周 龍， 梁思淵， 王 濤， 葉開創(chuàng)， 陸信武

髂動(dòng)脈慢性閉塞是下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥常見類型之一，腔內(nèi)支架成形術(shù)目前已成為其首選治療措施［1］。腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞首選順向開通技術(shù)，穿刺入路主要在左側(cè)肱動(dòng)脈和健側(cè)股動(dòng)脈［2-3］，但兩種穿刺入路的優(yōu)缺點(diǎn)尚無相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。本研究回顧性分析2013年1月至2017年12月臺(tái)州市立醫(yī)院采用腔內(nèi)支架成形術(shù)治療的髂動(dòng)脈慢性閉塞患者圍手術(shù)期資料和隨訪結(jié)果，比較左側(cè)肱動(dòng)脈入路和健側(cè)股動(dòng)脈入路的安全性、可行性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2017年12月期間采用腔內(nèi)支架成形術(shù)治療的所有單側(cè)髂動(dòng)脈慢性閉塞患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、踝-肱指數(shù)（ABI）、圍手術(shù)期用藥、伴發(fā)疾病和隨訪結(jié)果等數(shù)據(jù)。根據(jù)《2016美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）下肢外周動(dòng)脈病變?cè)\治指南》［4］，對(duì)無癥狀期和輕中度間歇性跛行患者（Rutherford分級(jí)0～2級(jí)）首選藥物治療、鍛煉及針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療。患者入組標(biāo)準(zhǔn)：Rutherford分級(jí)3級(jí)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髂動(dòng)脈栓塞或血栓形成需要吸栓或溶栓治療；②髂動(dòng)脈夾層或髂動(dòng)脈瘤需要覆膜支架隔絕治療；③髂動(dòng)脈狹窄病變、需要同期處理股腘動(dòng)脈病變；④二次手術(shù)；⑤穿刺點(diǎn)應(yīng)用Proglide或Exoseal等血管閉合器；⑥伴有腹主動(dòng)脈瘤；⑦首選左肱動(dòng)脈入路并聯(lián)合雙側(cè)股動(dòng)脈入路植入平行支架［3］。根據(jù)穿刺入路不同，分為左肱動(dòng)脈入路組（A組）和健側(cè)股動(dòng)脈入路組（B組）。

1.2 腔內(nèi)治療

穿刺部位局部麻醉，穿刺成功后于導(dǎo)管鞘內(nèi)推注普通肝素（80～100 U/kg）使全身肝素化，泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下將豬尾導(dǎo)管送至腹主動(dòng)脈行腹主動(dòng)脈和雙下肢動(dòng)脈造影，明確診斷。對(duì)A組患者，選擇6 F 90 cm長鞘；對(duì)B組患者，選擇6 F 45 cm/55 cm長鞘。若病變位于髂總動(dòng)脈起始段，選擇帶彎頭導(dǎo)管（Cobra導(dǎo)管、翻山導(dǎo)管等），調(diào)整導(dǎo)管方向至髂總動(dòng)脈病變段開口，選擇親水性超滑導(dǎo)絲（加硬泥鰍導(dǎo)絲、Stiff導(dǎo)絲、V18導(dǎo)絲或Command導(dǎo)絲等），采用“鉆”技術(shù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲通過病變段［5-6］（病變復(fù)雜或嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)管無法跟進(jìn)時(shí)，可用支撐導(dǎo)管通過）；若病變位于髂外動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈有殘端，先將導(dǎo)管鞘送至髂總動(dòng)脈殘端內(nèi)，以提高導(dǎo)絲導(dǎo)管通過性；若順血流方向無法開通靶動(dòng)脈病變，輔助患側(cè)股動(dòng)脈穿刺逆向開通。回撤導(dǎo)絲，導(dǎo)管內(nèi)造影明確進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔內(nèi)，行病變段球囊二次擴(kuò)張術(shù)［7］（先用3～4 mm直徑球囊擴(kuò)張，再以與髂動(dòng)脈直徑相匹配球囊擴(kuò)張，同時(shí)先將球囊壓力擴(kuò)張至4個(gè)atm并維持，暫停后再緩慢擴(kuò)張至6～8個(gè)atm）；植入支架（根據(jù)病變直徑和范圍選擇相匹配尺寸）。

術(shù)后所有患者常規(guī)接受低分子量肝素4 000～6 000 U皮下注射抗凝2～3 d，出院后改為口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），連續(xù)3個(gè)月后改為單抗凝治療。特殊情況下，如有冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈病變，維持雙抗凝治療。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)及以后每3～6個(gè)月隨訪1次，復(fù)查ABI、多普勒彩色超聲，若提示狹窄＞50%或臨床癥狀復(fù)發(fā)，則行下肢動(dòng)脈CTA檢查。

