卡哈爾·吐爾遜 再努爾·語蘇普 買買提吐爾遜·吐爾迪 唐榮華 阿地力江·阿力甫 吳源泉 艾克拜爾·艾力 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管所致的反酸、燒心等癥狀，以及進(jìn)一步反流到咽喉部甚至肺等食管臨近器官導(dǎo)致的食管外疾病，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲音嘶啞、咽喉炎和牙蝕癥等[1]。相關(guān)研究顯示，在西方國家大約10～20%人患有GERD[2]。一項最新meta分析結(jié)果顯示，在我國GERD發(fā)病率為12.2～12.7%，在農(nóng)村和城市中的患病率分別為7.8%、7.7%，男性中約12.9%人患有GERD，而女性約8.1%的人被確診為GERD，軍人當(dāng)中GERD的發(fā)病率較高，大概為30.7%[3]。

有研究報道GERD與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）密切相關(guān)[4]，尤其是超重或肥胖人群中GERD、OSAS和肥胖之間的相關(guān)性研究變成熱門話題。如：Kim[5]等報道中心性肥胖是GERD的獨立危險因素。除此之外，諸多研究報道GERD與OSAS是相互危險因素，并且有些學(xué)者根據(jù)其病理生理學(xué)特點假設(shè)它們之間可能存在惡性循環(huán)的關(guān)系[6-8]，但尚無比較權(quán)威的數(shù)據(jù)來證實。

眾所周知，肥胖人群中OSAS和GERD的發(fā)病率明顯高于體重正常人群，將肥胖可作為此兩種疾病共同危險因素。因此研究GERD對OSAS的影響時必須考慮肥胖對研究結(jié)果的影響。雖然OSAS對GERD的影響有一些研究，反而GERD對OSAS的影響方面研究較少，關(guān)于將肥胖人群作為研究對象研究GERD對OSAS及其食管功能和肺功能影響的研究尤為少見。本研究將超重或肥胖人群作為研究對象，探究肥胖GERD對OSAS的影響及OSAS及其間所在的潛在的機(jī)制。

資料和方法

一、對象

選取2018年9月至2020年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)疝和腹壁外科就診住院的根據(jù)肺功能排除肺通氣功能障礙的125例患者，按照24 h食管測酸結(jié)果將其中69例患者納入到GERD組作為病例組、其他56例患者列入到非GERD組作為對照組。

二、方法

食管24 h pH值測定：用24 h多通道腔內(nèi)氣阻儀聯(lián)和pH值監(jiān)測系統(tǒng)的一個電極置在食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）以上3 cm處、其余三個電極留置在依次往上2 cm，另兩個電極留置食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES）處，酸堿度感受器安置于LES相應(yīng)監(jiān)測部位。導(dǎo)管記錄儀連接好并檢查監(jiān)測成功能后佩戴病人24 h，交代患者白天不要平躺、正常飲食、避免飲酸奶和各種飲料，使用ManoView軟件分析數(shù)據(jù)。食管酸堿度分為酸性、弱酸性、非酸性，食管pH值降幅≥1且降至4以下定為酸反流，食管pH值降幅≥1，但食管pH值仍在4.0～7.0之間被定為弱酸反流；反流事件不能將食管pH值降到7以下被確定為非酸反流。根據(jù)反流物達(dá)到食管近段或遠(yuǎn)段的高低不同，將達(dá)到UES下方5 cm處的酸反流被定為食道近端反流。根據(jù)美國胃腸學(xué)會胃食管反流診斷指南和Johnson的標(biāo)準(zhǔn)，Demeester評分以≥14.7作為GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

食管動力監(jiān)測：使用36通道ManoScan360“固態(tài)高分辨率胃腸動力學(xué)檢查系統(tǒng)（Sierra ScientificInstruments公司，美國），專業(yè)監(jiān)測人員按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行食管動力監(jiān)測，并通過ManoView全自動胃腸動力分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及分析，描繪食管動力學(xué)壓力分布。通常膈肌和LES大致在同一水平線上，根據(jù)食管測壓系統(tǒng)確定食管裂孔疝標(biāo)準(zhǔn)為膈肌和LES分離距離≥2 cm。通過食管動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)和分析軟件分別測出靜息框內(nèi)的胃內(nèi)壓、食管內(nèi)壓、吸氣和呼氣狀態(tài)時間的食管內(nèi)壓。通過公式“胃內(nèi)壓-食管內(nèi)壓=胃食管壓力差，吸氣狀態(tài)食管內(nèi)壓-呼氣狀態(tài)食管內(nèi)壓=吸呼氣壓力差絕對值”計算出胃食管壓力差和吸呼氣狀態(tài)食管內(nèi)壓絕對值。

