侯 月 王俊宏 陳 芳 李亞男

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

在兒童社區(qū)獲得性肺炎中，肺炎支原體（MP）已經(jīng)成為學(xué)齡期以及學(xué)齡前期兒童CAP的常見(jiàn)病原，并且1～3歲嬰幼兒亦不少見(jiàn)［1］。肺炎支原體肺炎（MPP）為感染MP后引起的急性肺部炎癥。近年來(lái)MP耐藥菌株報(bào)到日益增多，雖經(jīng)及時(shí)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，病情仍繼續(xù)進(jìn)展，發(fā)展為重癥肺炎支原體肺炎（SMPP），容易發(fā)生肺內(nèi)、外并發(fā)癥，影響患兒生活質(zhì)量。目前認(rèn)為MPP的發(fā)病機(jī)制與免疫功能紊亂相關(guān)［2］。筆者應(yīng)用中醫(yī)辨證聯(lián)合西藥治療SMPP患兒，在臨床上取得了較好的療效。本文總結(jié)SMPP的中醫(yī)證型特點(diǎn)，探討證型與D-二聚體及免疫功能指標(biāo)之間的關(guān)系，從而尋找相對(duì)客觀的診斷及辨證依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：在符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》8版［3］MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019版）［1］，有以下表現(xiàn)之一，（1）肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液；（2）壞死性肺炎改變；（3）合并閉塞性支氣管炎；（4）影響呼吸功能或合并其他系統(tǒng)功能障礙；（5）起病急，癥狀重，肺大葉實(shí)變，對(duì)單一大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療反應(yīng)不佳；（6）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性心腦、肝腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；近3個(gè)月因肺炎反復(fù)住院患兒。3）中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)（2017年制定）》［4］將肺炎喘嗽分為風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、毒熱閉肺證、陰虛肺熱證和肺脾氣虛證，共5個(gè)證型。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2020年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科收治SMPP住院患兒 73例，入院時(shí)病程（9.60±4.59）d；年齡（6.88±2.35）歲；男童34例（46.58%），女童39例（53.42%）；46例（63.01%）患兒存在肺內(nèi)并發(fā)癥，其中合并胸腔積液43例（58.90%），肺不張14例（19.18%），閉塞性支氣管炎3例（4.11%），閉塞性細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎、支氣管擴(kuò)張各1例（1.37%）；31例（42.47%）患兒存在肺外并發(fā)癥，其中合并肝功能損害10例（13.7%），心肌損害21例（28.77%），血液系統(tǒng)損害5例（6.85%），皮疹3例（4.11%），神經(jīng)系統(tǒng)損害1例（1.37%）。

1.3 研究方法 收集患兒的一般資料（姓名、性別、年齡），臨床資料（病史、臨床表現(xiàn)、合并肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥情況），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（D-二聚體、Ig系列、胸部影像學(xué)），其中Ig系列包括IgA（免疫球蛋白A）、IgG（免疫球蛋白G）、IgM（免疫球蛋白M）、IgE（免疫球蛋白E）?；純喝朐?4 h內(nèi)進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定及胸部影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMPP中醫(yī)證型分布及病史、年齡情況 73例SMPP患兒中實(shí)證57例（78.08%），其中風(fēng)熱閉肺證3例（4.11%）、痰熱閉肺證21例（28.77%）、毒熱閉肺證33例（45.21%），虛證16例（21.92%），其中陰虛肺熱證4例（5.48%）、肺脾氣虛證12例（16.44%）。證型分布中以毒熱閉肺證最多見(jiàn)，其次是痰熱閉肺證、肺脾氣虛證。各證型患兒年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。風(fēng)熱閉肺證患兒病程最短，肺脾氣虛證患兒病程最長(zhǎng)，各組患兒病程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 SMPP各中醫(yī)證型構(gòu)成比及病史、年齡情況

2.2 各組主要證型與D-二聚體關(guān)系 見(jiàn)表2。各組證型（痰熱閉肺證、毒熱閉肺證、肺脾氣虛證）中D-二聚體水平均升高（參考值0～0.243 mg/L），各組D-二聚體水平具有明顯差異，其中痰熱閉肺組與毒熱閉肺組、肺脾氣虛組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），毒熱閉肺組與肺脾氣虛組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組肺內(nèi)外并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 各組證型D-二聚體、肺內(nèi)外并發(fā)癥情況比較

2.3 各組主要證型與免疫功能指標(biāo)關(guān)系 見(jiàn)表3。各組IgG、IgM組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。痰熱閉肺組、毒熱閉肺組與肺脾氣虛組比較，IgG、IgM差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），痰熱閉肺組與毒熱閉肺組比較，IgM差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3 各組證型Ig系列比較（g/L，±s）

表3 各組證型Ig系列比較（g/L，±s）

注：與肺脾氣虛證比較，▲P<0.01。

中醫(yī)證型痰熱閉肺證毒熱閉肺證肺脾氣虛證n 21 33 12 IgA 1.57±0.89 1.52±0.55 2.24±1.70 IgG 10.55±2.45 9.85±3.59△▲14.13±4.56 IgM 1.19±0.36 1.76±0.91△▲3.61±1.45 IgE 267.77±289.51 93.12±83.45 116.64±183.94