1.3 相關(guān)定義

以圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)估手術(shù)安全性。嚴(yán)重并發(fā)癥定義：需要進(jìn)一步干預(yù)、住院時(shí)間延長、輸血、不可逆損傷、死亡等并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、腦卒中、心肌梗死、急性腎損傷、血腫需手術(shù)清除、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及感染等；輕微并發(fā)癥定義：局部血腫、瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血等［8］。以技術(shù)成功率評(píng)估可行性。技術(shù)成功定義：靶病變開通，完成球囊擴(kuò)張和支架成形術(shù)治療，且術(shù)后造影殘余狹窄＜30%［8］。以支架通暢率評(píng)估有效性，包括一期通暢率和二期通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比或概率表示，組間比較用Fisher檢驗(yàn)；隨訪期間通暢率用Kaplan-Meier曲線表示，組間比較用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組249例患者，其中A組133例，B組116例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。兩種穿刺入路開通單側(cè)髂動(dòng)脈慢性閉塞影像見圖1，手術(shù)相關(guān)技術(shù)參數(shù)見表2。A組順向初始技術(shù)成功率高于B組（88.7%對(duì)76.7%，P=0.02），但聯(lián)合患側(cè)股動(dòng)脈穿刺逆向開通技術(shù)成功率分別為97.0%、97.4%（P=1.00），分別有4例、3例技術(shù)失敗，均予開放性手術(shù)轉(zhuǎn)流治療；各有2例發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，均經(jīng)大鞘抽吸解決；術(shù)后30 d內(nèi)分別有2例、1例死亡，其中術(shù)后呼吸衰竭死亡1例，心源性死亡2例。A組、B組分別有11例、12例患者接受覆膜支架植入術(shù)，系球囊擴(kuò)張術(shù)后發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈夾層（A組9例，B組11例）、對(duì)比劑滲出（A組2例，B組1例），術(shù)后均恢復(fù)良好。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 肱動(dòng)脈/股動(dòng)脈穿刺入路開通單側(cè)髂動(dòng)脈慢性閉塞過程影像

表2 兩組手術(shù)相關(guān)技術(shù)參數(shù)比較

A組總體并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%（30/133），顯著高于B組（12.1%，14/116）（P=0.03）；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%（16/133），高于B組（7.8%，9/116），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.30）（表2）。A組16例嚴(yán)重并發(fā)癥中遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞2例，球囊擴(kuò)張后對(duì)比劑外滲2例，術(shù)后30 d內(nèi)死亡2例，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥10例（假性動(dòng)脈瘤6例，一過性神經(jīng)損傷2例和永久性神經(jīng)損傷2例）；B組9例嚴(yán)重并發(fā)癥中遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞2例，球囊擴(kuò)張后對(duì)比劑外滲1例，術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥5例（假性動(dòng)脈瘤2例，動(dòng)靜脈瘺2例，需外科手術(shù)干預(yù)血腫1例。

術(shù)后2年隨訪顯示，A、B組髂動(dòng)脈支架一期通暢率分別為87.7%、86.7%（P＞0.05），二期通暢率分別為92.1%、96.3%（P＞0.05），見圖2。隨訪期間所有患者無膝上截肢，A、B組分別有4例、2例膝下大截肢，均為Rutherford 6級(jí)患者，保肢率分別為97.0%、98.3%（P＞0.05）。

圖2 兩組隨訪期髂動(dòng)脈支架通暢率比較

3 討論

腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞首先面臨穿刺入路選擇。早期研究報(bào)道患側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路技術(shù)成功率僅50%［9］，但聯(lián)合左側(cè)肱動(dòng)脈或健側(cè)股動(dòng)脈穿刺后可將技術(shù)成功率提高至90%以上［10-11］。臨床上患側(cè)股動(dòng)脈穿刺并不作為腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈閉塞的首選穿刺入路，其原因［5，12］：①患側(cè)股動(dòng)脈無搏動(dòng)，即使是超聲導(dǎo)引下穿刺，失敗概率也較高，穿刺并發(fā)癥更常見；②髂動(dòng)脈慢性閉塞往往累及髂外動(dòng)脈，導(dǎo)致患側(cè)股動(dòng)脈穿刺后無足夠空間置鞘；③患側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路是逆向開通髂動(dòng)脈閉塞段，若導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，可能引起髂動(dòng)脈近心端，甚至腹主動(dòng)脈夾層，風(fēng)險(xiǎn)極高；④患側(cè)股動(dòng)脈入路時(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過髂動(dòng)脈閉塞段前無法行下肢動(dòng)脈造影，且難以確切了解髂動(dòng)脈閉塞范圍和嚴(yán)重程度。因此，健側(cè)股動(dòng)脈和左側(cè)肱動(dòng)脈成為髂動(dòng)脈慢性閉塞腔內(nèi)治療的主要穿刺入路。然而，這兩種穿刺入路的優(yōu)缺點(diǎn)尚無相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。本研究旨在比較這兩種穿刺入路腔內(nèi)支架成形術(shù)治療單側(cè)髂動(dòng)脈慢性閉塞的安全性、可行性和有效性，結(jié)果顯示經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈和左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺是腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞主要入路，兩種穿刺入路可達(dá)到類似臨床效果，但左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺入路組患者總體并發(fā)癥和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率更高；左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺入路技術(shù)成功率更高，但聯(lián)合患側(cè)股動(dòng)脈穿刺后，兩組技術(shù)成功率均為95%以上。

腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞最關(guān)鍵步驟是導(dǎo)絲導(dǎo)管通過閉塞的病變段，再采用球囊擴(kuò)張和支架植入完成手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺入路技術(shù)成功率高于健側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，與Millon等［2］報(bào)道類似。分析原因，健側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路需要翻山，而左側(cè)肱動(dòng)脈入路操作時(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管呈直行前進(jìn)，且在90 cm長鞘支持下，因此開通髂動(dòng)脈閉塞段成功率更高，尤其是對(duì)髂總動(dòng)脈殘端較短患者。此外，本研究同時(shí)聯(lián)合患側(cè)股動(dòng)脈穿刺逆向開通，明顯提高了兩種穿刺入路的技術(shù)成功率（均在95%以上），提示腔內(nèi)支架成形術(shù)治療髂動(dòng)脈閉塞的技術(shù)已相當(dāng)成熟。

安全性是腔內(nèi)治療過程中需要重點(diǎn)考慮的因素。何虎強(qiáng)等［13］報(bào)道腔內(nèi)治療65例Leriche綜合征患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約為15%。本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高（22.6%），是因?yàn)閷Ⅶ膭?dòng)脈閉塞段球囊擴(kuò)張后夾層也計(jì)算在內(nèi)。圍手術(shù)期并發(fā)癥中穿刺點(diǎn)并發(fā)癥最常見［9］。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)肱動(dòng)脈入路穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率（17.3%）明顯高于健側(cè)股動(dòng)脈入路（6.9%）；雖然兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥如假性動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重局部血腫等對(duì)肘正中神經(jīng)壓迫，往往需要及時(shí)予開放性手術(shù)干預(yù)。本研究中肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥10例，發(fā)生率為7.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道6.6%相近［2］，但高于健側(cè)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率；肱動(dòng)脈嚴(yán)重穿刺點(diǎn)并發(fā)癥即使接受了開放性手術(shù)干預(yù)，仍有2例遺留永久性神經(jīng)損傷，而健側(cè)股動(dòng)脈入路穿刺點(diǎn)雖也有上述嚴(yán)重并發(fā)癥，但罕有永久性神經(jīng)損傷。究其原因，肘部皮下組織與腹股溝區(qū)相比較少［14-15］，局部并發(fā)癥極易損傷周圍神經(jīng)，甚至出現(xiàn)罕見的前臂骨筋膜室綜合征。因此需要強(qiáng)調(diào)的是，肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥需要盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，不可抱有僥幸心理。鑒于左側(cè)肱動(dòng)脈入路腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞具有更高的總體并發(fā)癥和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率，選擇健側(cè)股動(dòng)脈入路可能更加安全。

隨訪期間支架通暢率是評(píng)估腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞中遠(yuǎn)期效果的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩種穿刺入路治療髂動(dòng)脈慢性閉塞術(shù)后一期、二期支架通暢率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者臨床改善情況、血流動(dòng)力學(xué)變化、保肢率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示穿刺入路并不是支架通暢率和臨床有效性的決定性因素，髂動(dòng)脈閉塞復(fù)雜程度可能更為關(guān)鍵。本研究兩組中有6例發(fā)生膝下大截肢，均為Rutherford 6級(jí)患者（術(shù)前已有肢體末端壞死）。

本研究不足之處：①系回顧性比較研究，術(shù)者習(xí)慣一定程度上決定穿刺入路選擇，但這恰恰可反映現(xiàn)實(shí)中兩種穿刺入路治療髂動(dòng)脈慢性閉塞的現(xiàn)狀；②未比較兩種穿刺入路治療髂動(dòng)脈慢性閉塞所需手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，但臨床實(shí)踐中并發(fā)癥發(fā)生及其處理顯然是與住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的重要因素，而股動(dòng)脈穿刺入路總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于肱動(dòng)脈穿刺入路；③髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈病變術(shù)后支架通暢率并不相同，前者通常高于后者，本研究未予分開比較，但兩組納入患者病變累及范圍并無顯著性差異。

總之，髂動(dòng)脈慢性閉塞腔內(nèi)治療中健側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路技術(shù)成功率雖較低于左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺入路，但聯(lián)合患側(cè)股動(dòng)脈穿刺可顯著提高技術(shù)成功率。同時(shí)，健側(cè)股動(dòng)脈入路總體并發(fā)癥和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于左側(cè)肱動(dòng)脈入路，且兩組有效性無顯著性差異。因此，對(duì)于髂動(dòng)脈慢性閉塞腔內(nèi)治療，若病變條件允許，建議首選健側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路。