韓莉莉 迪麗娜爾·艾山江 李義亮

隨著臨床人才培養(yǎng)計(jì)劃的推進(jìn)，國家迫切需要高精尖醫(yī)學(xué)培養(yǎng)人才，尤其是對(duì)能夠在初期規(guī)范化培訓(xùn)過程中熟練掌握臨床操作技能及臨床管理，規(guī)范化培訓(xùn)終止后即可投入臨床工作的學(xué)生。但目前實(shí)際工作中遇到的最大障礙便是現(xiàn)有教學(xué)設(shè)置與培養(yǎng)體系，對(duì)于學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力的培養(yǎng)仍舊欠缺，最終導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后動(dòng)手能力差，無法立即勝任臨床工作，需要較長時(shí)間的“再培養(yǎng)期”[1]。這一弊端直接導(dǎo)致學(xué)生面臨實(shí)際臨床工作時(shí)，尤其對(duì)存在多種合并癥及并發(fā)癥的復(fù)雜疾病束手無策，無法獨(dú)立思考并解決實(shí)際難題。在從事臨床教學(xué)工作過程中，我們通過不斷的探索，將改良后的一類復(fù)合式教學(xué)模式即多學(xué)科診療（MDT，Multi-disciplinary Treatment）結(jié)合“抽絲剝繭”教學(xué)法引入一例肥胖相關(guān)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后胃食管反流案例對(duì)其進(jìn)行了初步的實(shí)踐。

一、案例介紹

患者，女性，67歲，孕4產(chǎn)2，以“間斷性下腹痛8月，陰道流血2月”為主訴于2020年5月6日入院。入院后完善盆腔核磁提示：子宮內(nèi)膜略厚，內(nèi)異常信號(hào)影，考慮子宮內(nèi)膜腫瘤。胃腸鏡檢查未見明顯異常。入院前外院宮腔鏡病檢提示：子宮內(nèi)膜樣腺癌。我院會(huì)診外院病理切片后診斷同前。2020年5月8日我院行診刮術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示宮頸管組織腺癌免疫組化：符合子宮內(nèi)膜樣癌（FIGOⅠ級(jí)）。該患者既往患2型糖尿病，空腹血糖達(dá)12.45 mmol/L。入院后診斷：子宮內(nèi)膜樣腺癌；2型糖尿病；肥胖癥，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=38 kg/m2。診斷明確后于2020年5月12日在腹腔鏡下行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹腔鏡下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)?；颊哂谛g(shù)后第一日無明顯誘因出現(xiàn)反酸燒心及胸痛不適，且追問病史否認(rèn)既往存在類似癥狀。

二、MDT結(jié)合“抽絲剝繭”教學(xué)法在實(shí)際案例中的實(shí)踐

1.教學(xué)現(xiàn)狀：在長期的臨床教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)了以下問題，教師僅僅向?qū)W生大量灌輸本學(xué)科理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，久而久之學(xué)生臨床思維發(fā)展局限，對(duì)于其他臨床科室理論知識(shí)及其在實(shí)際臨床中的運(yùn)用知之甚少，最終造成學(xué)生在實(shí)際臨床工作中出現(xiàn)單一臨床思維，對(duì)于病情復(fù)雜，尤其存在多學(xué)科并發(fā)癥及合并癥患者的處理束手無策，從而不能真正獨(dú)立完成臨床工作。讓學(xué)生能夠體系化的領(lǐng)悟基礎(chǔ)知識(shí)，又要讓學(xué)生能將理論知識(shí)融會(huì)貫通的運(yùn)用到臨床實(shí)際問題解決中去，解決臨床問題才是多學(xué)科相關(guān)理論知識(shí)教學(xué)的意義所在。因此綜合教學(xué)模式的探究并應(yīng)用于實(shí)際教學(xué)中迫在眉睫[2]。