睡眠研究：所有研究對象使用康迪E系列睡眠監(jiān)測系統(tǒng)在標(biāo)準(zhǔn)睡眠監(jiān)測室進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測。根據(jù)美國斯坦福大學(xué)提出并已被世界公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在夜間7 h睡眠中，反復(fù)發(fā)作以阻塞性為主的睡眠呼吸暫停和低通氣＞30次或睡眠中睡眠呼吸暫停和低通氣次數(shù)＞5次/h可以確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，嚴(yán)重程度使用呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）表示[10]。

常規(guī)肺功能、脈沖震蕩、肺容積檢查：采用MasterScreen PFT呼吸氣流-流速描計儀器（Jaeger?；CareFusion，德國），MasterScreen Body人體體積描記系統(tǒng)和MasterScreenms（Jaeger；CareFusion，德國）系統(tǒng)，由?？品喂δ鼙O(jiān)測醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)操作要求分別進(jìn)行常規(guī)肺功能、肺容積和不同頻率的脈沖震蕩下的呼吸力學(xué)特點進(jìn)行測定，為避免偏倚，肺功能監(jiān)測醫(yī)師不知道患者分組情況。本次研究我們所納入?yún)⒖嫉拿}沖震蕩（impulse oscillation system，IOS）參數(shù)包括坐位和仰臥位狀態(tài)的Zrs5、Rcentral和Rperipheral呼吸系統(tǒng)阻抗（respiratory system impedance，zrs）。Zrs5 Hz、Rcentral和Rpefipheral氣道阻力分別代表氣道總彈性阻力、肺中心氣道彈性阻力和肺周圍氣道彈性阻力。R5-R35和X5-X35代表5～35Hz脈沖震蕩阻力下氣道彈性阻力及電阻抗。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SPSS 25軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±（±s）標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（極差）表示。分類變量資料采用卡方檢驗進(jìn)行分析。用獨立樣本t檢驗對符合正態(tài)分布且具有方差齊性的資料進(jìn)行組間比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究所納入的患者性別、民族、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、肺通氣一秒率（FEV1/VCMAX）和潮氣量（IC-B）2組分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料分布比較

根據(jù)夜間睡眠監(jiān)測結(jié)果將69例病例組中5例（7%）確診為非OSAS，64例（93%）確診為OSAS患者。56例對照組中39例（70%）確診為非OSAS，17例（30%）確診為OSAS患者。OSAS患者共計81例，非OSAS患者共計44例。病例組OSAS的發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=52.8，P＜0.001）。

2組肺通氣無明顯差異情況下比較2組患者坐位狀態(tài)下的肺氣道彈性阻力及電阻抗比較結(jié)果如下：病例組氣道總彈性阻力（Zrs5）、中心氣道彈性阻力（Rcentral）、周圍氣道彈性阻力（Rpefipheral）、5～35 Hz脈沖震蕩阻力下氣道彈性阻力明顯高于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。5～35 Hz脈沖震蕩阻力下病例組呼吸道電抗Xrs略低于對照組，但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 2組患者坐位狀態(tài)下呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 2組患者坐位狀態(tài)下呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

呼吸力學(xué)指標(biāo) 檢驗值P值Zrs5 Rcentral Rpefipheral R5 R10 R15 R20 R25 R35 X5 X10 X15 X20 X25 X35對照組（56例）0.41±0.14 0.19±0.09 0.24±0.18 0.39±0.12 0.35±0.10 0.32±0.08 0.32±0.08 0.33±0.08 0.34±0.11-0.11±0.09-0.05±0.06-0.02±0.06 0.02±0.06 0.06±0.04 0.12±0.04病例組（69例）0.49±0.18 0.23±0.10 0.29±0.18 0.47±0.02 0.40±0.12 0.36±0.10 0.36±0.10 0.37±0.11 0.40±0.11-0.14±0.10-0.07±0.04-0.04±0.06 0.00±0.06 0.04±0.04 0.10±0.04-2.58-1.72-2.22-2.84-2.93-2.72-2.53-2.51-3.04 1.348 1.85 1.71 1.58 1.75 0.98 0.01 0.09 0.03 0.01 0.02 0.01 0.01 0.01 0.003 0.18 0.07 0.09 0.12 0.08 0.33

