于 江 肖 虹 劉 宇

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

我國每年約有70萬人行冠狀動脈介入手術(shù)，包括冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）治療，其中大多數(shù)患者均存在造影劑腎損傷的高危因素［1］，造影劑腎?。–IN）已成為PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0%～24%［2］，CIN的發(fā)生惡化臨床癥狀，增加敗血癥、出血和呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥的罹患概率，延長患者住院時間，增加其住院經(jīng)濟負擔(dān)［3］。目前臨床上除水化外，對于CIN的發(fā)生尚無明確有效的預(yù)防方法［4］。大量文獻報道中醫(yī)藥對防治冠心病及CIN具有一定的優(yōu)勢，但關(guān)于中醫(yī)證型對PCI術(shù)后造影劑腎損害的相關(guān)研究較少。本研究以冠心病擇期行PCI術(shù)患者為研究對象，探討中醫(yī)證型與PCI術(shù)后CIN發(fā)生的相關(guān)性，為不同證型冠心病患者PCI術(shù)后造影劑腎損害風(fēng)險評估提供參考，同時為臨床早期辨證防治提供支持與依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 466例患者全部來自2018年1月至2019年12月在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科及心臟監(jiān)護病房住院患者，擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者。納入標準：入院診斷符合冠心病標準；符合中醫(yī)證型辨證標準；擇期行冠狀動脈介入手術(shù)。排除標準：手術(shù)中造影劑用量大于最大值者；其他原因引起的急性腎功能不全者；合并心肺功能不全、惡性心律失常、嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤等嚴重原發(fā)性疾病者；資料不全者。

1.2 診斷標準 CIN診斷標準參照2011年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會（ESUR）對比劑安全委員會發(fā)布［5］；中醫(yī)辨證診斷標準參考中國中醫(yī)藥出版社出版的國家“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中胸痹章節(jié)辨證分型標準，并參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中冠心病心絞痛章節(jié)胸痹辨證分型標準及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會制定的冠心病中醫(yī)辨證標準［6］。由2位或以上具備主治醫(yī)師職稱的臨床醫(yī)師共同做出證型診斷。包括：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證、陽氣虛衰證。

1.3 研究方法 根據(jù)需要調(diào)查的內(nèi)容設(shè)計臨床病例調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括患者的一般資料（如年齡、性別、疾病、體質(zhì)量指數(shù)、個人史）、手術(shù)情況（冠脈病變支數(shù)、造影劑用量、支架數(shù)目等）、圍手術(shù)用藥、術(shù)前及術(shù)后生化指標、舌質(zhì)、脈象、辨證分型等資料。

1.4 觀察方法 采用回顧性研究調(diào)查方法，以出院患者的病歷及隨訪結(jié)果等資料為依據(jù)，填寫調(diào)查表；按照CIN診斷標準分為CIN組與非CIN組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；組間比較符合正態(tài)分布資料采用t檢驗；非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗；采用Logistic回歸分析危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN組與非CIN組的基線資料比較 見表1。兩組間患者的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，既往PCI病史、血脂異常所占的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與非CIN組比較，CIN組年齡更大，合并糖尿病、高血壓患者更多，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；生化、手術(shù)資料比較，術(shù)前肌酐、血紅蛋白、尿酸、ACEI/ARB介入手術(shù)情況、病變血管個數(shù)、造影劑用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），植入支架個數(shù)、圍手術(shù)期他汀用藥無差別（P>0.05）。

表1 兩組基線資料比較

2.2 CIN組與非CIN組中醫(yī)證型的分布特征 見表2。非CIN組中醫(yī)證型分布以實證為主，痰瘀互阻證、寒凝血瘀證最多。CIN組的中醫(yī)證型分布以虛證為主，由多到少依次為陽氣虛衰證、心腎陽虛證、寒凝血瘀證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證、心血瘀阻證、氣滯血瘀證。將CIN組與非CIN組對比發(fā)現(xiàn)兩組證型分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；各證型間兩兩比較，陽氣虛衰證與氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、痰瘀互阻證、心血瘀阻證之間，心腎陽虛證與心血瘀阻證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、心腎陰虛證、痰瘀互阻證之間，分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表2 CIN組與非CIN組中醫(yī)證型的分布特征［n（%）］