2.方法介紹：MDT是指由多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家組合成為較為穩(wěn)固并且高質(zhì)量的專家組，通過按時(shí)按點(diǎn)的開展會(huì)議，通常對(duì)于某一學(xué)科單一疾病合并并發(fā)癥多或合并多種疾病的患者通過討論提出最適合，并且能夠通過多學(xué)科聯(lián)合實(shí)施的診療方案。MDT的診療理念通常認(rèn)為多學(xué)科結(jié)合性治療并不是將單一的堆砌的各式診治手段，而是在單一學(xué)科相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及權(quán)威專科指南強(qiáng)有力的支持下橫從穿貫，去其糟粕取其精華后對(duì)于每個(gè)患者制定個(gè)體化的治療方案[3]。

為循序漸進(jìn)的培養(yǎng)學(xué)生綜合性臨床思維，我們?cè)诮虒W(xué)過程中設(shè)置了命名“抽絲剝繭”的幫教環(huán)節(jié)，通過改良以往的環(huán)節(jié)現(xiàn)設(shè)置的具體流程是：首先我們預(yù)設(shè)鑒別困難的四項(xiàng)類似疾病診斷，僅僅提供患者主要癥狀、全身查體、?？撇轶w及輔助檢查，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)以上線索，初步判斷疾病類型，并準(zhǔn)確指出具體診斷依據(jù)。第二輪環(huán)節(jié)我們選擇提高診斷難度，依次提供現(xiàn)病史，既往史，家族史，全身體格檢查，影像學(xué)資料，檢驗(yàn)相關(guān)結(jié)果及病理結(jié)果等，每個(gè)環(huán)節(jié)提供四個(gè)選項(xiàng)，最終結(jié)合以上所有診斷后獲得最終診斷。學(xué)生提供最終診斷后，由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。以上環(huán)節(jié)流程看似簡易可行，但通過實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于思維誘導(dǎo)的啟發(fā)是潛移默化的，很大程度上給予學(xué)生自主思考的主動(dòng)權(quán)，并不是長此以往的灌輸式教育，極大的幫助了學(xué)生們臨床思維主動(dòng)權(quán)，并且培養(yǎng)了敢于探索、主動(dòng)思考、尋根找據(jù)式思維模式，同時(shí)也增強(qiáng)了學(xué)生們自我信心，敢于自行嘗試與深入理解疾病診斷與處理[2]。

3.實(shí)際應(yīng)用：子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是常見婦科惡性腫瘤，其中與肥胖相關(guān)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。案例中的此患者在術(shù)后出現(xiàn)了反酸，燒心及胸痛癥狀。我們大膽的將MDT結(jié)合“抽絲剝繭”教學(xué)法運(yùn)用運(yùn)用至此案例中，對(duì)于此類癥狀的發(fā)生的原因、鑒別、準(zhǔn)確診斷及處理進(jìn)行分析，最終以期指導(dǎo)今后類似問題的教學(xué)。

我們通過有機(jī)結(jié)合以上兩種教學(xué)方法，在此次案例中進(jìn)行實(shí)踐，具體形式為：首先我們從現(xiàn)存癥狀子宮內(nèi)膜癌術(shù)后反酸、燒心、胸痛不適癥狀起步，考慮可能的診斷有：（A）肺栓塞（B）胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）（C）心肌梗死（D）食管裂孔疝學(xué)生結(jié)合患者相關(guān)病史、輔助檢查及詢問患者既往是否發(fā)生類似癥狀，對(duì)以上四個(gè)考慮診斷提出相關(guān)診斷依據(jù)后進(jìn)行排除，經(jīng)過排除選擇后最終診斷為“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后并發(fā)胃食管反流”。最終診斷確定后我們插入了MDT模式，收集關(guān)于子宮內(nèi)膜癌與胃食管反流相關(guān)文獻(xiàn)材料，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)BMI與胃食管反流癥狀發(fā)生關(guān)系的研究顯示，GERD癥狀的出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與BMI增加密切相關(guān)，BMI與GERD癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，BMI＞35 kg/m2時(shí)GERD癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)2.93[5]。有研究認(rèn)為，EC發(fā)病率的增加與肥胖相關(guān)，并且肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥增加可能性大，可能導(dǎo)致不良預(yù)后，最終導(dǎo)致生存率降低[4]。因此我們猜測(cè)本案例中子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)GERD與肥胖相關(guān)。繼續(xù)循證GERD規(guī)范診療相關(guān)專家共識(shí)及指南，評(píng)估患者目前病情輕重相對(duì)應(yīng)的選擇基礎(chǔ)治療或維持治療。

