徐小奇 周德媛 王春燕

浙江省紹興市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科，浙江紹興 312000

兒童支氣管哮喘為慢性疾病，病程長(zhǎng)，由于患兒的行為能力以及自我管理意識(shí)較低下，對(duì)疾病的控制管理能力差，哮喘容易反復(fù)發(fā)作，加上一些藥物的副作用，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)膽怯、意志消沉、性格孤僻、愛(ài)吵鬧、脾氣暴躁、不喜社交以及乏力等一系列異常性格和行為問(wèn)題[1]。此外，也給照顧者造成較大的挑戰(zhàn)以及負(fù)擔(dān)，降低其自我效能，影響患兒的恢復(fù)效果以及身心發(fā)展[2]。照顧者自我效能是指照顧者對(duì)自己所具備教養(yǎng)能力的知覺(jué)和對(duì)保持孩子身體健康，促進(jìn)孩子全身心發(fā)展的信念，為影響兒童身心發(fā)展的核心家庭因素[3]。本研究就對(duì)互動(dòng)式護(hù)理模式在哮喘患兒臨中的應(yīng)用效果及對(duì)行為問(wèn)題、照顧者自我效能的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—6月收治紹興市人民醫(yī)院的支氣管哮喘患兒90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～12歲，平均（6.22±2.43）歲；②病程5個(gè)月至7年，平均（3.48±2.13）年；③所有患兒均經(jīng)臨床診斷以及X線片等輔助檢查確診為支氣管哮喘，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)制定的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究近期曾患有其他急、慢性感染性疾病者；②同時(shí)合并器質(zhì)性疾病、結(jié)核病、自身免疫性疾病、其他呼吸系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤者；③具有認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神類疾病不能配合研究者。所有患兒家屬均已簽署知情同意書，并表示對(duì)研究?jī)?nèi)容理解。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照系統(tǒng)隨機(jī)抽樣分成對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患兒予以實(shí)施常規(guī)醫(yī)院診療以及護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理以及出院后隨訪等常規(guī)護(hù)理。觀察組患兒在予以常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施互動(dòng)式模式，具體如下：①環(huán)境護(hù)理。入院后與患兒及家屬積極交流，掌握各患兒的性格、愛(ài)好，為其準(zhǔn)備一些玩具、醫(yī)療設(shè)備，治療期間與患兒進(jìn)行互動(dòng)游戲。將患兒病房墻粉刷成彩色，并繪制各種卡通圖案，為患兒營(yíng)造一個(gè)溫馨且童趣化的住院環(huán)境。此外，在室內(nèi)擺放各種患兒喜愛(ài)的玩具，并播放患兒喜愛(ài)的音樂(lè)，分散其對(duì)疾病的注意力，緩解不良情緒。②互動(dòng)式健康宣教。根據(jù)患兒的性格特征實(shí)施針對(duì)性的健康宣教。若患兒性格內(nèi)向，可采用卡通動(dòng)漫手繪、播放動(dòng)畫宣教視頻的方式將支氣管哮喘疾病的治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)向患兒展示和講解，講解語(yǔ)言應(yīng)盡量幽默、夸張，以調(diào)動(dòng)患兒的學(xué)習(xí)興趣。講解完畢10 min后，鼓勵(lì)患兒復(fù)述手繪、視頻內(nèi)容及相關(guān)護(hù)理信息，并對(duì)復(fù)述正確或表現(xiàn)良好的患兒予以獎(jiǎng)勵(lì)，可給予小紅花貼紙、漫畫書等小禮品獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于復(fù)述錯(cuò)誤的患兒，護(hù)理人員應(yīng)再次進(jìn)行講解，并鼓勵(lì)其復(fù)述以進(jìn)一步加深患兒對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。針對(duì)性格外向的患兒，可采用誘導(dǎo)式提問(wèn)方式，鼓勵(lì)患兒表述對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及經(jīng)歷感受，及時(shí)糾正患兒的錯(cuò)誤認(rèn)知。通過(guò)評(píng)價(jià)正確給笑臉，評(píng)價(jià)錯(cuò)誤給哭臉的形式再次加深患兒對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解和記憶。宣教期間同時(shí)邀請(qǐng)患兒照顧者參與進(jìn)行互動(dòng)，與患兒一起共同學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，并著重向照顧者教導(dǎo)患兒日常飲食、藥物使用及康復(fù)運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識(shí)。③互動(dòng)式心理干預(yù)。采用童話故事講解的方式增進(jìn)與患兒之間的交流互動(dòng)，向患兒介紹故事中勇敢、堅(jiān)強(qiáng)、樂(lè)觀的人物，并鼓勵(lì)患兒向其學(xué)習(xí)，堅(jiān)強(qiáng)樂(lè)觀的面對(duì)困難，面對(duì)疾病。每日查房時(shí)應(yīng)主動(dòng)與患兒及家屬進(jìn)行互動(dòng)交流，并可給與積極性的言語(yǔ)例如“小朋友今天真乖”“小朋友恢復(fù)的很快，精神好多了”“家長(zhǎng)您辛苦了”等進(jìn)行鼓勵(lì)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患兒及照顧者的情緒變化，對(duì)于具有明顯焦慮或抑郁情緒的兒童，給予針對(duì)性的心理干預(yù)，讓患兒了解到疾病癥狀是暫時(shí)的、可控的，給予其治療的信心，鼓勵(lì)患兒之間相互進(jìn)行交流，互相分享并了解其治療后的感受。此外關(guān)注照顧者的心理情緒狀態(tài)，耐心傾聽其訴求，并實(shí)施針對(duì)性的心理干預(yù)，給予充分的人文關(guān)懷。邀請(qǐng)其共同參與患兒的治療計(jì)劃制定，讓其掌握患兒的治療情況，向其介紹近期醫(yī)院治療成功的案例，緩解其負(fù)性心理情緒。④互動(dòng)式家庭護(hù)理。出院前詳細(xì)向患兒照顧者講解出院后的注意事項(xiàng)、居家護(hù)理以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等內(nèi)容。教導(dǎo)照顧者學(xué)會(huì)辨別患兒哮喘發(fā)作前的先兆癥狀以及處理方法。同時(shí)通過(guò)微信交流，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患兒家庭出院后的互動(dòng)交流，定期掌握患兒的居家康復(fù)情況，并及時(shí)給與指導(dǎo)和治療意見(jiàn)。此外，創(chuàng)建以責(zé)任護(hù)士為群主的病友微信群，鼓勵(lì)各患兒家庭相互討論哮喘疾病的認(rèn)知及飲食、運(yùn)動(dòng)管理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，以促進(jìn)患兒家庭之間相互交流，在彼此交流間相互鼓勵(lì)、分享、關(guān)心以及監(jiān)督。責(zé)任護(hù)士定期查看群內(nèi)聊天內(nèi)容，并與患兒及照顧者進(jìn)行互動(dòng)，及時(shí)對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，糾正討論中存在的認(rèn)知偏差，同時(shí)向患兒及照顧者居家護(hù)理工作給予認(rèn)可和鼓勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)后6個(gè)月，分別比較兩組患兒的臨床療效、行為問(wèn)題發(fā)生情況以及照顧者的自我效能。

