楊振宇 蔣軍紅 穆傳勇

肺隱球菌病是由吸入環(huán)境中的新生隱球菌所引起的肺真菌病，由于其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)并不具有特征性，且確診有賴于組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)，故臨床上易誤診為肺結(jié)核、肺癌等。本文回顧分析我院收治的2例原發(fā)性肺隱球菌病誤診為肺癌的病例，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的鑒別。

臨床資料

病例1：患者，女，73歲，既往有膽囊切除術(shù)史，無免疫缺陷病史，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)3周”入院?；颊?019年7月初體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無咳嗽、咳痰，胸悶、胸痛等呼吸道癥狀，外院查胸部CT提示：右下肺結(jié)節(jié)，考慮肺癌可能。后該患者至我院胸外科住院治療，2019年7月22日入院后復(fù)查胸部CT提示：右肺下葉類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣可見毛刺，局部胸膜牽拉，考慮周圍性肺癌可能(圖1)。查血清隱球菌抗原檢測(cè)陰性，炎癥或結(jié)核等檢測(cè)未見明顯異常。遂完善術(shù)前檢查，排除禁忌后，患者接受了全麻胸腔鏡下右下肺切除術(shù)，術(shù)中見右下肺前基底段病變，大小約2.0 cm×1.0 cm，可見胸膜凹陷。術(shù)后病理：肉芽腫性炎伴纖維化，特殊染色：PAS染色(糖原染色)陽性，六胺銀染色陽性，抗酸染色陰性。結(jié)合患者癥狀、病理及特殊染色結(jié)果，患者診斷為肺隱球菌病，術(shù)后接受了氟康唑400 mg/d，口服抗真菌治療，并于我院呼吸科門診隨訪、治療。

病例2：患者，女，55歲，既往高血壓病史，無免疫缺陷病史，因“反復(fù)咳嗽2月”入院。2019年6月28日外院查胸部CT提示：右肺下葉結(jié)節(jié)灶，呈分葉狀，邊緣模糊，見少許短毛刺影。外院擬診為肺部感染，予抗感染治療后，咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)。后于2019年8月8日我院胸外科復(fù)查胸部CT提示：右肺下葉結(jié)節(jié)影，似見分葉，邊界清，肺癌不能排除(圖2)。入院后查血清隱球菌抗原檢測(cè)陰性，血常規(guī)、降鈣素原、T-Spot等炎癥或結(jié)核檢測(cè)均未見明顯異常。遂完善術(shù)前檢查，排除禁忌后，該患者接受了全麻胸腔鏡下右下肺切除術(shù)，術(shù)中見右肺下葉背段病灶，大小約1.0 cm×0.8 cm。術(shù)后病理：肉芽腫性炎伴纖維化，符合真菌病(隱球菌感染)，特殊染色：PAS染色陽性，六胺銀染色陽性，抗酸染色陰性?；颊咴\斷為肺隱球菌病，術(shù)后接受了氟康唑400 mg/d口服抗真菌治療，并于我院呼吸科門診隨訪、治療。

圖1 病例1患者典型的CT圖像圖2 病例2患者典型的CT圖像

討 論

新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛存在于自然界，尤其在禽類糞便中多見，其通過呼吸道進(jìn)入人體而致病。肺隱球菌病多繼發(fā)于免疫功能缺陷患者，如艾滋病患者、器官移植患者、糖尿病患者及長期使用腎上腺皮質(zhì)激素患者等，且發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增高的趨勢(shì)[1]。以往原發(fā)性肺隱球菌病較少見，而近年來，肺隱球菌病也越來越多見于免疫功能正常者[2]。肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)不典型，絕大多數(shù)患者可無癥狀，部分患者則可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，胸悶、胸痛，甚至是急性呼吸困難等呼吸道或肺部癥狀[1]。肺隱球菌病還可以合并肺外感染，如隱球菌性腦膜炎，其是導(dǎo)致艾滋病患者死亡的主要原因之一，此外也可導(dǎo)致皮膚、眼和骨骼等器官的損害[3-4]。本文中的2例患者均無可導(dǎo)致免疫功能缺陷的相關(guān)因素，且病例2中的患者，除咳嗽外并無其它癥狀，病例1中的患者則因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，最后被確診為肺隱球菌病，并無明顯伴隨癥狀。

