陳德劍，許加明，李 旭，沈志萍*，張麗娟

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201800；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

心腦血管疾病是中國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[1]。而高血壓長期以來一直被人們認(rèn)定為引起心腦血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險(xiǎn)因素[2]。《中國心血管病報(bào)告2018》顯示[3]：根據(jù)中國高血壓調(diào)查2015年結(jié)果，我國18歲以上成年人高血壓患病率為27.9%，遠(yuǎn)高于前幾次調(diào)查結(jié)果，高血壓患病率總體呈上升趨勢。且研究表明在大多數(shù)工業(yè)化國家，高血壓患病率會(huì)隨著人們年齡的增長而升高，并影響55歲以上的大部分人口[4]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化的不斷加劇，高血壓帶來的疾病負(fù)擔(dān)將日益加重[5]。

高血壓作為一種長期且連續(xù)的慢性疾病，臨床對高血壓的主要治療原則為綜合干預(yù)防治[6]。目前中國高血壓的知曉率、治療率、控制率呈現(xiàn)女性高于男性、城市高于農(nóng)村、中青年高于老年的特點(diǎn)，因此，社區(qū)老年人群是高血壓管理的重點(diǎn)人群，加強(qiáng)社區(qū)老年人群的高血壓管理，提高患者疾病治療，預(yù)防不良心血管事件發(fā)生，對促進(jìn)我國社區(qū)居民健康，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)有著重要意義[7]。

“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約是指轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)居民除與本街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約外，還可按照自身健康需求在選擇一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約[8]。2015年5月上海市安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革首批試點(diǎn)單位，開始對轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)居民進(jìn)行“1+1+1”組合簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生為“1+1+ 1”組合簽約的居民進(jìn)行全程跟蹤式的健康管理服務(wù)。通過建立以家庭醫(yī)生為主體的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理、流程管理、適時(shí)隨訪、個(gè)性化服務(wù)、特殊人群健康管理、健康教育兼顧人群和個(gè)體、應(yīng)用信息管理技術(shù)，有效地提高社區(qū)高血壓管理的效果，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的有序診療秩序，從而有效地提高社區(qū)高血壓管理的效果，使家庭醫(yī)生成為居民健康的“守門人”[9-11]。

本研究通過調(diào)閱、整理、分析安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對比簽約居民與未簽約居民在高血壓管理效果方面的區(qū)別，探討“1+1+1”組合簽約管理模式對提高社區(qū)高血壓管理效果，控制患者病情發(fā)展方面的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年3月前在上海市安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的居民電子健康檔案并持有高血壓管理卡的65歲以上社區(qū)老年高血壓人群。研究共納入3975 名符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)參與者，其中完全接受家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約服務(wù)模式的患者1538例，未接受家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約服務(wù)模式，仍按傳統(tǒng)模式管理的患者2437例。具體的納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 本社區(qū)常住居民，年齡65歲以上，男女比例不限；(2) 在二級甲等及以上醫(yī)院確診為高血壓；(3) 近1年內(nèi)無搬離或轉(zhuǎn)社區(qū)管理意愿者。有以下情況之一者不予納入：(1) 生活不能自理者；(2) 臨床存在2個(gè)以上嚴(yán)重靶器官損害者；(3) 惡性腫瘤患者。所有研究均與參與者簽訂知情同意書并得到同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)通過(2018yxy18)。

1.2 研究方法

本研究采取回顧性隊(duì)列研究方法，觀察期限為2016年3月1日—2017年3月31日對所有患者入組前的基礎(chǔ)信息進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：基本信息，生活史，疾病史，用藥史，血壓，空腹血糖及血脂(三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白)，血生化指標(biāo)等。記錄患者12個(gè)月內(nèi)隨訪內(nèi)容(血壓，空腹血糖及血脂)等資料，不良心血管事件的發(fā)生情況及終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。體重指數(shù)通過公式體重/身高2計(jì)算所得；腰臀圍比通過公式腰圍/臀圍計(jì)算所得；吸煙定義為平均≥1支/周；飲酒定義為平均≥1次/周的酒類及含有乙醇飲料攝入；飲食習(xí)慣、每周鍛煉頻率、每次鍛煉時(shí)間及疾病史由參與者自述提供。研究資料收集完成后及時(shí)記入健康檔案并經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行核對。

非簽約組：按照上海市社區(qū)高血壓防治工作指南要求，由公衛(wèi)醫(yī)生或全科醫(yī)生對患者進(jìn)行定期血壓監(jiān)測，評估患者心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及其他合并癥從而確定危險(xiǎn)分層，患者的個(gè)體化干預(yù)措施，并根據(jù)高血壓分級和危險(xiǎn)分層指導(dǎo)進(jìn)行分組隨訪管理。