同樣條件下比較2組患者仰臥位狀態(tài)肺氣道彈性阻力及電阻抗比較結(jié)果顯示：病例組氣道總彈性阻力、中心氣道和周圍氣道彈性阻力及脈沖震蕩阻力在5～35 Hz下氣道彈性阻力明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）；病例組呼吸道電抗明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001，見表3）

表3 2組患者仰臥位狀態(tài)肺氣道阻力的比較（±s）

表3 2組患者仰臥位狀態(tài)肺氣道阻力的比較（±s）

呼吸力學(xué)指標(biāo)Zrs5 Rcentral Rpefipheral R5 R10 R15 R20 R25 R35 X5 X10 X15 X20 X25 X35對照組0.47±0.19 0.28±0.18 0.33±0.25 1.62±0.08 0.43±0.17 0.40±0.16 0.40±0.16 0.40±0.16 0.38±0.12-0.18±0.17-0.13±0.16-0.11±0.16-0.07±0.14-0.03±0.14-0.02±0.14病例組1.93±10.03 0.50±0.20 0.55±0.25 0.71±0.25 0.66±0.20 0.62±0.18 0.62±0.18 0.63±0.18 0.66±0.19-0.38±0.19-0.3±0.18-0.28±0.17-0.25±0.15-0.20±0.14-0.15±0.14 t/Z-5.50-5.575-5.222-9.87-7.00-7.13-6.97-7.00-8.14 5.70 5.90 6.00 7.05 6.22 6.74 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

食管功能學(xué)檢查結(jié)果提示病例組胃食管壓力差、LES靜息壓、UES靜息壓、遠(yuǎn)端收縮積分明顯小于對照組，病例組食管裂孔大小對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。病例組LES長度小于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表4 2組患者食管動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表4 2組患者食管動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：LES為是食管下括約??；UES為食管上括約肌

食管動力學(xué)指標(biāo)胃食管壓力差LES長度食管裂孔LES靜息壓UES靜息壓遠(yuǎn)端收縮積分遠(yuǎn)端收縮延遲對照組（56例） 病例組（69例）檢驗值P值0.001 0.73＜0.001＜0.001 0.03 0.02 0.91 6.83±3.30 2.41±0.56 0.89±0.84 23.00±11.62 64.49±17.34 2348.22±1157.32 3.94±0.74 9.08±3.83 2.40±0.51 2.81±1.40 9.12±8.75 55.49±26.47 2145.25±2240.66 4.08±1.51-3.42-0.35-7.31-6.19-1.69-2.40-0.12

確定超重或肥胖OSAS患者中食管酸反流程度與食管算反流直接相關(guān)的食管功能學(xué)指標(biāo)與OSAS嚴(yán)重程度是否相關(guān)行相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Demeester評分、食管近端反流百分比、食管裂孔大小、胃食管壓力差與AHI相關(guān)性有統(tǒng)計呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。遠(yuǎn)端收縮延遲、吸呼氣壓力差與AHI相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（（r＜0，P＜0.05））。LES靜息壓、UES靜息壓與AHI呈負(fù)相關(guān)（r＜0），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表5 兩組患者胃食管反流相關(guān)指標(biāo)與AHI相關(guān)分析

討 論

本研究以超重或肥胖患者作為研究對象，各種混雜因素在病例組和對照組分布無明顯差異的情況下探究GERD對OSAS的發(fā)生、氣道彈性阻力、食管功能的影響和食管酸反流及食管功能障礙與OSAS嚴(yán)重程度相互關(guān)系。本研究結(jié)果提示肥胖合并GERD患者OSAS的發(fā)病率明顯高于單純患者，且影響肺彈性阻力，食管功能也有一定的障礙。韓國學(xué)者You等[11]報道合并GERD尤其是非糜爛性胃食管反流病患者發(fā)生OSAS的概率明顯高于健康體檢者，結(jié)果與本研究結(jié)果有所相似。有學(xué)者報道合并GERD的OSAS患者AHI明顯高于單純OSAS組[12，13]。陳美玲等報道[14]類似的研究結(jié)果，并建議治療GERD是需要重視是否合并OSAS并及其治療。除此之外，艾克拜爾[15]等學(xué)者報道食管裂孔疝所致的GERD患者進(jìn)行手術(shù)治療后隨著GERD癥狀的緩解OSAS癥狀明顯緩解。結(jié)合以上研究報道及本研究結(jié)果說明GERD可能為OSAS的主要危險因素之一。