胸部CT檢查對(duì)肺隱球菌病的診斷至關(guān)重要，但肺隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，極易導(dǎo)致誤診。有報(bào)道稱肺隱球菌病與肺結(jié)核及肺癌可合并存在，這進(jìn)一步增加了其相互之間鑒別的難度[5-6]。肺隱球菌病的主要影像學(xué)表現(xiàn)為：病灶多位于右下肺葉，免疫功能正常患者主要表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)和腫塊的局灶性病變，而免疫功能缺陷患者主要表現(xiàn)為彌漫浸潤性病變，可合并空洞、暈征和胸腔積液等病變[3-4]。不僅這些影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核、肺癌等疾病難以區(qū)分，它們的臨床癥狀也極其相似，從而易導(dǎo)致誤診。18F-FDG PET/CT目前已廣泛用于腫瘤的診斷和分期，也可以用于良惡性病變的鑒別，但其在肺隱球菌病中的影像學(xué)特征尚不十分清楚。有研究表明對(duì)于大部分肺隱球菌病患者也可表現(xiàn)為較高的FDG攝取，且在免疫功能正?；颊呒懊庖吖δ苋毕莼颊咧g并無差異[7]。因此18F-FDG PET/CT并不能鑒別肺隱球菌病和肺癌。本文中2例患者的影像學(xué)均表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，且均位于右下肺葉，并貼近胸膜，此外2例患者的肺結(jié)節(jié)均可見分葉或毛刺，病例1患者還可見胸膜牽拉，這些與肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)都有相似之處。

血清隱球菌抗原的檢測(cè)對(duì)于肺隱球菌病的診斷有一定的價(jià)值，目前包括3種形式的隱球菌抗原檢測(cè)試驗(yàn)，即乳膠凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫分析法和側(cè)流免疫分析法。對(duì)于播散性隱球菌感染或隱球菌性腦膜炎，血清隱球菌抗原檢測(cè)的敏感性為93%～100%，特異性為93%～98%，然而對(duì)于輕癥患者血清中的抗原則很難被檢測(cè)到，且隱球菌抗原檢測(cè)也會(huì)受類風(fēng)濕因子、肺炎克雷伯桿菌等多種因素的影響呈現(xiàn)為假陽性[8-9]。本文中的2例患者術(shù)前隱球菌抗原檢測(cè)均為陰性。病理學(xué)診斷是肺隱球菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于臨床上高度疑似肺隱球菌病的患者，包括在18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為較高FDG攝取在內(nèi)的疑似患者，可采取支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢病理組織進(jìn)行病原學(xué)確診。同時(shí)隨著分子診斷技術(shù)的不斷開展，包括泛真菌PCR、多重PCR和DNA測(cè)序等分子診斷技術(shù)對(duì)隱球菌感染也具有很高的診斷價(jià)值[10]。

肺隱球菌病的治療，因患者的感染部位、病情嚴(yán)重程度和免疫功能狀態(tài)的不同而有所差異。根據(jù)2010年的美國感染學(xué)會(huì)的肺隱球菌病的治療指南，推薦局灶性肺浸潤改變和輕至中度癥狀的患者口服氟康唑400 mg/d，持續(xù)6～12個(gè)月；而彌漫性肺浸潤改變的患者的治療應(yīng)與隱球菌性腦膜炎的治療方案相同，即根據(jù)患者的免疫功能狀態(tài)個(gè)體化行兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶誘導(dǎo)，以及以氟康唑鞏固和維持的治療方案[11]。本文2例肺隱球菌病患者均為輕癥患者，確診后均以氟康唑400 mg/d治療。但近年來隱球菌感染對(duì)氟康唑的耐藥率越來越高，為其治療帶來挑戰(zhàn)，以植物為原料的新型抗真菌藥物的研發(fā)、免疫療法的應(yīng)用等，也為肺隱球菌病的治療提供了新的選擇[12-14]。

總 結(jié)

肺隱球菌病越來越多見于臨床，但其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，較易誤診，因此在臨床上，對(duì)于癥狀不典型的肺結(jié)節(jié)、腫塊或彌漫浸潤性改變的患者，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺明確病理診斷，以避免外科手術(shù)、誤診等，對(duì)患者帶來的不必要的創(chuàng)傷和心理壓力。