簽約組：由固定家庭醫(yī)生為管理對象進(jìn)行高血壓慢病健康管理，執(zhí)行家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約服務(wù)，由家庭醫(yī)生提供綜合的、基于家庭醫(yī)生綜合管理信息平臺(tái)的、以簽約為基礎(chǔ)的和以家庭醫(yī)生高血壓管理綜合團(tuán)隊(duì)為主要服務(wù)形式的“家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式”綜合管理方案。主要內(nèi)容包括：生活方式和健康狀況評估，告知評估結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。(1) 對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。(2) 對患有并發(fā)癥或血壓一直處于高位，服藥后控制不理想，及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。(3) 對發(fā)現(xiàn)有血壓異常的高血壓患者建議定期復(fù)查或通過“1+1+1”簽約轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)入簽約的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(4) 進(jìn)行健康生活方式健康指導(dǎo)。(5) 告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。(6) 患者在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后血壓控制穩(wěn)定后回到社區(qū)繼續(xù)相應(yīng)治療隨訪。

1.3 觀察終點(diǎn)

(1) 死亡事件及死亡原因；(2) 不良心血管事件：心肌梗死；缺血性腦卒中，腦出血，心絞痛，充血性心衰，糖尿病腎病，腎功能衰竭等；(3) 血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)；(4) 生活習(xí)慣。

1.4 質(zhì)量控制

研究問卷信息由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)人員共同完成。體格檢查資料及血生化指標(biāo)由專業(yè)的體檢醫(yī)生及檢驗(yàn)科醫(yī)生進(jìn)行檢測并記錄上傳老年人體檢健康檔案，研究所需資料由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一調(diào)取老年人體檢健康檔案。不良事件隨訪上報(bào)需提供正規(guī)醫(yī)院出具的病例診斷證明。所有問卷信息及測量結(jié)果經(jīng)雙人核對無誤后錄入。對未能進(jìn)行隨訪患者，由專門護(hù)士進(jìn)行電話預(yù)約隨訪時(shí)間。研究中未出現(xiàn)脫落患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 簽約組和非簽約組基本資料

研究共納入3975名社區(qū)老年高血壓居民，平均年齡約為73歲。其中簽約組1538名，非簽約組2437名。在兩組患者的基線數(shù)據(jù)中，年齡、性別、BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動(dòng)脈壓、飲酒、飲食情況以及各項(xiàng)血生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，簽約組患者的吸煙率高于非簽約組(56.3%vs54.6%)、每周鍛煉次數(shù)平均2.6次、每次鍛煉時(shí)間平均(40±18)min,顯著低于非簽約組(均P<0.05)；簽約組635名患者存在高血脂癥疾病史，237名患者存在糖尿病疾病史，兩種疾病患病率顯著高于非簽約(均P<0.05)，見表1。

表1 上海市嘉定區(qū)安亭社區(qū)2016年家庭醫(yī)生1+1+1簽約入組的基線數(shù)據(jù)Tab.1 Baseline data of signing up 1+1+1 family doctor in Anting Community,Jiading District,Shanghai in 2016

2.2 簽約組和非簽約組干預(yù)前后觀測結(jié)果對比

簽約管理1年，與非簽約組比，簽約組患者腰圍平均減少0.36(0.06,0.66)cm，脈壓差平均降低3(-3.77,-2.23)mmHg，顯著優(yōu)于非簽約組患者(P<0.05)。同時(shí)，簽約組患者吸煙人數(shù)減少16例，吸煙的干預(yù)效果好于非簽約組(P=0.028)。簽約組患者的每周鍛煉次數(shù)和鍛煉時(shí)間與非簽約組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。其余觀測數(shù)據(jù)，在兩組之間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 上海市嘉定區(qū)安亭社區(qū)“1+1+1”簽約1年后管理效果的比較Tab.2 Comparison of management effect after “1+1+1” signing in Anting Community,Jiading District,Shanghai [n(%),M(P25，P75)]

2.3 簽約組與非簽約組新發(fā)不良事件對比

為明確簽約對高血壓患者新發(fā)不良事件的影響，對兩組患者1年內(nèi)的新發(fā)不良事件進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示簽約組患者新發(fā)中風(fēng)事件62例，發(fā)生率低于未簽約組(P=0.001)，新發(fā)糖尿病事件67例，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于未簽約組(P=0.002)，見表3。

表3 上海市嘉定區(qū)安亭社區(qū)老年居民“1+1+1”服務(wù)簽約1年新發(fā)不良事件對比Tab.3 “1+1+1” service contract for elderly residents in Anting Community,Jiading District,Shanghai [n(%)]

進(jìn)一步根據(jù)不良結(jié)局進(jìn)行多因素回歸分析并校正基線差異性指標(biāo)(吸煙情況及每周鍛煉頻率)，具體結(jié)果見圖1。結(jié)果顯示：“1+1+1”組合簽約服務(wù)簽約管理可以顯著降低中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(AOR=0.668,95%CI 0.449～0.895)，同時(shí)不會(huì)增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)AOR=1.642(95%CI 0.936～2.882)，見表4、5。

