阿里木·買買提陶發(fā)明吳朝陽祖里培亞·艾拜都拉克力木·阿不都熱依木

部分哮喘患者在吞咽時(shí)出現(xiàn)咳嗽，但其相關(guān)發(fā)病機(jī)制尚未清楚。阿司匹林誘發(fā)的哮喘患者食物攝入有關(guān)的哮喘癥狀加重與水楊酸鹽或食物防腐劑等有關(guān)[1]。據(jù)報(bào)道，酒精或酸反流也可誘發(fā)哮喘的發(fā)生[2]。機(jī)械或化學(xué)性物質(zhì)刺激咽喉黏膜，例如辣椒中的辣椒素或酸味食物中的酸，可能與吞咽相關(guān)咳嗽（swallowing related cough，SRC）的發(fā)病機(jī)理有關(guān)[3]。鼻后滴漏（postnasal drip，PND）是引起咳嗽的主要原因，其與鼻腔分泌物中的炎癥物質(zhì)刺激咽部黏膜和激活咽鼓管反射有關(guān)[4]。SRC和PND誘發(fā)咳嗽的機(jī)制可能相似，但兩者相互關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種與酸反流有關(guān)的慢性上消化道疾病，酸反流影響從食管下部到喉咽的區(qū)域，或微呼吸進(jìn)入氣道導(dǎo)致咳嗽[5]。本研究旨在探討支氣管哮喘患者中SRC的患病率和特點(diǎn)及其與PND或燒心引起的咳嗽的關(guān)系。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2017年8月至2019年11月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的哮喘患者94例設(shè)為研究組。所有研究對(duì)象均要求簽署知情同意文件，孕婦及哺乳期婦女不納入本研究。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男女不限，年齡18～80歲；（2）符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)咳嗽＞3周；（3）無其他癥狀，如心源性哮喘、喘息、咯血或發(fā)燒；（4）知情同意參加本研究者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并其他急性、慢性感染者；（3）合并器質(zhì)性心臟病或肺癌患者；（4）咳嗽的原因尚不清楚或拒絕參加本研究者。

二、方法

1.SRC的評(píng)估研究對(duì)象經(jīng)過采訪調(diào)查分析是否曾經(jīng)歷過SRC，并詢問有關(guān)致咳性食物，吞咽過程中咳嗽的時(shí)間以及咳嗽的嚴(yán)重程度。SRC的定義為在哮喘藥物治療后能改善，并且與吸入性咳嗽有所區(qū)別的吞咽和食物或飲料所引起的咳嗽。

致病性食物包括辛辣、酸、咸和其他。為評(píng)估SRC的出現(xiàn)時(shí)間，吞咽過程可分為以下3種：（1）吞咽之前食物或液體仍留在口腔階段；（2）食團(tuán)通過咽喉階段并與咽后黏膜接觸；（3）食團(tuán)橫穿食道階段。

吞咽功能的評(píng)價(jià)包括2種：（1）口腔功能包括仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺及隨意性咳嗽等。（2）吞咽功能包括反復(fù)唾液吞咽測(cè)試，患者采取坐位，臥床時(shí)采取放松體位，醫(yī)師將手指放于患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30 s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指，向前上方移動(dòng)再復(fù)位的次數(shù)。飲水試驗(yàn)需囑患者取坐位，將30 ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，Ⅰ：可一口喝完，無噎嗆；Ⅱ：分2次以上喝完，且有無噎嗆；Ⅲ：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ：常常嗆住，難以全部喝完。情況Ⅰ若1 s內(nèi)喝完為正常，超過5 s則可疑有吞咽障礙；情況Ⅱ也為可疑；情況Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ確定有吞咽障礙。

SRC的嚴(yán)重程度分為輕度，中度和重度。輕度：SRC被定義為短暫咳嗽，可使患者在戒斷后立即繼續(xù)進(jìn)食；中度：SRC被定義為持續(xù)咳嗽，迫使患者停止進(jìn)食；重度：SRC被視為咳嗽引起繼發(fā)性事件，例如嘔吐或喘息。此外，研究對(duì)象是否經(jīng)歷過PND和PND引起的咳嗽，以及他們是否經(jīng)歷過胃灼熱和胃灼熱引起的咳嗽。

2.食管24 h pH監(jiān)測(cè)：24 h食管pH監(jiān)測(cè)GERD嚴(yán)重程度：應(yīng)用多通道pH記錄儀（型號(hào)：Digitrapper，DTZ-IL00295；產(chǎn)地：以色列）檢測(cè)患者24 h食管pH，遠(yuǎn)端電極置于食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）線上20 cm，近端電極置于LES線上5 cm，測(cè)定患者24 h pH＜4的總百分時(shí)間（總酸暴露時(shí)間），pH＜4的次數(shù)（酸暴露頻率），持續(xù)5 min以上的反流次數(shù)和最長(zhǎng)反流時(shí)間，分析DeMeester評(píng)分，評(píng)價(jià)GERD嚴(yán)重程度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

共納入支氣管哮喘患者94例，其中SRC陽性患者為48例（51.1%）和SRC陰性患者為46例（48.9%）。2組性別及年齡之間的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SRC的出現(xiàn)時(shí)間，嚴(yán)重程度及伴有反流癥狀情況（見表1）。

表1 患者一般臨床特點(diǎn)

二、致咳性食物

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，SRC陽性患者致咳嗽的主要食物為辛辣和酸性食物（見表2）。不僅食物的味道，而且它的性質(zhì)形狀（如脆的或粉狀的食物）與誘發(fā)咳嗽有關(guān)。

