劉庭國 辛?xí)源?陳奕居

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410000；2.長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨傷四病區(qū)（南院），湖南長沙 410000

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）是人體內(nèi)長期嘌呤代謝障礙，血尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶沉積體內(nèi)引起組織損傷的一組疾病。好發(fā)于第1跖趾關(guān)節(jié)，以起病急驟，可呈爆發(fā)性，受累關(guān)節(jié)及其周圍軟組織明顯紅腫、發(fā)熱、壓痛等為發(fā)病特點(diǎn)。研究顯示，隨著飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，AGA在我國的發(fā)病率逐年增高[1-2]。西醫(yī)治療AGA主要以消炎鎮(zhèn)痛為主，存在藥物選擇局限、易反復(fù)發(fā)作、副作用較大的弊端[3]。中醫(yī)藥治療AGA優(yōu)勢顯著，中藥內(nèi)外結(jié)合治療具有標(biāo)本同治與緩急兼顧的效果[4]。長沙市中醫(yī)醫(yī)院（我院）收治了大量急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎瘀熱阻滯型患者，采用外敷三黃膏加內(nèi)服當(dāng)歸活血液，臨床效果明確，患者滿意度高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月在我院南院區(qū)骨關(guān)節(jié)門診治療的68例急性第1跖趾關(guān)節(jié)（不分左右）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（瘀熱阻滯型）患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會公布的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“痛風(fēng)”瘀熱阻滯型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷確診為瘀熱阻滯型；②急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（第1跖趾關(guān)節(jié)）發(fā)作階段；③近半個(gè)月未使用治療痛風(fēng)的藥物；④年齡18～75歲；⑤患者知情同意且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患處皮膚有破損者；②合并心血管、肝、腦等嚴(yán)重原發(fā)疾病者或有出血傾向者；③妊娠或哺乳期婦女；④皮膚過敏者；⑤痛風(fēng)晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、功能喪失者；⑥精神病患者；⑦不能耐受治療者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①主動退出研究或失訪者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件或治療中疼痛無法忍受增加止疼藥物治療者；③未能嚴(yán)格遵照治療方案進(jìn)行治療者等。

1.6 治療方法

兩組患者均予健康宣教，低嘌呤飲食，戒煙戒酒；每天飲水量＞2000 ml，臥床休息，抬高患肢等。對照組予以秋水仙堿和塞來昔布口服；秋水仙堿（云南植物藥業(yè)有限公司，0.5 mg/片，H53020166），首劑1 mg，其后0.5 mg/h，癥狀緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)后停藥，24 h內(nèi)不能超過6 mg，在癥狀緩解48 h內(nèi)不需服用，停服72 h后每日0.5～1.5 mg，分次服用，共治療7 d；塞來昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，0.2 g/片，J20140072）0.2 g/d，bid。治療組予當(dāng)歸活血液（長沙市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制，湘藥準(zhǔn)字：Z20060055，300 ml/瓶，口服，50 ml/次，2 次 /d）口服及三黃膏（每帖 30 g，外用，每次 1貼，1 次 /d，長沙市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制，湘藥制備字：Z20190139000）外敷，治療7 d。當(dāng)歸活血液處方：當(dāng)歸10 g、生地黃 15 g、澤蘭 8 g、雞血藤10 g、威靈仙 10 g、地龍 30 g、伸筋草10 g、延胡索 10 g、丹參10 g、五加皮15 g、川牛膝6 g、甘草6 g；三黃膏處方：大黃10 g、黃芩10 g、黃柏10 g。

1.7 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組治療前與治療1、4、7 d后關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）和關(guān)節(jié)腫脹評分。關(guān)節(jié)腫脹評分按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，進(jìn)行量化分級評分，按照輕重四級法分別記為0、1、2、3分。關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）[8]，編制疼痛視覺量表，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；劇烈疼痛：7～10分，由患者依其疼痛程度自行評分。②采用全自動生化儀分別檢測治療前后血尿酸（UA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平。③兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動正常，血尿酸正常；顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動略受限，血尿酸明顯好轉(zhuǎn)；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動輕度受限，血尿酸有好轉(zhuǎn)；無效：癥狀、體征均無改善，血尿酸無改變?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)行配對樣本t檢驗(yàn)，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療7 d后，治療組痊愈22例，顯效7例，有效4例，無效1例，總有效率為97.1%；對照組痊愈15例，顯效9例，有效6例，無效4例，總有效率為88.2%；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.774，P=0.287 ＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療1 d后，兩組VAS評分較治療前改善（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4、7 d后，兩組VAS評分較治療前均繼續(xù)改善（P＜0.05），治療組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05

組別 n 治療前 治療1 d后 治療4 d后 治療7 d后對照組 34 6.95±1.39 4.21±1.33① 3.03±0.96① 2.12±0.35①治療組 34 7.12±1.44 3.92±1.21① 2.21±0.79① 1.43±0.46①t值 0.344 0.902 6.967 8.260 P值 0.733 0.373 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腫脹程度比較

治療1 d后，治療組關(guān)節(jié)腫脹評分較治療前改善（P＜0.05），對照組較治療前無改善（P＞0.05）；治療4、7 d后，兩組關(guān)節(jié)腫脹均有改善（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后腫脹程度比較（±s ，分）