2.3 CIN組不同證型間腎功能比較 見表3。CIN組患者對不同證型術(shù)后腎功能進行了組內(nèi)比較，結(jié)果顯示陽氣虛衰證型與心腎陽虛證型患者較其他證型血肌酐值明顯偏高、估算腎小球濾過率（eGFR）偏低，不同證型患者血肌酐（μmol/L）、eGFR（mL/min）比較差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；各證型間兩兩比較，陽氣虛衰證與氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、痰瘀互阻證，心腎陽虛證與寒凝血瘀證，肌酐差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；陽氣虛衰證與痰瘀互阻證，eGFR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 CIN組不同證型間腎功能比較（±s）

表3 CIN組不同證型間腎功能比較（±s）

注：與陽氣虛衰證比較，△P<0.05；與痰瘀互阻證比較，△△P<0.05。

證型陽氣虛衰證心血瘀阻證氣虛血瘀證氣滯血瘀證寒凝血瘀證氣陰兩虛證心腎陰虛證心腎陽虛證痰瘀互阻證肌酐（μmol/L）120.5±24.44 104.0±9.83 104.5±5.68 92.7±1.53△98.5±6.17△104.5±3.11 105.8±2.95 110.0±4.87△△102.6±9.53△eGFR（%）50.6±12.07 62.5±17.18 60.7±9.68 63.0±10.44 61.8±11.36 54.25±7.23 58.8±9.20 54.9±7.83 67.0±9.36△

2.4 CIN相關(guān)危險因素分析 見表4。采用多元Logistic回歸分析，以性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、血脂異常、血紅蛋白、尿酸、基線腎功能水平、造影劑用量、ACEI/ARB介入手術(shù)情況、圍手術(shù)期用藥他汀、中醫(yī)證型等為自變量進行多元Logistic回歸分析，觀察上述變量是否是CIN發(fā)生的危險因素。結(jié)果顯示年齡、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、基線腎功能水平、尿酸、造影劑用量是影響CIN發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）。中醫(yī)證型中陽氣虛衰證、心腎陽虛證是影響CIN發(fā)生的獨立危險因（P<0.05）。

表4 CIN相關(guān)危險因素分析Logistic回歸分析

3 討論

隨著PCI的快速發(fā)展，造影劑使用日趨普遍，CIN已成為院內(nèi)發(fā)生急性腎衰竭的第三大病因［7］。既往研究顯示［8-9］，CIN腎損害是由多種危險因素共同造成的，年齡、糖尿病、尿酸、造影劑用量等是CIN風(fēng)險的獨立危險因素，與此次研究結(jié)果一致。CIN病因復(fù)雜，其機制還處于研究階段，尚不明確。已有證據(jù)表明［10］，CIN的發(fā)生與造影劑直接毒性損傷以及腎髓質(zhì)缺血缺氧、活性氧形成、一氧化氮生成減少等造成腎小管上皮和血管內(nèi)皮損傷相關(guān)。古代中醫(yī)學(xué)文獻中并沒有造影劑腎病這一病名或證型，《重訂廣溫?zé)嵴摗窏l文記載“溺毒入血，血毒攻心，或痙，或血毒上腦，其癥極危”?！毒霸廊珪访枋觥靶∷煌轳]，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆”，這些與造影劑急性腎損傷臨床癥狀、體征及預(yù)后相似，故目前普遍認為可將CIN歸屬于中醫(yī)學(xué)“溺毒”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，認為其病位在腎與膀胱，與心、肺、脾、胃、三焦功能失調(diào)有關(guān)。