表2 SRC（+）患者與食物性質(zhì)的關(guān)系[例（%）]

三、24 h食管pH監(jiān)測(cè)

食管24 h pH監(jiān)測(cè)顯示，SRC陽性患者食管近端弱酸反流明顯高于SRC陰性患者（P＜0.05）。2組患者弱酸反流（4＜pH＜7）次數(shù)、酸反流（pH≤4）次數(shù)、食管近端酸反流及DeMeester評(píng)分等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 2組患者食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 2組患者食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：SRC為吞咽相關(guān)咳嗽

指標(biāo)弱酸反流（4＜pH＜7）次數(shù)（次）酸反流（pH≤4）次數(shù)（次）所有酸反流總次數(shù)（次）食管近端弱酸反流（%）食管近端酸反流（%）DeMeester評(píng)分（分）SRC（+）（48例）16.78±5.65 SRC（-）（46例）14.23±4.36 t值0.984 P值0.256 0.342 0.451 0.041 0.114 0.210 20.54±4.72 25.67±7.85 48.72±8.67 31.65±6.41 15.02±2.45 17.13±6.21 23.27±4.69 29.87±7.13 25.63±4.75 12.68±1.87 0.625 0.719 2.654 0.537 0.867

四、SRC與鼻后滴漏和燒心之間的關(guān)系

在SRC陽性組中，鼻后滴漏和燒心引起的咳嗽頻率均明顯高于SRC陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組燒心和燒心伴咳嗽頻率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表4 SRC與鼻后滴流和燒心之間的關(guān)系[例（%）]

討 論

咳嗽是平時(shí)常見的一種病理或生理反射現(xiàn)象，導(dǎo)致刺激性咳嗽的原因比較復(fù)雜。吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協(xié)調(diào)。吞咽障礙可導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎（可反復(fù)發(fā)生），甚至窒息而死亡[7]。各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙，如因口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙等。咽喉肌的保護(hù)性反射及咽反射遲鈍或消失，致使咽部的分泌物增多，吞咽功能障礙患者大多不會(huì)咳嗽不能吞咽不能吐痰不能清嗓子，吞咽障礙易引起嗆咳[8]。從咽部到支氣管，咳嗽受體廣泛分布在整個(gè)氣道中?？人允荏w被多種化學(xué)刺激激活，包括香煙煙霧、緩激肽、檸檬酸和香草醛辣椒素等[9-10]。當(dāng)食物接觸咽部黏膜時(shí)，在吞咽的咽階段SRC立即出現(xiàn)，這表明咳嗽受體是由致咳性食物刺激激活的。本研究發(fā)現(xiàn)，共納入94例支氣管哮喘患者，其中SRC陽性患者為48例（51.1%）和SRC陰性患者為46例（48.9%）；SRC與年齡和性別無明顯的關(guān)系；咳嗽通常發(fā)生在咽喉階段（27例/56.3%）。此外，SRC與鼻后滴漏和/或燒心史引起的咳嗽密切相關(guān)。

據(jù)報(bào)道，慢性咳嗽的哮喘患者在吸入組胺后表現(xiàn)出增加的喉部超敏反應(yīng)，這一發(fā)現(xiàn)與喉部易怒的存在一致[11-12]。支氣管哮喘患者SRC的高患病率表明，患者也經(jīng)常有咽喉過敏癥。本研究發(fā)現(xiàn)，除咽喉階段的SRC，還有兩種類型的SRC，發(fā)生在口腔和食管階段，分別占12.5%（6例）和31.3%（15例）。吞咽過程中的SRC可能是由含致咳性食物顆粒的唾液流入咽腔或吸入咳性食物空氣進(jìn)入氣道引起的[13]。食管階段的SRC可能是由食管黏膜的刺激引起的，如酸反流或可能是咽部刺激的延遲反應(yīng)[14]。本研究食管24 h pH監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，SRC陽性患者食管近端弱酸反流明顯高于SRC陰性患者（P＜0.05）。此外，燒心引起的SRC陽性患者咳嗽為18.6%。GERD引起的咳嗽取決于酸性胃內(nèi)容物對(duì)從食道到咽喉的黏膜的化學(xué)刺激，并在喉部超敏反應(yīng)者中更常見[15]。

據(jù)報(bào)道，PND誘發(fā)咳嗽的機(jī)制與鼻分泌物的機(jī)械刺激和分泌物中所含炎性細(xì)胞因子的化學(xué)刺激或可能與咽支氣管反射的激活有關(guān)[16-17]。PND引起的咳嗽與喉嚨發(fā)炎發(fā)生密切相關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者中PND引起SRC陽性患者咳嗽頻率為29.2%，這可能SRC和PND引起的咳嗽可能與易激惹的喉頭或喉部超敏反應(yīng)綜合征相關(guān)的機(jī)制有關(guān)。PND誘發(fā)咳嗽的患病率可能取決于患者是否患有哮喘，因?yàn)樵诼钥人缘南颊咧泻聿窟^敏反應(yīng)更為頻繁[19-20]。

SRC與PND，燒心引起的咳嗽密切相關(guān)。本研究不足之處為對(duì)SRC患者缺乏客觀的評(píng)估，如肺活量測(cè)定或耳鼻喉科評(píng)估等。此外，本研究納入病例數(shù)較少，未設(shè)置隨機(jī)對(duì)照處理，可能存在選擇性偏倚，因此仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來明確哮喘患者SRC特點(diǎn)及相關(guān)機(jī)理。