阿卜來提·艾則孜 阿地力·阿布拉

食管裂孔疝是胃食管連接部和胃的腹部成分通過膈肌的食管裂孔進(jìn)入縱隔[1]。正常情況下，遠(yuǎn)端管狀食管在膈肌下方延伸約2 cm與胃相連，胃食管連接部和膈肌收縮有助于減少胃反流[2]，因此多數(shù)食管裂孔疝患者伴有胃酸反流癥狀，胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是以燒心、反流癥狀、吞咽困難、胸痛、反流以及咳嗽和呼吸困難為主要特征的胃腸道疾病之一，隨著年齡的增加發(fā)病率更高[3]。GERD在西方國家的患病率較高，發(fā)病率2.5%～27.8%[4]，亞洲國家發(fā)病率2.5%～33.1%[5]，由此可見隨著檢查技術(shù)水平的提高及人們生活水平提高，全部世界GERD發(fā)病率逐年增加，因此臨床上需要引起注意。

目前內(nèi)科治療上主要采用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），但是部分患者PPI效果欠佳，需要手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)手術(shù)方式取胸腹聯(lián)合切口，手術(shù)創(chuàng)傷非常大，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，腹腔鏡修補(bǔ)食管裂孔疝已經(jīng)成為癥狀性食管裂孔疝患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[6]。

資料與方法

一、對象

收集2017年9月至2019年9月新疆民心醫(yī)院共完成腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者25例。其中男性14例，女性11例；年齡38～72歲，平均（48.30±7.27）歲；平均身高（163±8.14）cm，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.32±5.12）kg/cm2。

25例患者均伴有反酸、燒心癥狀，伴胸骨后疼痛17例，噯氣16例，合并有哮喘7例，均既往有抗酸治療病史。術(shù)前均行胃鏡和上消化道鋇透聯(lián)合診斷，根據(jù)食管裂孔疝分型，此次病例中滑動性食管裂孔疝13例、混合疝8例、巨大食管裂孔疝4例。

二、方法

25例患者均知情同意后，所有患者術(shù)前、術(shù)后均由經(jīng)Gerd Q問卷調(diào)查專業(yè)培訓(xùn)過的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行Gerd Q調(diào)查，術(shù)前行胃鏡、上消化道鋇餐檢查。

圖1 游離組織后可見部分胃組織通過食管裂孔進(jìn)入胸腔

圖2 食管裂孔疝用圓針7號絲線縫合膈肌腳

圖3 用專用補(bǔ)片修補(bǔ)、加固食管裂孔

圖4 術(shù)中采取胃底折疊，以達(dá)到抗反流目的

術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，留置胃管、導(dǎo)尿管。所有患者采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，右側(cè)抬高30°，頭高腳低，雙腿分開外展“大字形”。術(shù)者位于患者兩腿之間。切口選用：因?yàn)椴僮髦饕谫S門區(qū)，避免鏡頭長度不夠，造成操作困難，臍上2～3 cm左右置10 mmTrocar，作為觀察孔；左鎖骨中線中腹行10 mm孔作為主操作孔（超聲刀或熱能刀操作孔），便于直接操作，右鎖骨中線5 mm，通常用于無損傷操作鉗做牽拉暴露，氣腹壓力選擇10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用4～5 mm孔用將鋼絲自制成“S”型，進(jìn)入腹腔，套上橡膠管作為左肝拉開器，無損傷牽拉肝臟，暴露賁門。先用超聲刀或熱能刀離斷肝胃韌帶，游離胃底至左隔肌腳根部，于胃小彎上部打開小網(wǎng)膜，打開食管下段的膈食管筋膜，游離出左、右膈肌角，用一紗條懸吊食管，完成腹段食管的游離。關(guān)閉裂孔，縮小裂孔至1.0 cm左右，管壁裂孔后用食管裂孔疝專用補(bǔ)片加固食管裂孔。牽拉胃底從食管后方繞過，改良Nissen法為將左側(cè)胃底穿過食管側(cè)胃底與右側(cè)胃底前壁縫合2～3針，完成食管周圍的360°全包繞；改良Toupet法關(guān)閉巨大缺損后，食管較短，胃底張力較大，將食管左側(cè)胃底通過食管后方，包繞食管，與食管右前側(cè)壁縫合3至4針，胃底外緣與右側(cè)膈肌腳縫合固定l針，完成食管側(cè)后方的270°胃底包繞。左肝下置入腹腔引流管并經(jīng)左肋緣下戳口引出。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

25例腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)全部成功。手術(shù)時間110（70～190）min，失血量10～50 ml；術(shù)后24～48 h進(jìn)流質(zhì)飲食，無術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后平均住院時間9.1 d，17例患者食管裂孔直徑＞3 cm，為避免張力縫合，該17例患者均采用腹腔鏡食管裂孔專用補(bǔ)片修補(bǔ)，其他8例采取直接縫合。術(shù)后胸痛、反酸噯氣等癥狀明顯得到改善，術(shù)中擺置引流管于術(shù)后2～3 d拔出。