表4 兩組患者治療前后腫脹程度比較（±s ，分）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05

組別 n 治療前 治療1 d后 治療4 d后 治療7 d后對照組 34 2.21±0.62 2.14±0.57 1.68±0.52① 1.32±0.48①治療組 34 2.16±0.67 1.63±0.54① 1.27±0.49① 0.93±0.41①t值 1.089 3.048 5.869 8.363 P值 0.284 0.004 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前兩組ESR、CRP、UA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組上述指標(biāo)較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后ESR、CRP、UA比較（±s）

表5 兩組患者治療前后ESR、CRP、UA比較（±s）

組別 n ESR（mm/h） CRP（mg/L） UA（μmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 34 42.57±8.1613.53±2.2221.804＜0.0537.60±7.4113.42±3.0120.822＜0.05546.73±64.95 435.27±58.32 8.788 ＜0.05治療組 34 41.12±6.57 9.05±1.52 29.131＜0.0538.21±6.32 9.54±2.5726.856＜0.05554.64±70.28 349.18±43.6714.262＜0.05 t值 0.165 9.833 0.139 5.301 1.016 7.284 P值 0.870 ＜0.05 0.890 ＜0.05 0.315 ＜0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

對照組出現(xiàn)惡心嘔吐與腹瀉的患者各有2例，停藥后癥狀均緩解，治療組無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

尿酸是人體嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，當(dāng)尿酸生成增多或排泄減少時(shí)，血中尿酸濃度將升高，尿酸鈉濃度到達(dá)飽和狀態(tài)就出現(xiàn)結(jié)晶沉淀形成尿酸鹽晶體。尿酸鹽晶體可通過直接或間接途徑與單核/巨噬細(xì)胞結(jié)合，活化相關(guān)激酶，并激活核轉(zhuǎn)錄因子進(jìn)入細(xì)胞核，完成相關(guān)炎癥基因轉(zhuǎn)錄，啟動多種炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。秋水仙堿及非甾體抗炎藥物為治療AGA的臨床常用藥，存在副作用大的缺陷[10]；對患者的依從性有不良影響，導(dǎo)致病情不易控制，復(fù)發(fā)可能性增加[11]。因此要充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，李莉等[12]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)外合治法治療AGA有良好的療效。

AGA屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”“痛風(fēng)”范疇。正氣虛弱為內(nèi)因；瘀血、痰、濕為外因；外感風(fēng)寒濕邪、飲食、情志為誘因?；颊唣鼍没療?，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，瘀熱痹阻不通遂夜痛驟發(fā)，為瘀熱阻滯型。急則治其標(biāo)，治療上予清熱消腫，活血止痛；我院結(jié)合院內(nèi)自制藥物優(yōu)勢，三黃膏外敷聯(lián)合當(dāng)歸活血液內(nèi)服治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎瘀熱阻滯型，臨床效果明確。當(dāng)歸活血液活血祛瘀，消腫止痛，其中當(dāng)歸、生地黃為君，共行清熱止痛，活血祛瘀之用；澤蘭、雞血藤為臣，助君活血止痛消腫；佐以威靈仙、地龍通絡(luò)止痛，伸筋草舒筋活絡(luò)，延胡索活血行氣止痛，丹參涼血消癰止痛，五加皮利水消腫，川牛膝引藥下行；甘草調(diào)和諸藥為使藥。褚夢真等[13]研究發(fā)現(xiàn)，威靈仙通過抑制尿酸合成關(guān)鍵酶黃嘌呤氧化酶（XOD）或腺苷脫氨酶（ADA）的活性發(fā)揮藥效降尿酸；王愛華等[14]指出，丹參的主要水溶性活性成分—丹酚酸A結(jié)構(gòu)中的鄰二酚結(jié)構(gòu)能與XOD活性位點(diǎn)發(fā)生羥化反應(yīng)或靜電引力，從而抑制XOD活性，發(fā)揮降低尿酸的功能。蔣亞麗等[15]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸中的藁本內(nèi)酯具有一定的抗炎作用。馬瑩慧等[16]發(fā)現(xiàn)，丹參中的丹參酮類通過抑制白介素基因的表達(dá)水平從而到達(dá)抗炎作用。三黃膏外敷清熱消腫止痛，其中大黃行清熱涼血，祛瘀止痛之用；黃柏、黃芩苦寒，清熱瀉火，散瘀消腫，三藥相輔，熱去瘀化。王愛華等[14]發(fā)現(xiàn)，大黃中的大黃素、黃柏中的小檗堿和黃芩中的黃芩苷都通過抑制XOD活性來降低人體內(nèi)血尿酸含量。仁增加等[17]發(fā)現(xiàn)，大黃中的活性成分能夠通過多靶點(diǎn)、多通路起到抗炎作用。外敷與內(nèi)服聯(lián)合使用，體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療的思想，實(shí)踐整體觀念。

綜上所述，三黃膏外敷聯(lián)合當(dāng)歸活血液內(nèi)服治療AGA（瘀熱阻滯型）的臨床療效優(yōu)于口服秋水仙堿和塞來昔布。