通過實(shí)踐表明，將上述幫教環(huán)節(jié)運(yùn)用到實(shí)際教學(xué)中，可以實(shí)現(xiàn)以誘導(dǎo)為主，讓主動(dòng)權(quán)回歸學(xué)生掌中，教師從旁積極鼓勵(lì)并查漏補(bǔ)缺的良性循環(huán)，充分發(fā)揮學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的作用，幫助提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性，為學(xué)生今后在獨(dú)立面對(duì)患者奠定良好基礎(chǔ)，從而使學(xué)生得到全面發(fā)展，成為順應(yīng)新時(shí)代潮流的實(shí)用型人才[6]。

三、對(duì)今后教學(xué)的指導(dǎo)意義

隨著教學(xué)改革的推進(jìn)，綜合性教學(xué)模式發(fā)展迅速。將傳統(tǒng)教學(xué)的抽象講課轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦?dòng)、形象、簡單的傳授的新興的教學(xué)模式，更利于學(xué)生接受[7]。針對(duì)目前教學(xué)過程中存在的問題進(jìn)行教學(xué)方法的改革與創(chuàng)新才是提升教學(xué)質(zhì)量的核心。根據(jù)我們長期臨床培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)我們總結(jié)出以下問題：臨床規(guī)范化培訓(xùn)理論上時(shí)限短、任務(wù)重，往往導(dǎo)致本專科臨床科室輪轉(zhuǎn)實(shí)踐較久，無法完成其他相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，最終往往導(dǎo)致非本?？瓶剖医?jīng)驗(yàn)欠缺，形成知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)盲區(qū)，對(duì)于這樣的空缺開展MDT可以部分彌補(bǔ)這種缺失[8]，MDT教學(xué)模式是否能夠正常運(yùn)行，最基本的要求是教學(xué)醫(yī)院必須具備多種輔助學(xué)科，同時(shí)還要求能夠勝任教學(xué)工作及臨床工作，能夠提供檢索循證醫(yī)學(xué)資料系統(tǒng)，方便學(xué)生掌握最新、最權(quán)威指南，保證臨床理論資料準(zhǔn)確性。其次對(duì)于帶教教師來說，需要具備豐富的理論功底和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)學(xué)科間的交流與合作，把醫(yī)學(xué)知識(shí)橫向與縱向地融會(huì)貫通[9]。MDT結(jié)合“抽絲剝繭”教學(xué)法在我們婦科實(shí)踐教學(xué)中使我們受益匪淺，通過反復(fù)結(jié)合實(shí)際，婦科?？圃\療教學(xué)活動(dòng)中開展MDT的教學(xué)實(shí)踐模式，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生多學(xué)科融合的思維方式以及提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力，使得醫(yī)學(xué)生能夠?qū)⒏鲗W(xué)科最先進(jìn)的知識(shí)理論和各臨床?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)巧妙結(jié)合起來，為改變?？漆t(yī)學(xué)知識(shí)碎片化和診療實(shí)踐的機(jī)械化提供有效實(shí)踐途徑[10]。MDT結(jié)合“抽絲剝繭”教學(xué)法能提高學(xué)生獨(dú)立思考的能力，提高鑒別診斷的水平，有利于早日獨(dú)立開展臨床工作。通過把“抽絲剝繭”這一生動(dòng)有趣的環(huán)節(jié)引入研究生的教學(xué)中來，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生聽課以及獨(dú)立思考的積極性，從而激發(fā)學(xué)生的思維潛能，加深對(duì)疾病的鑒別診斷與理解[11]，為今后早日獨(dú)立開展臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。