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià) 干預(yù)后采用自制評(píng)價(jià)問(wèn)卷（Cronbach's α=0.72）將患兒的臨床療效分為以下4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①臨床控制為支氣管哮喘癥狀完全改善；②顯效為支氣管哮喘癥狀明顯改善，患兒仍需服藥，偶見(jiàn)咳嗽；③有效為支氣管哮喘癥狀有所改善，患兒需服藥；④無(wú)效為支氣管哮喘癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)甚至發(fā)生加重。治療總有效率=（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 行為問(wèn)題評(píng)價(jià) 采用Achenbach兒童行為量表（CBCL）[5]父母卷對(duì)干預(yù)前后患兒的行為進(jìn)行測(cè)試，評(píng)價(jià)是否存在行為問(wèn)題。該量表共歸納為9個(gè)行為因子，共113個(gè)評(píng)價(jià)條目，每個(gè)行為因子采用3級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分，無(wú)此表現(xiàn)；1分，偶爾有此表現(xiàn)；2分，明顯或經(jīng)常有此表現(xiàn)。得分越高表示患兒該行為問(wèn)題存在情況越嚴(yán)重。

1.3.3 自我效能評(píng)價(jià) 采用家長(zhǎng)自我效能量表（SEPTI）[6]對(duì)干預(yù)前后哮喘患兒照顧者的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。SEPTI量表共有8個(gè)評(píng)價(jià)53個(gè)評(píng)價(jià)條目，包括情感依戀、生活常規(guī)、教育、養(yǎng)育/重視/同理心、游戲、約束/限制、保護(hù)維度以及總效能。每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法（1～6分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高表示照顧者的自我效能水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較

干預(yù)6個(gè)月期間，隨訪率為100%，無(wú)樣本流失。干預(yù)6個(gè)月后觀察組患兒的治療總有效率為95.56%，顯著高于對(duì)照組患兒的82.22%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患兒的行為問(wèn)題CBCL量表評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組患兒的各項(xiàng)CBCL行為因子評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患兒（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒的行為問(wèn)題CBCL量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患兒的行為問(wèn)題CBCL量表評(píng)分比較（±s，分）

