房媛媛 姚 潔 董 博 劉 芳 李曉偉 袁普衛(wèi) 劉德玉

1.陜西中醫(yī)藥大學護理學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨病科，陜西咸陽 712000

絨毛結節(jié)性滑膜炎（pigmented villous nodular synovitis，PVNS）是一種罕見的，破壞性的纖維組織細胞增生性滑膜病變，發(fā)病機制尚不明確，根據(jù)病變性質(zhì)分為局限性與彌漫性，多為良性，很少有惡性報道[1]。病理改變?yōu)殛P節(jié)滑膜呈廣泛絨毛樣或結節(jié)樣增生，內(nèi)含豐富的血管與細胞，大量鐵血黃素以及及纖維基質(zhì)、脂質(zhì)、炎性細胞沉著于病變滑膜之上，導致滑膜間質(zhì)增生，組織細胞浸潤[2]。PVNS 發(fā)病率為百萬分之1.8，好發(fā)于20～40 歲成人，男女比例為（1.35～2.10）∶1[3-4]，膝關節(jié)為最好發(fā)的部位，其次為髖關節(jié)、踝關節(jié)、肩關節(jié)和肘關節(jié)，常以單關節(jié)的形式出現(xiàn)，可累及滑囊和腱鞘[5]，早期多為關節(jié)部位的疼痛與腫脹，晚期可出現(xiàn)關節(jié)交鎖，活動受限。因缺乏特異性表現(xiàn)，易漏診誤診，且治療后復發(fā)率極高。陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2019 年11 月30 日收治1 例PVNS 患者，給予左膝關節(jié)滑膜切開探查清理術聯(lián)合術后放射治療，術后隨訪3 月余，未見復發(fā)，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

患者女，60 歲，農(nóng)民，5 年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝脹痛不適，于陜西省涇陽縣醫(yī)院治療后減輕，3 d 前自覺癥狀加重，左膝關節(jié)疼痛腫脹，活動受限，為求進一步診治，于2019 年11 月30 日來我院就診，門診初步診斷后以“左膝絨毛結節(jié)性滑膜炎”收住入院。既往高血壓病史，規(guī)律口服馬來酸左旋氨氯地平，2.5 mg，qd，血壓控制良好，否認糖尿病、腦血管疾病等急慢性病史。自發(fā)病以來神志清，精神差，飲食夜休尚可，二便正常，其余各系統(tǒng)未見異常。?？撇轶w：左膝關節(jié)局部壓痛（+），浮髕試驗（±），抽屜試驗（-），側方試驗（-），麥氏征（-），左膝關節(jié)腫脹，活動受限，余正常。12 月1 日影像學檢查，CT 提示（圖1A、B）：雙側膝關節(jié)骨質(zhì)結構完整，脛骨髁間嵴及髕骨緣骨質(zhì)變尖，雙側股骨遠端及脛骨近端關節(jié)面下可見囊變影，左側膝關節(jié)腔內(nèi)見液體密度影，關節(jié)周圍組織腫脹。MRI 提示：左側膝關節(jié)骨質(zhì)邊緣變尖，關節(jié)軟骨下可見少許斑片狀長T1 長T2 信號影，邊界欠清（圖1C），關節(jié)腔內(nèi)可見長T1 長T2 信號影充填，T1 加權成像顯示病灶明顯增強（圖1D），關節(jié)內(nèi)、外側半月板后角可見線狀異常信號，左膝關節(jié)內(nèi)、外側半月板變性，關節(jié)腔及髕上囊積液，左膝關節(jié)退行性改變。完善各項術前檢查，無手術禁忌證，術前血壓控制良好。12 月4 日晨9 時，患者在硬膜外麻醉下行左膝滑膜炎切開探查清理術，術中取仰臥位，膝關節(jié)正前方入路，打開關節(jié)囊，可見大量血性關節(jié)液流出，關節(jié)內(nèi)可見褐色絨毛樣增生物遍布關節(jié)腔，附著于滑膜之上，徹底清除病變滑膜組織止血后，關閉傷口（圖1E、F），關節(jié)骨質(zhì)未見明顯破壞。術中冰凍剩余組織1 塊，總體積：3.0 cm×3.0 cm×0.2 cm；滑膜組織一堆，體積：4.5 cm×4.0 cm×1.5 cm（圖1G），肉眼下均呈灰黃灰白色分葉狀團塊；鏡下可見滑膜組織增生呈絨毛狀，間質(zhì)內(nèi)內(nèi)大量淋巴細胞浸潤，局灶可見色素沉積，結合病理檢查（圖1H），提示PVNS 診斷成立?；颊呤中g順利，術中耐受良好，術前半小時至術后24 h，給予頭孢唑啉鈉30 mg/kg預防感染，術后3 d 給予改善循環(huán)、支持、對癥聯(lián)合中醫(yī)治療，嚴密觀察病情變化。術后第1 天進行踝泵運動和遠端肌肉收縮，術后第2 天開始膝關節(jié)的伸屈鍛煉，隨著疼痛緩解，術后3 d 開始進行規(guī)律運動訓練，加速患膝功能康復。手術12 d 拆線后行放射治療，療程為3 周，總劑量30 Gy，2 Gy/次，5 次/周，加強照射處局部皮膚護理。術后隨訪3 月余，未見復發(fā)。