25例患者均行Gerd Q問卷調(diào)查，術(shù)前Gerd Q評分平均值為（9.8±1.14）分，術(shù)后Gerd Q評分平均值為（6.8±1.06）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.435，P＜0.05），提示術(shù)后患者反流癥狀較前明顯緩解。

表1 Gerd Q評分量表（分）

25例患者均隨訪，隨訪時間中位數(shù)8.6個月，無明確復(fù)發(fā)患者，全部患者中反酸、燒心癥狀基本緩解；伴有胸痛的17例患者胸痛癥狀均明顯緩解；合并哮喘的7例患者鼻塞、呼吸困難等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；25例患者均術(shù)后復(fù)查6個月，上消化道鋇透均未見疝囊復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

討 論

食管裂孔疝的表現(xiàn)多種多樣，可能是無癥狀的，也可能表現(xiàn)為反流或梗阻癥狀。雖然無癥狀食管裂孔疝患者診斷困難，但近年來診斷率一直在上升，與常規(guī)體檢率的上升相一致[7]。對于與病理生理癥狀相關(guān)的GERD，由于手術(shù)的侵襲性和有效性，以往內(nèi)科治療一直是控制癥狀的首選方法[8]，盡管PPI對GERD患者的療效很高，但由于對PPI缺乏反應(yīng)，臨床失敗率高達(dá)20%～30%。然而，長期使用PPI可能會導(dǎo)致不良事件，如慢性腎臟疾病、癡呆、骨折、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和非典型肺炎[9]。因此該類患者需要采取外科治療，避免發(fā)生大量并發(fā)癥而使病情加重。而且隨著腹腔鏡方法的引入，與手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率已經(jīng)下降，在長期癥狀改善和成本效益方面，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于內(nèi)科治療[10]。

根據(jù)美國胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會推薦的指南，GERD患者的手術(shù)指征如下：（1）內(nèi)科治療失??；（2）出現(xiàn)GERD并發(fā)癥（即消化性狹窄和Barrett食管）；（3）食道外表現(xiàn)（即哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛和吸入）[11]。本研究中，25例患者均既往有口服抑酸藥物史，抑酸藥物治療效果欠佳，其中有3例患者甚至出現(xiàn)PPI相關(guān)并發(fā)癥，因此手術(shù)治療可被考慮為最佳治療方案。

根據(jù)最新研究，目前腹腔鏡抗反流手術(shù)逐步成為GERD的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方法，因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)快及節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，在部分西方國家同樣被認(rèn)為是PPI治療無效患者的另一種治療方式[12]。腹腔鏡胃底折疊術(shù)是控制GERD癥狀的有效方法，完全典型癥狀控制率為86.3%，不典型癥狀控制率為63.3%[13]。本研究中，所有患者術(shù)后反酸、燒心癥狀較前明顯緩解，胸痛、哮喘等癥狀明顯改善。

根據(jù)患者食管裂孔疝的大小及類型，手術(shù)方式略有不同，術(shù)中采用Toupet術(shù)和Nissen術(shù)；針對術(shù)前抗酸藥物治療有效，則主要采用Toupet術(shù)式為主，如果術(shù)前抗酸藥物治療效果不佳，采用Nissen術(shù)式。關(guān)閉或修補(bǔ)擴(kuò)大的食管裂孔的方法：如果食管裂孔很大，可用人造網(wǎng)片修補(bǔ)食管裂孔缺損，覆蓋上去的網(wǎng)片邊緣應(yīng)超過疝環(huán)邊緣2 cm；食管裂孔＞3 cm，為避免張力縫合建議采用補(bǔ)片關(guān)閉缺損；食管裂孔直徑＜3 cm，則采用7號絲線關(guān)閉缺損，本研究中后期效果無明顯差異。藥物治療無效非常明顯的18例患者行Nissen術(shù)，其余患者反酸、噯氣癥狀較輕，故行Toupet術(shù)；根據(jù)食管裂孔疝大小，將患者分為2組，并根據(jù)疝的大小決定是否用補(bǔ)片：17例患者食管裂孔直徑＞3 cm，為避免張力縫合，該17例患者均采用腹腔鏡食管裂孔專用補(bǔ)片修補(bǔ)，其他8例采取直接縫合，手術(shù)順利，術(shù)后治療效果無明顯差異。

同時研究顯示，包括年齡、性別和BMI在內(nèi)的人口統(tǒng)計因素、PPI治療持續(xù)時間和GERD病史等臨床參數(shù)與手術(shù)結(jié)果無關(guān)[14]。最近，基于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)在可以在保持上述益處的同時降低復(fù)發(fā)率[15]?？傊?，對于伴有明顯癥狀的食管裂孔疝患者，提高生活質(zhì)量而言，腹腔鏡抗反流手術(shù)是一種可行、安全、有效的治療方案[13]。

綜上，本文章描述了本院完成的25例食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，處于減少術(shù)后疼痛、發(fā)病率和住院時間等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡修復(fù)食管裂孔疝已經(jīng)成為首選的手術(shù)方法，但我們研究存在樣本量小和涉及的隨訪時間相對較短等缺點(diǎn)，因此需要繼續(xù)長期隨訪，在保證質(zhì)量的前提下需要適當(dāng)增加樣本量，繼而總結(jié)出對患者最有力的治療方案。