3 討論

SMPP屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，臨床以發(fā)熱、咳喘、咯痰為主要特征，重者可見(jiàn)張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、呼吸困難等癥［5］。本研究顯示，SMPP中醫(yī)證型分布以毒熱閉肺證多見(jiàn)，其次是痰熱閉肺證及肺脾氣虛證。風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證的病程相對(duì)較短，多在1周以?xún)?nèi)，肺脾氣虛證病程最長(zhǎng)，與相關(guān)研究一致［6］。風(fēng)熱閉肺組病程短，病例數(shù)偏少，考慮為SMPP患兒病情進(jìn)展迅速，外邪很快入里化熱，演變?yōu)槠渌C型所致，故臨床上以痰熱閉肺證及毒熱閉肺證多見(jiàn)。SMPP常表現(xiàn)出高熱，以稽留熱為主，劇烈的咳嗽、喘息，甚至胸悶憋氣、呼吸困難等毒熱閉肺證的相關(guān)臨床表現(xiàn)，其發(fā)生考慮一方面由于邪熱熾盛，侵襲肺臟，肺熱郁滯而生毒熱，毒熱深入，閉阻于肺。另一方面毒熱作為致病因素，易可導(dǎo)致痰、瘀的出現(xiàn)，毒、熱、痰、瘀血互結(jié)，阻滯氣道，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致疾病的加重，病情的復(fù)雜化［4］。

臨床諸多醫(yī)家認(rèn)為，瘀血是從發(fā)病初期至恢復(fù)期，貫穿肺炎始終，血瘀絡(luò)阻為MPP治療的重點(diǎn)［7-8］。本研究發(fā)現(xiàn)，主要證型中D-二聚體水平均高于正常值，提示無(wú)論實(shí)證或者虛證，血瘀均是重要的病理因素。在肺炎喘嗽病程初期熱邪外侵后，肺宣降失常，痰熱、毒熱等病理產(chǎn)物導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻滯，而成瘀血?；謴?fù)期肺氣陰虧虛，血行無(wú)力，陰液不足，血少黏稠，而致脈絡(luò)瘀阻，正所謂“陰虛必血滯”。毒熱閉肺證D-二聚體水平升高最明顯，且合并肺內(nèi)外并發(fā)癥的概率最高，提示病情最嚴(yán)重，考慮小兒為純陽(yáng)之體，易患熱病，熱邪燔盛，郁積而成毒，毒熱熾盛，閉阻肺絡(luò)，病情危重，易生變證，從而出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、閉塞性支氣管炎等后遺癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，D-二聚體水平的升高，往往提示體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，可反映出肺炎病情的嚴(yán)重程度［9-10］。MP感染后，激活體內(nèi)炎癥介質(zhì)，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮組織損傷，釋放出一些促凝的物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)功能紊亂，從而導(dǎo)致D-二聚體的升高。故在治療SMPP早期，可應(yīng)用活血化瘀中藥，使血液運(yùn)行，改善瘀血狀態(tài)，從而促進(jìn)炎癥吸收。

體液免疫中，IgM是病原體感染后第一個(gè)出現(xiàn)濃度增高的免疫球蛋白，是臨床評(píng)估是否存在免疫功能紊亂的重要指標(biāo)［11-12］。IgG作為清除病原體的主力，是為病原體感染后，濃度逐漸增高，并在恢復(fù)期濃度達(dá)到峰值［13］。本研究表明，肺脾氣虛證組免疫功能紊亂最嚴(yán)重，考慮免疫功能與中醫(yī)“氣虛”間的關(guān)系更為相關(guān)。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，或先天稟賦不足，或后天喂養(yǎng)失宜，自然界的寒熱變化，小兒因自我調(diào)節(jié)能力差，正氣虛弱，腠理不密，易外感風(fēng)邪挾寒或挾熱而發(fā)病?！鹅`樞·百病始生》云“風(fēng)雨寒熱若不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。明代萬(wàn)全則“三有余四不足”提出肺常不足、脾常不足。肺為主氣之樞，脾為生氣之源，小兒脾胃虛弱，運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)停，上聚于肺，而發(fā)肺炎。另一方面，脾氣虧虛，無(wú)力運(yùn)化水谷精微，肺津氣不足，衛(wèi)外不固，從而加重肺炎，故脾胃虛弱患兒，病情易重，易反復(fù)遷延。在治療上，應(yīng)注重顧護(hù)脾胃，常采用健脾益氣之法，正所謂《慎齋遺書(shū)》中云“扶脾即所以保肺，土能生金也”。多項(xiàng)研究表明，對(duì)于肺炎喘嗽患兒，易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，急性期或者緩解期均應(yīng)顧護(hù)脾胃，以恢復(fù)患兒體質(zhì)，促進(jìn)炎癥吸收［14-15］。

綜上所述，SMPP患兒中醫(yī)證型分布以毒熱閉肺證多見(jiàn)，瘀血貫穿疾病始終，是SMPP致病的重要病理因素。肺脾氣虛證患兒體液免疫功能紊亂最嚴(yán)重，治療上應(yīng)顧護(hù)脾胃，早期應(yīng)用活血化瘀中藥，以期更好的臨床療效。