夏莉娟，張曦，劉莎，史學(xué)琴，馬志芳，閔佳，劉靜，劉艷艷

鼻咽癌同步放化療患者在治療期間由于放化療的不良反應(yīng)造成患者口咽部疼痛和潰瘍，導(dǎo)致吞咽困難，使患者對進(jìn)食產(chǎn)生恐懼和排斥，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力下降，延長治療時間，形成疼痛-進(jìn)食困難-機(jī)體免疫力下降-治療時間延長-營養(yǎng)不良的惡性循環(huán)，嚴(yán)重者迫使患者治療中斷，甚至放棄治療[1]。研究表明，鼻咽癌患者治療前營養(yǎng)不良發(fā)生率為24%,治療結(jié)束時營養(yǎng)不良發(fā)生率升高至88%[2]。采用有效措施改善患者營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。然而我國現(xiàn)存的營養(yǎng)治療方法，通常是營養(yǎng)師制訂飲食營養(yǎng)計劃，護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)健康教育，患者和家屬執(zhí)行的可行性和依從性差。鑒此，我科采取護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式防治鼻咽癌放化療患者營養(yǎng)不良，取得較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會審查許可(2020-497)。選取2018～2019年在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院住院行同步放化療的鼻咽癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為鼻咽癌，初診初治,未行手術(shù)治療；②KPS評分≥70分；③神志清醒，感覺及語言表達(dá)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌復(fù)發(fā)或伴有轉(zhuǎn)移，或曾在外院治療；②單純放療或化療；③放療前已有口腔、牙齦及顳頜關(guān)節(jié)病史；④認(rèn)知障礙，言語表達(dá)缺陷。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者76例，按入院時間先后分為對照組37例，觀察組39例；研究期間對照組1例發(fā)生腦梗死轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療、觀察組1例院外發(fā)生車禍脫落；對照組36例、觀察組38例完成全程研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2放化療及營養(yǎng)管理方法

兩組均采取相同放化療方案：①采用6MV-X線照射，9野調(diào)強(qiáng)放療(Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT)。計劃靶區(qū)總劑量為60.06 Gy，分次劑量為1.82 Gy，照射33次；計劃靶區(qū)2總劑量為50.96 Gy，分次劑量為1.82 Gy，照射28次。每周放療5次，共放療33次(7周)。②放射治療期間應(yīng)用奈達(dá)鉑25 mg/m2同步化療，放療開始后每周化療1 次，共7次(7周)。 對照組住院期間給予放化療常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、口腔護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理；飲食護(hù)理方面，護(hù)理人員向患者講解正確飲食的重要性，與營養(yǎng)師共同提供飲食處方等。觀察組實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(Multidisciplinary Team，MDT)協(xié)作的營養(yǎng)管理；其他措施同對照。觀察組營養(yǎng)管理具體措施如下。

1.2.1組建多學(xué)科團(tuán)隊 由放療科護(hù)士長牽頭，選取本病區(qū)醫(yī)生6人(主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師2人、主管醫(yī)師3人)、營養(yǎng)科3人(主任營養(yǎng)師1人、主管營養(yǎng)師2人)、康復(fù)科2人(主任康復(fù)技師和主管康復(fù)技師各1人)、身心醫(yī)學(xué)科1人(主任醫(yī)師)、臨床藥師1人(副主任藥師)、本病區(qū)護(hù)士6人(副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師3人、護(hù)師1人)，共19人組成MDT，護(hù)士長擔(dān)任MDT組長。MDT根據(jù)患者病情共同制訂診療、護(hù)理、康復(fù)計劃。醫(yī)生組由科室主任和主管醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)患者營養(yǎng)診斷，營養(yǎng)相關(guān)癥狀管理，營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)的監(jiān)測。護(hù)理組由護(hù)士長、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理工作以及營養(yǎng)狀況的管理，具體包括營養(yǎng)評估，營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)監(jiān)測，營養(yǎng)治療方案的實(shí)施，營養(yǎng)治療并發(fā)癥的動態(tài)監(jiān)測，組織多學(xué)科查房。營養(yǎng)師組由營養(yǎng)科主任和主管營養(yǎng)師組成，負(fù)責(zé)疑難病例營養(yǎng)管理方案的制定及動態(tài)調(diào)整?？祻?fù)治療師負(fù)責(zé)篩查吞咽功能障礙的患者，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食的方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行張口功能鍛煉。心理治療師負(fù)責(zé)焦慮和抑郁患者的治療。臨床藥師組負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生制訂放化療不良反應(yīng)和營養(yǎng)相關(guān)癥狀管理方案。MDT每周一組織多學(xué)科查房，整體工作由護(hù)士長協(xié)調(diào)統(tǒng)一。建立多學(xué)科工作微信群，由護(hù)士長負(fù)責(zé)構(gòu)建與管理。