近年來，脈沖振蕩檢測系統(tǒng)因具有無創(chuàng)、耗時短及操作簡便等優(yōu)勢目前廣泛應(yīng)用于測定呼吸系統(tǒng)（胸內(nèi)，外氣道）的阻力來評價OSAS患者呼吸系統(tǒng)力學(xué)特征的重要工具。本研究結(jié)果顯示病例組氣道總彈性阻力、中心、周圍及氣道彈性阻力及5～35 HZ脈沖震蕩阻力下下氣道彈性阻力高于對照組，5～35 Hz脈沖震蕩下氣道電阻抗低于對照組，而且，仰臥位狀態(tài)下以上觀察指標(biāo)2組差距更大。Arikiny等[16]學(xué)者報道肥胖OSAS患者的氣道總彈性阻力和外周氣道阻力的顯著升高，與OSAS的嚴(yán)重程度正相關(guān)，但此研究未報道是否合并GERD。阿孜古麗[17]、張玉沛18]等學(xué)者報道OSAS患者呼吸總阻抗（Zrs5）和5～35 Hz脈沖震蕩阻力下的呼吸道彈性阻力顯著高于非OSAS組，而呼吸電抗顯著降低，與本研究結(jié)果有所相似之處。GERD對OSAS患者氣道彈性阻力的影響的原因可能是胃內(nèi)酸性物質(zhì)反流至咽喉部導(dǎo)致黏膜水腫致咽喉部狹窄誘發(fā)或加重OSAS，部分患者酸性反流物長期的慢性刺激氣道致肺外或肺內(nèi)氣道黏膜病變，增厚、氣道順應(yīng)性降低導(dǎo)致氣道彈性阻力的增高。

眾周所知，GERD的發(fā)生發(fā)展中食管功能的障礙是不可忽略的因素之一。本研究中病例組食管裂孔大小明顯大于對照組，遠(yuǎn)端收縮積分、食管上、下括約肌靜息壓明顯低于對照組。除此之外，通過食管動力檢測系統(tǒng)計算2組胃食管壓力差也有顯著差異，以上食管功能學(xué)指標(biāo)在食管酸反流事件發(fā)生中起著非常重要作用。國內(nèi)有學(xué)者報道合并GERD的情況下遠(yuǎn)端收縮積分、LES靜息壓明顯低于對照組，食管裂孔疝發(fā)病率高于對照組[19]。Harika Gorti[20]等學(xué)者胃食管反流病患者LES靜息壓、食管蠕動功能明顯低于健康組，類似于本研究結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示GERD患者食管酸反流程度及反映食管功能障礙的重要指標(biāo)與OSAS嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性。近期發(fā)表的一篇meta分析結(jié)果也確認(rèn)了GERD及OSAS的相關(guān)性[4]。Kim Y等[21]學(xué)者報道經(jīng)過胃鏡證實為反流性食管炎的嚴(yán)重程度與OSAS嚴(yán)重程度的相關(guān)性。本研究結(jié)果結(jié)合文獻(xiàn)報道可以認(rèn)為GERD與OSAS的嚴(yán)重程度正相關(guān)。主要機(jī)制分析如下：（1）一般臥位狀態(tài)下反流事件發(fā)生較多，刺激咽喉部導(dǎo)致炎性增生進(jìn)一步狹窄咽喉部加重誘發(fā)或加重OSAS，因為肥胖患者咽喉部脂肪堆積較多，橫經(jīng)較小，此現(xiàn)象尤為多見；（2）食管酸性反流物長期緩慢微量吸入到氣管導(dǎo)致氣管壁層厚、狹窄、彈性下降而加重OSAS；（3）本研究結(jié)果所提示超重或肥胖GERD組OSAS發(fā)生率較高及彈性阻力高于非GERD組，OSAS患者為克服增高的氣道彈性阻力，呼吸運動力度有所加深，而增高胸腔負(fù)壓，影響食管內(nèi)壓、增高胃食管壓力差導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入到食管內(nèi)從而加重OSAS而形成惡性循環(huán)。

本研究有一定的缺點，如：吸煙等混雜因素沒能納入基線資料中，分析GERD對OSAS的影響時將咽喉部橫經(jīng)或經(jīng)過喉鏡確認(rèn)的咽喉部水腫或淋巴結(jié)腫大等因素沒納入，睡眠分析時呼吸暫停指數(shù)、低通氣指數(shù)、缺氧程度等指標(biāo)沒進(jìn)行比較。

綜上，超重或肥胖患者中GERD是加重或誘發(fā)OSAS的重要危險因素之一，GERD患者食管酸反流及食管功能障礙與OSAS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。食管酸性反流物長期刺激咽喉部及氣道粘膜而導(dǎo)致的一系列病理生理變化可能其潛在的機(jī)制之一。