2 討論

圖1 左膝絨毛結節(jié)性滑膜炎

PNVS 是一種較為罕見的關節(jié)滑膜病變，分為局限性和彌漫性，嚴重時可侵蝕關節(jié)骨質(zhì)，臨床多見良性，很少有惡性報道。Fa?ek 等[6]在1852 年首次提出了PVNS；1941 年，由Anders[7]建立了PVNS 的病理學表現(xiàn)，認為其特征是富含脂質(zhì)的巨噬細胞、多核巨細胞和大量的含鐵血黃素在纖維間質(zhì)內(nèi)的蓄積，其本質(zhì)是一種特異性的炎癥反應；Nilsson 等[8]提出PVNS 是一個腫瘤性的過程，涉及fb 細胞或組織細胞間充質(zhì)細胞；隨后的研究發(fā)現(xiàn)[9]，PVNS 病例中涉及1P～13染色體易位以及該染色體中的斷點基因CSF-1 與COL6A3 融合，導致CSF-1R 在腫瘤細胞中過度表達，大量非腫瘤細胞蓄積在滑膜上形成腫瘤塊。截至目前PVNS 發(fā)病機制尚未明確，較為認可的是炎癥學說與腫瘤學說，也有學者認為是二者共同作用[10]，由炎癥向腫瘤緩慢發(fā)展的疾病過程。PVNS 發(fā)病隱匿，疾病進展緩慢且病程較長，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，僅通過病史詢問、查體以及X 線檢查，易發(fā)生漏診誤診，疾病進展至晚期可累及韌帶、軟骨以半月板。本案例患者病變僅限于膝關節(jié)滑膜上，可能與長期反復發(fā)作的慢性膝骨性關節(jié)炎、滑膜炎所致的關節(jié)及周圍組織血管損傷有關。慢性炎癥導致的組織血管損傷，使得血液以及富含脂質(zhì)的巨噬細胞、多核巨細胞以及其他炎性物質(zhì)滲入滑膜腔，隨著鐵血黃素在纖維間質(zhì)內(nèi)的沉積，使得滑膜腔內(nèi)血栓與滑膜贅生物形成，長期緩慢的非典型性增生，外加日常勞累，膝關節(jié)長期負重，導致關節(jié)腔及髕上囊積液及關節(jié)腫脹，最終進展為PVNS?；颊咦允状伟l(fā)病至診斷明確時長5 年，病程相對較短，病變僅局限于關節(jié)滑膜上未累及，經(jīng)左膝關節(jié)滑膜切開探查清理術聯(lián)合術后放射治療后，預后良好。