1.2.2多學(xué)科團(tuán)隊成員培訓(xùn) 由護(hù)士長和營養(yǎng)科主任共同設(shè)置培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括系統(tǒng)腫瘤營養(yǎng)知識、營養(yǎng)知識健康教育、動態(tài)營養(yǎng)評估和監(jiān)測、營養(yǎng)相關(guān)癥狀管理、分層次營養(yǎng)干預(yù)、放化療相關(guān)不良反應(yīng)防治、鼻咽癌患者常見心理問題及干預(yù)措施等，共20學(xué)時。每周二下午培訓(xùn)，每次4學(xué)時，連續(xù)5周。培訓(xùn)過程中組織案例分析會2次，MDT成員共同學(xué)習(xí)探討，達(dá)成共識。

1.2.3多維度營養(yǎng)健康教育 在患者入院健康教育中加入營養(yǎng)知識，給患者發(fā)放飲食指導(dǎo)卡。病區(qū)設(shè)立營養(yǎng)宣傳欄、病房床頭設(shè)立營養(yǎng)干預(yù)級別標(biāo)識、設(shè)立流質(zhì)飲食制作區(qū)。建立患者營養(yǎng)健康教育微信群，群主為護(hù)士長，負(fù)責(zé)營養(yǎng)相關(guān)知識的推送、開展?fàn)I養(yǎng)微信課程、回答患者的疑問。每周開展1次患者營養(yǎng)健康教育講座, 講解營養(yǎng)處方、膳食食譜。每月組織1次病區(qū)案例交流會，要求能參加的患者均參加。

1.2.4全程營養(yǎng)管理 MDT成員共同制訂患者全程營養(yǎng)管理方案。①營養(yǎng)評估。新入院患者采用營養(yǎng)NRS2002量表進(jìn)行篩查。有營養(yǎng)風(fēng)險患者，入院24 h內(nèi)責(zé)任護(hù)士應(yīng)用PG-SGA量表進(jìn)行營養(yǎng)評估。②動態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行PG-SGA量表、體質(zhì)量、BMI等動態(tài)評估和監(jiān)測，評估時間為入院第1天、放療1次后、放療7次后、放療14次后、放療21次后、放療28次后、放療33次后。醫(yī)生組動態(tài)監(jiān)測實(shí)驗室檢查，包括營養(yǎng)全套、血常規(guī)、生化全套及人體成分分析。無營養(yǎng)不良者，每周評估；病情變化時即時評估；有營養(yǎng)不良，積極采取干預(yù)及療效評估。③綜合診斷。每周一組織護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理治療師、臨床藥師參加的多學(xué)科查房。前一個周末責(zé)任護(hù)士將患者的相關(guān)信息(營養(yǎng)評估，進(jìn)食情況，不良反應(yīng)，心理狀態(tài))進(jìn)行匯總，在多學(xué)科查房時進(jìn)行匯報。MDT團(tuán)隊根據(jù)患者的各項指標(biāo)，現(xiàn)場查看患者，綜合分析患者營養(yǎng)狀態(tài)，做出營養(yǎng)三級診斷，同時制訂營養(yǎng)方案。④動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。采用營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式[3]進(jìn)行干預(yù)，第1～5階梯依次為飲食+營養(yǎng)教育、飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)、口服及管飼、部分腸內(nèi)營養(yǎng)(PEN)+部分腸外營養(yǎng)(PPN)、全部腸外營養(yǎng)(TPN)。每周根據(jù)動態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測和診斷結(jié)果，動態(tài)調(diào)整治療方案。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求持續(xù)3～5 d時，選擇上一階梯方法；如出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度放射性口腔黏膜炎，患者口咽部疼痛難以進(jìn)食時，進(jìn)食量減少超過40%時，給患者留置鼻胃管或鼻十二指腸管，進(jìn)行口服加管飼。對于疑難病例重點(diǎn)討論，如合并感染、肝臟和腎臟功能異?；颊撸誀I養(yǎng)師為主導(dǎo)調(diào)整干預(yù)方案。當(dāng)單獨(dú)管飼達(dá)不到目標(biāo)營養(yǎng)攝入量60%時，MDT團(tuán)隊啟動腸外營養(yǎng)，通過中心靜脈通路輸入腸外營養(yǎng)液。并對營養(yǎng)方案執(zhí)行有困難的案例進(jìn)行個體化調(diào)整，責(zé)任護(hù)士監(jiān)督及指導(dǎo)家屬和患者營養(yǎng)干預(yù)方案執(zhí)行。⑤預(yù)防和動態(tài)監(jiān)測不良反應(yīng)。對于腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)營養(yǎng)治療并發(fā)癥：胃腸并發(fā)癥(消化不良，腹瀉，便秘)，代謝性并發(fā)癥(水、糖代謝異常，維生素缺乏，肝功能異常)，機(jī)械性并發(fā)癥(喂養(yǎng)管梗阻，鼻胃管潰瘍)，感染性并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防、動態(tài)監(jiān)測和處理。營養(yǎng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重而又處理困難的請臨床藥師協(xié)助治療。⑤患者營養(yǎng)方案執(zhí)行監(jiān)測。責(zé)任護(hù)士每日記錄患者的飲食攝入情況，包括食物的種類、量，計算出具體能量和蛋白質(zhì)等的攝入量，與設(shè)定的目標(biāo)營養(yǎng)攝入量進(jìn)行比較。