本研究中CIN組患者的中醫(yī)證型分布由多到少依次為陽氣虛衰證、心腎陽虛證、寒凝血瘀證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證、心血瘀阻證、氣滯血瘀證，其中陽氣虛衰型、心腎陽虛型占比最多。多因素Logistic回歸分析顯示，除年齡、糖尿病、造影劑用量等，陽氣虛衰證、心腎陽虛證也為CIN發(fā)生的獨立危險因素。中醫(yī)學(xué)認為正氣虧虛是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，《素問·刺法論》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！端貑枴ぴu熱病論》提到“邪之所湊，其氣必虛”。《靈樞·口問》做了進一步補充，指出“故邪之所在，皆為不足”。《靈樞·百病始生》記載“此必虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。因此，正氣不足，臟腑功能失調(diào)，氣血津液生成、輸布、運行障礙，可導(dǎo)致此病的發(fā)生，所以正氣虧虛是CIN發(fā)生的第一要素，也是始動環(huán)節(jié)。此次研究發(fā)現(xiàn)，CIN發(fā)生患者以虛證為主，主要是陽氣虛衰型，臨床表現(xiàn)以脾腎陽虛為主。脾腎兩臟對體內(nèi)水液的調(diào)節(jié)和代謝廢物的排泄起重要作用，脾氣虛弱，失于運化，水濕停聚，蘊結(jié)生熱，以致濕熱內(nèi)蘊，久之濁毒泛溢；腎陽不充者，命門火衰而致膀胱氣化不利，水液潴留于體內(nèi)而出現(xiàn)尿少、尿閉等癥候；水濕內(nèi)聚上射于肺，而致上焦肺氣不利，宣降失司、通調(diào)水道失職可加重水液代謝失調(diào)；加之造影劑為外邪侵入機體，可加重臟腑功能失常，氣血運行障礙，耗傷正氣。冠心病為PCI術(shù)后CIN患者的發(fā)病前狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)家認為痰瘀毒互結(jié)是冠心病的重要病機［11］?！堆C論》云“其血既病則亦累及于水”。瘀血阻滯，氣機運行不暢，水道運行不利而致水濕內(nèi)停，同時水血互結(jié)，加重痰濕的潴留，進而出現(xiàn)一系列急性腎損傷的表現(xiàn)。

目前對CIN的認識，最有效的管理措施仍是預(yù)防［12］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，需要在造影圍手術(shù)期采取有效的措施，如水化、選擇合適的造影劑、停用腎毒性藥物、應(yīng)用腎臟保護藥物及措施等［13］。Giacoppo等［14］的薈萃分析顯示，他汀類藥物、N-乙酰半胱氨酸、NaHCO3、N-乙酰半胱氨酸聯(lián)NaHCO3、抗壞血酸等均有一定降低CIN發(fā)病風(fēng)險的作用，在與水化療法比較時，各藥物都表現(xiàn)出或多或少的作用，但進行敏感性分析與異質(zhì)性分析時，各藥物效果差異較大。中醫(yī)學(xué)方面，CIN的治療原則為“扶正祛邪”，根據(jù)其病機不同，采用不同的治法與方藥，增強其抗邪和康復(fù)能力，祛除邪氣，消除病邪的侵害［15］。此次研究提示中醫(yī)部分證型與CIN發(fā)生有相關(guān)性，應(yīng)重視圍手術(shù)期患者的中醫(yī)證型，特別是辨證為陽虛的患者及早干預(yù)，可發(fā)揮中醫(yī)藥“未病先防”“防治結(jié)合”的優(yōu)勢。

綜上所述，本研究通過回顧性分析466例冠心病患者擇期行PCI術(shù)后CIN發(fā)生情況，研究總結(jié)該類患者中醫(yī)證型以陽虛證為主，陽氣虛衰證、心腎陽虛證患者PCI術(shù)后腎功能變化明顯；陽氣虛衰證、心腎陽虛證為CIN發(fā)生的獨立危險因素。提示中醫(yī)證型陽氣虛衰證、心腎陽虛證與CIN發(fā)生高度相關(guān)，可作為擇期行PCI的冠心病患者發(fā)生CIN的預(yù)測因素，從而發(fā)揮中醫(yī)“未病先防”的優(yōu)勢。