PVNS 主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)部位的疼痛與腫脹，病變初期腫脹，疼痛較為輕微，伴有局部的皮溫增高，關節(jié)活動與功能不受限制，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，隨著病情進展，可發(fā)生關節(jié)積液、腫脹和交鎖[11]，當病變滑膜組織的過度出血，大量血液進入關節(jié)間隙引發(fā)急劇疼痛，關節(jié)功能逐漸喪失。通常X 線平片用于疾病初篩，MRI 可作定性診斷，病理檢查[12-13]則為診斷的金標準。病變初期不存在骨侵蝕、鈣化時，X 線檢查無特異性，極易發(fā)發(fā)生漏診，此時MRI 可作為病理檢查的基礎，表現(xiàn)為數(shù)量不等的圓形、橢圓形或不規(guī)則結節(jié)，滑膜有不同程度增厚，伴有多發(fā)、大小不一的軟組織結節(jié)，病變在T1 和T2 加權掃描時中均呈低到中等信號[14]，T2 加權成像在MRI 低信號區(qū)上表現(xiàn)最好，這是由于病變滑膜上大量的鐵血黃素在MRI 成像形成低信號產(chǎn)生的順磁效應所致，稱為“開花效應”，而結核性關節(jié)炎在T2 加權掃描時低信號區(qū)未見增強，是二者最為顯著的影像學鑒別診斷，也可作為與滑膜軟骨瘤病的鑒別依據(jù)，滑膜軟骨瘤病MRI 檢查表現(xiàn)為類似于PVNS 樣骨侵蝕，但關節(jié)內(nèi)存在大量鈣化或未鈣化游離體，可作為鑒別依據(jù)，與此同時CT 檢查也可作為鑒別依據(jù)，PVNS 行CT 檢查結果呈不同程度的關節(jié)腫脹、積液及骨質(zhì)破壞，且多出現(xiàn)于負重關節(jié)上，軟骨、半月板及骨質(zhì)破壞出現(xiàn)較早，關節(jié)間隙狹窄較明顯，而結核性關節(jié)炎多為非負重關節(jié)面。血友病性關節(jié)病雖有類似于PVNS 的臨床表現(xiàn)，但影像學檢查及增強掃描無特異性表現(xiàn)[15]，可通過詢問病史及血象檢查與之鑒別。

病變滑膜切除術是PVNS 的臨床首選治療方式[16-17]，但由于手術方式、操作者技術以及醫(yī)療機構設施導致的滑膜切除不徹底[18]及其他因素的帶來的復發(fā)風險高達75%[19]，不管是正前方還是后方關節(jié)入路打開關節(jié)囊后，都可以切除變厚的滑膜，但無論是開放性手術還是關節(jié)鏡手術，都無法徹底清除病變滑膜組織，術后放射治療可有效抑制滑膜細胞病變和毛細血管生長，已成為預防復發(fā)的主要手段[20-21]。有研究指出[14]：彌漫性病例在影像學診斷明確后通過接受尼羅替尼靶向治療縮小腫瘤大小使得手術切除更加局限，且局限性病例經(jīng)過1 年尼羅替尼全身治療后病情穩(wěn)定，未進行手術，停藥后5 年內(nèi)隨訪無復發(fā)。這是由于尼羅替尼靶向治療可抑制CSF1/CSF-1 受體（CSF1R）信號表達，進而抑制滑膜腫塊增生，使得無論是局限性病例晚期還是彌漫性術后復發(fā)的治療中都有明顯的治療價值，但是此種療法存在較大的異質(zhì)性，因此需要較大樣本量的，設置嚴格的隨機對照試驗來證明其在PVNS 治療中的價值。劉揚波等[22]研究表明在上肢腱鞘巨細胞瘤術中使用酒精或碘伏溶液浸泡手術創(chuàng)面滅活腫瘤細胞，通過化學消毒溶液30 min 開放性浸潤創(chuàng)面，可滅活肉眼不可見以及未殘留滑膜上的腫瘤細胞來降低復發(fā)率。Gortzak 等[23]研究指出，對GCT 單層培養(yǎng)細胞經(jīng)95%乙醇、5%苯酚、3%過氧化氫和50%氯化鋅處理，24 h GCT 樣品中的DNA 含量和代謝活性顯著降低，并持續(xù)120 h。因此推斷，以上化學佐劑作的細胞毒性作用使其作為骨巨細胞瘤（GCTB）術中腫瘤空洞沖洗液，有效控制了局部腫瘤細胞生長。由于PVNS 生物學形態(tài)與GCTB 非常相似，可以嘗試術中使用化學佐劑來沖洗關節(jié)死腔、腫瘤空洞或進行表面浸潤來控制局部癥狀。但是PVNS 和GCTB 是兩個完全不同的實體，不能相互混淆，因此仍需大量樣本的臨床試驗進一步證實應用化學佐劑術中沖洗與浸潤治療對降低PVNS 術后復發(fā)率的有效性。

3 小結

膝關節(jié)PVNS 是一種罕見的良性增生性滑膜疾病，發(fā)病機制尚不明確，因其起病隱匿，病程長，初起癥狀缺乏特異性，因此術前MRI 鑒別診斷尤為重要，可對疾病初步定性，減少誤診與漏診的發(fā)生，依據(jù)病理檢查確診。治療方面目前尚未形成統(tǒng)一的診療指南，但完整滑膜切除術聯(lián)合放射療法幾乎成為標準治療，術后放療可有效降低疾病的復發(fā)率，臨床醫(yī)生應多加關注，當疾病進展到晚期時應考慮膝關節(jié)置換。