1.2.5放化療相關(guān)不良反應(yīng)防治 鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生與放化療所致的口干、味覺改變、放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、吞咽障礙等存在一定的關(guān)系。由責(zé)任護(hù)士每日按照美國放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)的評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，動態(tài)判斷和記錄患者的不良反應(yīng)，包括口腔黏膜炎、皮炎、唾液腺反應(yīng)、骨髓抑制等。如患者出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎，采用集束化方案行口腔護(hù)理[5]；如出現(xiàn)放射性皮炎，應(yīng)用傳統(tǒng)中藥龍血竭和紫草油[6]進(jìn)行換藥?？祻?fù)師在放療第1周即采取一對一方式進(jìn)行患者張口鍛煉指導(dǎo)，訓(xùn)練面部肌群，吞咽肌群，頸部肌群和牙齒活動，篩查吞咽功能障礙患者，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食的方法。

1.2.6個性化心理支持 放療開始前，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行針對性心理輔導(dǎo)，解答患者提出的有關(guān)問題；放療開始后，責(zé)任護(hù)士每日給予指導(dǎo)，組織患者參加病友會，使患者掌握相關(guān)疾病知識，提高自我護(hù)理能力，同時予以真誠的情感支持，緩解患者的不良情緒。出現(xiàn)焦慮和抑郁情況，由心理治療師進(jìn)行心理治療。

1.2.7質(zhì)量控制 ①病例討論。每月由護(hù)士長組織團(tuán)隊成員對放化療結(jié)束患者進(jìn)行病例討論，醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士分別介紹患者病情、營養(yǎng)治療及護(hù)理情況，團(tuán)隊成員共同分析患者營養(yǎng)治療的效果，討論、修訂診療方案，確保方案的可行性和依從性。②質(zhì)量監(jiān)控。責(zé)任護(hù)士每日記錄和監(jiān)督患者膳食情況，相關(guān)癥狀，不良反應(yīng)。護(hù)士長每日進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，督促按計劃落實(shí)相關(guān)工作。護(hù)士長每月組織多學(xué)科團(tuán)隊成員會議，進(jìn)行工作小結(jié)與匯報，反饋近期工作情況，分析原因，提出整改措施，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3評價方法 ①PG-SGA量表[7]。 此量表分為醫(yī)護(hù)評估和自我評估兩方面，相應(yīng)的評價內(nèi)容包括體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查7個方面，總得分0～35分。根據(jù)總得分進(jìn)行分級：0～1分為A級，營養(yǎng)良好，無需干預(yù)；2～8分為B級，可疑或者中度營養(yǎng)不良，其中2～3分需要營養(yǎng)健康教育、適當(dāng)藥物干預(yù)，4～8分需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)及對癥治療；≥ 9分為C級，為重度營養(yǎng)不良，迫切需要治療和營養(yǎng)支持。②體重指數(shù)及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括總蛋白、白蛋白、球蛋白和血紅蛋白值。③不良反應(yīng)。由責(zé)任護(hù)士每周統(tǒng)計兩組Ⅱ度以上放射性口咽黏膜炎、放射性皮炎、唾液腺反應(yīng)、骨髓抑制發(fā)生例數(shù)。凡發(fā)生者計為發(fā)生，不重復(fù)計算。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法、秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩 組 患 者 營 養(yǎng) 指 標(biāo) 比 較