圖1 上海市嘉定區(qū)安亭社區(qū)老年人是否簽約與不良事件發(fā)生危險(xiǎn)情況多因素回歸分析Fig.1 The result of multivariate regression analysis of the risk of adverse event among the community elderly people who sign or not*納入模型：多因素邏輯回歸模型；調(diào)節(jié)變量：2016年吸煙情況及每周鍛煉頻率

表4 上海市嘉定區(qū)安亭社區(qū)老年人糖尿病1年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素回歸分析Tab.4 The result of multivariate regression analysis of the 1-year risk of diabetes

表5 上海市嘉定區(qū)安亭社區(qū)老年人中風(fēng)1年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素回歸分析Tab.5 The result of multivariate regression analysis of 1-year risk of stroke

3 討 論

高血壓是我國社區(qū)人群最為常見的慢性疾病，同時(shí)也是一些心腦血管不良事件最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，血壓水平得不到較好的控制，患者不良事件的發(fā)生率會(huì)明顯增高[12-16]。通過家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約，可以為社區(qū)居民提供持續(xù)性的高質(zhì)量健康管理服務(wù)，有效降低不良事件的發(fā)生，從而達(dá)到更好的健康管理效果并提高患者的滿意度[17-19]。

本研究，簽約組患者脈壓差的控制及臀圍的控制效果好于非簽約組，吸煙人數(shù)比非簽約組顯著減少，表明簽約服務(wù)提高了患者的依從性，這也反映了家庭醫(yī)生可以通過掌握的健康知識可以更好地幫助患者控制危險(xiǎn)因素，糾正患者不良的生活習(xí)慣并指導(dǎo)其適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)，從而有效提升患者自身控制高血壓的能力[20-21]。此外，新發(fā)不良事件結(jié)果顯示，簽約組患者中風(fēng)的發(fā)生率明顯低于未簽約組，在多因素分析中，簽約是預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的保護(hù)因素。對于糖尿病而言，納入基線差異性因素進(jìn)行多因素分析后，簽約不會(huì)增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。合理的解釋為，在基線資料中，簽約組患者可能存在更多的不良生活習(xí)慣，這些因素更容易導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，從而造成了簽約組患者糖尿病的發(fā)病率高于非簽約。總體來說，相對于傳統(tǒng)家庭醫(yī)生管理模式，家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約有助于降低高血壓患者的不良事件發(fā)生率。

隨著社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)模式在社區(qū)醫(yī)療領(lǐng)域的普及，以高血壓為代表的慢病的社區(qū)防治水平在一定程度上得到了改善，在提高社區(qū)居民的健康水平方面起到了積極作用。陳妮娜等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可有效降低高血壓患者血壓水平，同時(shí)改善不良生活方式，進(jìn)而增加患者的治療依從性和血壓控制率。曹麗華等[23]的研究提示，家庭簽約模式能更好地控制高血壓患者的血糖、血脂和血壓指標(biāo)，也糾正患者的不良生活習(xí)慣，減少心血管不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，簽約組患者其在血壓指標(biāo)、生活方式的改善、不良事件發(fā)生率方面均顯著優(yōu)于非簽約組，與上述研究結(jié)果基本一致。

本研究存在一定的局限性，高血壓作為一種慢性疾病需長期的管理，本研究僅對比了2016—2017年簽約組與非簽約組的各相關(guān)指標(biāo)，觀察事件較短可能導(dǎo)致指標(biāo)的改變不夠顯著，不能具體地揭示家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約服務(wù)較普通慢病管理模式在管理老年居民高血壓疾病方面的差異性。因此進(jìn)一步的觀察是非常有必要的。此外，由于隊(duì)列研究是按照研究對象的自然暴露狀況進(jìn)行分組，因此在基線資料中部分變量如吸煙、鍛煉等在兩組間存在顯著性差別，本研究進(jìn)一步通過多因素分析調(diào)整混雜因素的方法進(jìn)行了控制。

值得一提的是，隨著社區(qū)高血壓患者認(rèn)識度增強(qiáng)，也逐漸積極參與配合家庭醫(yī)生的健康管理。家庭醫(yī)生在高血壓管理方面，從核實(shí)患者的基本信息；到患者的癥狀，并發(fā)癥，近期的檢查結(jié)果；再從患者的分級分層評估，以及生活習(xí)慣的變化，健康教育措施等等，都做到確切詳實(shí)地采集。條線主管部門，在質(zhì)量控制方面有著一整套的嚴(yán)厲考核，及獎(jiǎng)罰措施，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)有效。

綜上所述，家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約管理模式可有效降低社區(qū)老年高血壓患者中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對社區(qū)老年高血壓患者疾病管理效果優(yōu)于傳統(tǒng)慢性病管理模式，家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約管理模式是一種值得推廣的方式。