將重復(fù)性條目進(jìn)行合并、拆分，最終形成6個(gè)1級(jí)條目，56個(gè)二級(jí)條目的“角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評(píng)定問卷”。第2輪專家函詢中所有條目的CV、Kj、Mj均滿足3個(gè)篩選條件，2輪專家函詢中專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。因此，不再進(jìn)行第3論專家函詢。具體見表1、見表2。

表1 德爾菲函詢各級(jí)條目得分

表2 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2問卷的測(cè)評(píng)結(jié)果

2.2.1項(xiàng)目分析 ①臨界比值法分析。將問卷總分按從高到低排序，選前30%(≥187分)為高分組，后30%(≤145分)為低分組，兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果各條目的臨界比值(CR值)為0.201～12.956，條目B3、C6、D5、F1的CR值<3，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，予以刪除。②相關(guān)性分析。經(jīng)項(xiàng)目分析后條目為52個(gè)，各條目得分與問卷總分相關(guān)系數(shù)r=0.410～0.902。達(dá)到基本要求[13]。

2.2.2探索性因子分析 ①可行性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO=0.795，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=946.517，P<0.01，適合進(jìn)行因子分析。②因子分析結(jié)果。共有52個(gè)條目，采用主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，依據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)“任1因素所含條目數(shù)≥3、條目在因子的載荷>0.5”，經(jīng)2次探索性因子分析刪除4個(gè)條目，將剩余的48個(gè)條目同法進(jìn)行第3次探索性因子分析，最終共提取5個(gè)特征值>1的公因子，累積解釋變異量為60.075%，無刪除條目，將5個(gè)公因子命名為用眼時(shí)間(因子1，3個(gè)條目)、用眼環(huán)境(因子2，14個(gè)條目)、用眼行為(因子3，14個(gè)條目)、飲食和運(yùn)動(dòng)(因子4，7個(gè)條目)、戴鏡行為(因子5，10個(gè)條目)。探索性因子分析結(jié)果見表3。

表3 角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評(píng)定問卷各條目的因子載荷

2.2.3內(nèi)容效度 問卷各條目的內(nèi)容效度(I-CVI)為0.846～1.010，校正后的Kappa值為0.845～1.000，問卷整體的內(nèi)容效度(S-CVI)為0.937。

2.2.4信度 問卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.885、折半信度為0.834，用眼時(shí)間、用眼環(huán)境、用眼行為、飲食和運(yùn)動(dòng)、戴鏡行為5個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.738、0.829、0.794、0.860、0.891，折半信度分別為0.736、0.847、0.805、0.776、0.881。

2.3角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評(píng)定問卷應(yīng)用方法 各條目均采用4級(jí)評(píng)分，賦值1～4，總分48～192分，各維度得分及總分越高表示患兒用眼健康行為越好；其中≤115分為差，116～162分為良，≥163分為優(yōu)。用眼時(shí)間各條目賦值：<0.5 h=4分，0.5～2.0 h=3分，2.0～4.0 h=2分，>4.0 h=1分，總分3～12分。用眼環(huán)境各條目賦值：從不這樣=4分，偶爾這樣=3分，經(jīng)常這樣=2分，總是這樣=1分，總分14～56分。用眼行為各條目賦值：完全沒有=1分，1～2次=2分，3～4次=3分，>5次=4分；其中第11～12條目為反向計(jì)分題，總分14～56分。飲食和運(yùn)動(dòng)各條目備選答案及分值與用眼行為維度一致，其中第4條目為反向計(jì)分題，總分8～32分。戴鏡行為維度與用眼環(huán)境維度各條目備選答案一致，但為反向計(jì)分，總分10～40分。

3 討論

3.1問卷構(gòu)建的理論依據(jù)及意義 本問卷在查閱相關(guān)文獻(xiàn)、課題組討論分析、半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上，遵循德爾菲法問卷函詢等嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯柧砭幹屏鞒毯蛧?yán)格的問卷分析后，形成6個(gè)1級(jí)條目，56個(gè)二級(jí)條目的“角膜塑形術(shù)用眼健康行為評(píng)定問卷”初始問卷，此后，經(jīng)過大樣本調(diào)查測(cè)試及統(tǒng)計(jì)分析方法等對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行篩選和信效度檢驗(yàn)，最終確定角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評(píng)定問卷包含用眼時(shí)間、用眼環(huán)境、用眼行為、飲食和運(yùn)動(dòng)、戴鏡行為5個(gè)維度共48個(gè)條目。問卷各維度的確立與問卷構(gòu)建時(shí)的初衷大體契合，能夠反映角膜塑形術(shù)后患兒用眼時(shí)間、用眼環(huán)境、用眼行為、飲食和運(yùn)動(dòng)、戴鏡行為情況，條目測(cè)量內(nèi)容涵蓋范圍全面，可作為臨床角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為的測(cè)量工具，分值越高說明患兒用眼健康行為越好，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果可對(duì)健康行為差者進(jìn)行有針對(duì)性的行為指導(dǎo)，以提高患兒戴鏡期間的用眼行為管理水平，防止因行為不當(dāng)所導(dǎo)致角膜塑形術(shù)治療效果不佳及角膜感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2問卷信效度評(píng)價(jià) ①結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)。因子分析的目的是找出問卷的結(jié)構(gòu)，減少問卷?xiàng)l目數(shù)，剔除結(jié)構(gòu)外的條目，求出問卷的結(jié)構(gòu)效度[9]?？剂拷Y(jié)構(gòu)效度是否合理的前提是共同因子與最初理論假設(shè)相吻合；共同因子累積解釋變異量>50%；任一條目在所屬因子的載荷絕對(duì)值>0.5，1個(gè)條目同時(shí)在2個(gè)因子上的載荷值>0.15，同時(shí)滿足，則結(jié)果較為理想[9]。本研究構(gòu)建的角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評(píng)定問卷基本上與最初理論設(shè)定相符，原理論構(gòu)想較為合理，問卷各維度題項(xiàng)界定清楚，條目設(shè)置分布較合理，基本能解釋角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為的差異。②內(nèi)容效度評(píng)價(jià)。本問卷編制遵循循證依據(jù)，訪談專家專科領(lǐng)域強(qiáng)，具有良好的代表性，專家意見一致性、權(quán)威程度較高，研究結(jié)果可信度高。問卷內(nèi)容效度指數(shù)均大于推薦值，表明問卷具有良好的內(nèi)容效度。③問卷內(nèi)在一致性評(píng)價(jià)。專家指出，較為理想的測(cè)量工具，其折半信度應(yīng)>0.8，總Cronbach′s α系數(shù)應(yīng)>0.7，所屬維度Cronbach′s α系數(shù)應(yīng)>0.6[9]。本研究編制的問卷具有較高的內(nèi)部一致性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評(píng)定問卷具有良好的信效度、簡單易于理解、患兒和家長易于接受，可作為角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為測(cè)評(píng)工具，為針對(duì)性干預(yù)提供參考。本研究由于調(diào)查對(duì)象僅來源于1所醫(yī)院視光中心，存在樣本代表性不足的問題，有待在日后的研究中，擴(kuò)展樣本收集范圍做進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。