注：t1值和P1值為對(duì)照組干預(yù)前后比較，t2值和P2值為觀察組干預(yù)前后比較，t3值和P3值為兩組干預(yù)前比較，t4值和P4值為兩組干預(yù)后比較

組別 交往不良 抑郁 分裂焦慮 社會(huì)退縮 強(qiáng)迫性 體訴 違紀(jì) 多動(dòng) 攻擊性對(duì)照組（n=45）干預(yù)前 2.65±0.87 3.28±1.22 2.87±0.98 2.03±0.45 2.98±0.89 2.76±0.87 2.27±0.65 4.76±1.92 6.98±2.10干預(yù)后 2.23±0.45 2.76±1.02 2.50±0.67 1.86±0.30 2.65±0.66 2.31±0.43 2.01±0.43 4.03±1.26 5.56±1.02 t1值 2.876 2.194 2.091 2.109 1.998 3.111 2.238 2.132 4.080 P1值 0.005 0.031 0.039 0.038 0.049 0.003 0.028 0.036 0.000觀察組（n=45）干預(yù)前 2.59±0.92 3.31±1.19 2.83±0.91 2.10±0.39 3.10±0.91 2.81±0.75 2.30±0.59 4.80±1.87 7.01±1.98干預(yù)后 1.68±0.32 2.05±0.78 1.12±0.22 1.45±0.21 2.01±0.43 1.02±0.33 1.27±0.44 1.67±0.54 2.76±0.98 t2值 6.267 5.940 12.253 9.844 7.265 14.654 9.388 10.787 12.905 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 0.318 0.118 0.201 0.789 0.632 0.292 0.229 0.100 0.070 P3值 0.751 0.906 0.841 0.432 0.529 0.771 0.819 0.920 0.945 t4值 6.682 3.709 13.127 7.511 5.450 15.965 8.069 11.549 13.279 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患兒照顧者干預(yù)前后的自我效能比較

干預(yù)后觀察組患兒照顧者的自我效能量表（SEPTI）各項(xiàng)維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組照顧者（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

學(xué)齡期兒童階段為自我意識(shí)發(fā)展的重要時(shí)期，反復(fù)遷延的哮喘可影響患兒的自我意識(shí)發(fā)展，影響患兒的自我情緒以及社會(huì)交往能力的發(fā)展，使患兒表現(xiàn)出各種行為問(wèn)題，給患兒的身心健康均造成較大的負(fù)性影響，降低生存質(zhì)量[7]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，大部分哮喘兒童存在著程度不同的行為問(wèn)題，男童主要存在強(qiáng)迫性、多動(dòng)、違紀(jì)、分裂焦慮等外向行為，而女童多存在社會(huì)退縮、抑郁以及體訴等內(nèi)向性行為?；純翰∏榭刂撇涣?、疾病造成的經(jīng)濟(jì)壓力等因素均給照顧者造成重大負(fù)擔(dān)，加上對(duì)疾病缺乏足夠的認(rèn)知，無(wú)法正確及時(shí)的處理突發(fā)情況，從而在患兒疾病反復(fù)發(fā)作的過(guò)程中喪失信心，使照顧者的自我效能降低，影響照顧者的心理狀態(tài)，進(jìn)而影響患兒的疾病康復(fù)效果[9]。全球哮喘防治創(chuàng)議提出了哮喘管理理念，強(qiáng)調(diào)了哮喘治療進(jìn)行管理的最終目標(biāo)為哮喘維持控制，而有效控制的前提是進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范化管理[10]。傳統(tǒng)的哮喘兒童護(hù)理管理模式只關(guān)注疾病的治療，忽略了兒童心理狀態(tài)、情緒變化尤其照顧者的心理變化，往往無(wú)法取得滿意控制效果[16]。

表4 兩組患兒照顧者SEPTI量表評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患兒照顧者SEPTI量表評(píng)分比較（±s，分）

注：t1值和P1值為對(duì)照組干預(yù)前后比較，t2值和P2值為觀察組干預(yù)前后比較，t3值和P3值為兩組干預(yù)前比較，t4值和P4值為兩組干預(yù)后比較