2.2兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)分級比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)分級比較 例

2.3兩組放化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組放化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

接受同步放化療的鼻咽癌患者在一定程度上存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，有研究表明，放化療期間大于80%的患者會出現(xiàn)體質(zhì)量下降[8-9]。鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的負(fù)面影響包括降低放射治療的敏感性,加重不良反應(yīng)的發(fā)生引起放化療延遲或中斷，降低抗腫瘤治療的依從性，降低患者生活質(zhì)量，降低患者免疫力，增加感染風(fēng)險[10]。據(jù)統(tǒng)計，近20%的腫瘤患者因營養(yǎng)不良相關(guān)問題導(dǎo)致死亡[11]。因此，鼻咽癌患者的營養(yǎng)治療已成為鼻咽癌同步放化療患者治療的一個重要方面。本研究通過護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理不但防治了營養(yǎng)不良，而且有效降低了患者放化療的不良反應(yīng)(見表2、表4)。分析原因如下：①多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作確保營養(yǎng)療效。常規(guī)管理一般為發(fā)現(xiàn)患者問題分別請各科會診，然后再綜合執(zhí)行，常常會延誤時間，甚至導(dǎo)致相關(guān)發(fā)癥的發(fā)生[12]。而本研究將醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)、藥物及心理6個專業(yè)的人員組成團(tuán)隊，發(fā)揮各專業(yè)特長，形成聯(lián)動，有機(jī)銜接和優(yōu)勢互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)了對患者的主動的整體管理，有效克服了上述弊端，確保營養(yǎng)治療的效果[13]。②多措并舉。多學(xué)科團(tuán)隊不但評估和追蹤患者營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)干預(yù)方案，而且從影響患者營養(yǎng)狀況的各個方面入手，進(jìn)行綜合干預(yù)。有研究表明，鼻咽癌患者相關(guān)知識欠缺是導(dǎo)致放化療期間膳食結(jié)構(gòu)欠合理的原因[14]。本研究對患者家屬開展多維度健康教育，使患者家屬了解營養(yǎng)治療是腫瘤治療的重要措施，提高了患者家屬營養(yǎng)治療的依從性。放化療的不良反應(yīng)交互作用，也是造成鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的主要原因。對此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)用集束化方案預(yù)防和管理放射性口腔黏膜炎，積極預(yù)防和治療放射性皮炎；康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行張口功能鍛煉，預(yù)防和篩查吞咽功能障礙；臨床藥師組協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行疼痛、惡心、嘔吐的藥物治療。多項措施并舉，減輕患者放化療不良反應(yīng)，因而觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.01)。③全面質(zhì)量控制。專家指出，營養(yǎng)治療的成敗，關(guān)鍵在執(zhí)行，核心在質(zhì)控[15]。本方案由病區(qū)護(hù)士主導(dǎo)，護(hù)士長擔(dān)任組長協(xié)調(diào)和監(jiān)督各個組成員的工作，制定多學(xué)科合作工作制度，規(guī)范各成員的工作內(nèi)容和職責(zé)；在實(shí)施過程中，逐步建立和完善營養(yǎng)質(zhì)量管理控制體系。責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)督和記錄患者膳食情況，相關(guān)癥狀，不良反應(yīng)。周末匯總,每周開展多學(xué)科查房并匯總患者問題及反饋工作情況,使各項問題得到及時解決,工作得以順利開展,質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

本研究中，觀察組營養(yǎng)改善程度顯著優(yōu)于對照組(見表2、表3)，但仍有44.7%(17/38)的患者發(fā)生重度營養(yǎng)不良,說明營養(yǎng)不良形成因素多而復(fù)雜。首先,疾病本身消耗患者巨大能量；第二,放化療的不良反應(yīng)對患者的影響更大；第三, 營養(yǎng)方案形成后到真正落實(shí)還受多種因素的影響，如患者依從性，家屬的支持力度，家庭經(jīng)濟(jì)水平，社會支持體系等。因此，今后還需要在本研究的基礎(chǔ)上從多方面進(jìn)行探究，以使患者能保證足夠的營養(yǎng)、支持體力完成放化療療程。