組別 情感依戀 養(yǎng)育/重視/同理心 保護(hù) 約束/限制 游戲 教育 生活常規(guī) 總效能對(duì)照組（n=45）干預(yù)前 4.26±0.82 4.23±0.58 4.11±0.45 3.01±0.52 3.10±0.55 3.22±0.87 3.87±0.45 3.98±0.67干預(yù)后 4.59±0.65 4.49±0.53 4.39±0.51 3.32±0.48 3.65±0.52 3.65±0.79 4.18±0.76 4.32±0.72 t1值 2.116 2.220 2.762 2.939 4.874 2.455 2.354 2.319 P1值 0.037 0.029 0.007 0.004 0.000 0.016 0.021 0.023觀察組（n=45）干預(yù)前 4.22±0.79 4.19±0.61 4.09±0.51 3.09±0.49 3.08±0.43 3.29±0.91 3.98±0.51 4.01±0.72干預(yù)后 4.97±0.69 4.76±0.61 4.71±0.48 3.61±0.51 3.98±0.61 4.01±0.88 4.55±0.89 4.98±1.01 t2值 4.797 4.432 5.939 4.932 8.089 3.815 3.728 5.246 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 0.236 0.319 0.197 0.751 0.192 0.373 1.085 0.205 P3值 0.814 0.751 0.844 0.455 0.848 0.710 0.281 0.838 t4值 2.689 2.241 3.065 2.778 2.762 2.042 2.121 3.569 P4值 0.009 0.028 0.003 0.007 0.007 0.044 0.037 0.000

互動(dòng)式護(hù)理模式是指讓患者及其照顧者參與到疾病的治療和護(hù)理中，以平等護(hù)患關(guān)系為基礎(chǔ)的一種雙向性護(hù)理方法，能夠顯著的促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員之間的交流互動(dòng)，提高患者治療主動(dòng)性[10]。近年來(lái)被用于多種疾病的護(hù)理治療中，并取得了顯著的治療效果[11]。劉梅鼎等[12-13]研究將互動(dòng)式護(hù)理模式應(yīng)用于兒童肺炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病的護(hù)理工作中，能夠顯著提高患兒的治療依從性，并改善患兒焦慮抑郁情緒，取得顯著的護(hù)理效果。

本研究將互動(dòng)式護(hù)理模式應(yīng)用于支氣管哮喘兒童的臨床護(hù)理工作中，對(duì)不同患兒的性格特征進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)童趣化的繪圖講解、動(dòng)畫視頻講解的方式有效加深患兒對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和記憶，并且能夠提高其對(duì)疾病的自我管理效能，并主動(dòng)的接受相關(guān)治療任務(wù)。此外采用故事講解、游戲互動(dòng)以及童趣化的語(yǔ)言等方式與患兒進(jìn)行互動(dòng)，能夠拉近患兒與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，使患兒感受到護(hù)理人員的親切與關(guān)懷，從而增加對(duì)護(hù)理人員的信任，改善患兒消極的心理情緒，逐漸消除恐懼感和厭煩感。王麗嬋等[14]研究指出，3～8歲年齡段的小兒的自主意識(shí)已經(jīng)得到強(qiáng)化，會(huì)通過(guò)視覺(jué)、觸覺(jué)以及聽覺(jué)與周邊人進(jìn)行互動(dòng)并對(duì)世界進(jìn)行認(rèn)知，從而逐漸構(gòu)建自身新的三觀。在此階段采用進(jìn)行互動(dòng)實(shí)施言傳身教，能夠最大程度地調(diào)動(dòng)兒童內(nèi)心的學(xué)習(xí)細(xì)胞，主動(dòng)的學(xué)習(xí)并且利用相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，從而達(dá)到高效的健康教育目的。此外通過(guò)對(duì)病房環(huán)境童趣化改造，為患兒播放喜愛(ài)的音樂(lè)，使病房變得更溫馨，也讓患兒及家屬能夠感受到我院的人性化服務(wù)理念，增強(qiáng)患兒及家屬對(duì)治療的信心，使其心理狀態(tài)逐漸趨于良好[15]。此外，本研究還注重與患兒照顧者的互動(dòng)交流，在對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理治療同時(shí)關(guān)注照顧者的情緒變化，在院期間認(rèn)真耐心的教導(dǎo)照顧者疾病相關(guān)的日常飲食、藥物使用及康復(fù)運(yùn)動(dòng)知識(shí)，使照顧者能夠充分掌握患兒疾病的治療事項(xiàng)及突發(fā)情況應(yīng)對(duì)方式，能夠顯著提高照顧者對(duì)患兒疾病治療的信心，感受醫(yī)護(hù)人員的親切和溫暖，改善心理狀態(tài)[16]。出院后采用微信的方式繼續(xù)與患兒及其照顧者進(jìn)行互動(dòng)交流，不僅能夠密切對(duì)患兒的院后恢復(fù)情況進(jìn)行監(jiān)督，給予院后連續(xù)性護(hù)理，及時(shí)處理患兒院后出現(xiàn)的突發(fā)情況，進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)患之間的溝通聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行互動(dòng)式護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患兒的臨床癥狀、行為問(wèn)題發(fā)生情況以及照顧者的自我效能提高水平均顯著優(yōu)于僅僅采取傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明了互動(dòng)式護(hù)理模式在支氣管哮喘兒童護(hù)理工作中的重要價(jià)值。