張文靜，谷 麗，楊 蓉

(1.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院兒科，上海 200072)

支氣管哮喘，簡稱哮喘，是兒科常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近20年兒童哮喘患病率呈上升趨勢，據(jù)調(diào)查，2010年我國16個城市0～14歲兒童哮喘患病率為2.38%，比20年前增長了147.9%，其中上海增長趨勢最為明顯[1]。但兒童哮喘的控制水平卻不容樂觀，哮喘未控制率占53.4%，部分控制率占44.0%，而完全控制率僅占2.5%[2]。為了提高兒童哮喘的控制率，醫(yī)務(wù)人員與社會各界人士合作進(jìn)行了各種探索，如不斷更新的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，開展多種形式的哮喘教育活動，開發(fā)的各種哮喘管理軟件等，但收效有限。本研究中醫(yī)務(wù)人員通過門診與電話隨訪、微信互動等相結(jié)合方法與患兒及家長合作共同商討決策患兒長期用藥方案與管理計劃新模式，對學(xué)齡期哮喘兒童進(jìn)行規(guī)范化管理，并對這種管理模式在不同年齡段兒童中的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年4月—2019年10月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院兒科哮喘與慢性咳嗽門診就診的哮喘診斷明確且處于慢性持續(xù)期患兒連續(xù)納入。慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀[3]。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 6～14歲兒童；(2) 入選患兒均符合我國2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》關(guān)于哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),且病程超過12個月；(3) 能配合本研究擬進(jìn)行的各項檢查；(4) 無閉塞性細(xì)支氣管炎、胃食管反流、先天性呼吸道畸形、心臟疾病等影響肺功能的疾??；(5) 患兒及其監(jiān)護(hù)人均知情同意，自愿參加本研究，并簽署知情同意書，且試驗通過本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 年齡不符合者；(2) 不符合我國2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》關(guān)于哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)者或病程小于12個月者；(3) 不 能配合本研究擬進(jìn)行的各項檢查；(4) 合并心、肺、腎等重要臟器功能不全者；(5) 家長或患兒因認(rèn)知功能受限無法按照要求完成研究；(6) 不愿參加或不簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 哮喘患兒的管理形式 入選患兒首次就診時簽署知情同意書，由哮喘?？漆t(yī)師建立個人哮喘檔案，進(jìn)行肺功能、呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)檢查，并填寫哮喘控制測試問卷。檔案內(nèi)容包括患兒基本信息(姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話等)，個人史及家族史(哮喘確診年齡，哮喘發(fā)作頻率，誘發(fā)及緩解因素、家族性哮喘史或過敏史等)，2018年4月—2018年10月的哮喘用藥情況、急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)、有無因哮喘住院治療等(通過家長回憶及門診病歷獲得資料)。結(jié)合患兒的病史、臨床癥狀、體征、哮喘控制測試問卷得分及肺功能和FeNO結(jié)果對兒童哮喘進(jìn)行分期分級，再參考2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》推薦的階梯式治療方案確定患兒起始治療階段。醫(yī)務(wù)人員通過門診與電話隨訪、微信互動等相結(jié)合的方法與患兒及家長合作共同商討決策患兒長期用藥方案與管理計劃。以《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》推薦的長期治療方案中第3級的治療方案為例，具體操作如下。首先，門診就診時醫(yī)務(wù)人員向家長及患兒講解第3階段各可選治療方案包括低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid,ICS)/長效β2受體激動劑(inhaled long-acting β2receptor agonist,LABA)、低劑量ICS+白三烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonists,LTRA)、中高劑量ICS和低劑量ICS+緩釋茶堿的利弊，并推薦首選治療方案供家長及患兒選擇，確定治療方案后醫(yī)務(wù)人員再向患兒及家長介紹各種霧化裝置，如霧化泵、干粉吸入劑(舒利迭)、壓力定量氣霧劑(輔舒酮、萬托林)、壓力定量氣霧劑+儲物罐等供家長選擇并征求患兒的意見，然后確定具體的藥物的用法用量及注意事項等。最后家長加入醫(yī)院兒童哮喘規(guī)范化管理微信群，關(guān)注醫(yī)院哮喘規(guī)范化管理微信公眾號(童心呵護(hù))，推薦患兒使用呼氣峰流速儀及記錄哮喘日記，哮喘相關(guān)知識的宣教。

入選患兒初始、3、6個月后常規(guī)檢查肺功能和填寫哮喘控制測試問卷，對于未及時復(fù)診者，通過電話或微信聯(lián)系督促其復(fù)診，并在每次復(fù)診時檢查患兒的藥物吸入技術(shù)是否正確，根據(jù)隨訪評估結(jié)果調(diào)整治療方案。在整個管理過程中隨時補(bǔ)充檔案資料，持續(xù)不斷地宣教(教育形式多樣化，如門診口頭教育、設(shè)置哮喘相關(guān)宣傳欄、發(fā)放兒童哮喘相關(guān)手冊；集中講課宣教、座談會等。教育內(nèi)容包括哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；避免誘因；家庭自我處理方法，制訂哮喘行動計劃；自我監(jiān)測，記錄哮喘日記；了解相關(guān)藥物；哮喘相關(guān)征象和應(yīng)急；心理因素在發(fā)病中的作用)，并記錄每次隨訪中患兒醫(yī)囑執(zhí)行情況、哮喘控制情況等。研究期間兒童及監(jiān)護(hù)人自動要求退出及失訪者剔除，以確保資料收集的完整性和準(zhǔn)確性。

微信管理平臺由專家2名、哮喘?？漆t(yī)師4名、護(hù)士2名及研究員1名進(jìn)行共同管理。每個新加微信的家長均要求備注好患兒的姓名、性別、出生年月日，并按患兒建檔月份分成若干小的群聊小組，便于管理及家長之間的交流。定期在群聊中發(fā)布哮喘控制測試問卷，不定期發(fā)布一些調(diào)查問卷，對于未回復(fù)的家長再進(jìn)行私聊或電話回訪，定期提醒患兒家長用藥及復(fù)診等。

1.2.2 肺功能檢測方法 采用比利時麥迪公司Medisoft行肺功能儀，由肺功能室專業(yè)人員按照操作規(guī)程進(jìn)行檢測，所有兒童反復(fù)檢測3次，2次間誤差<5%，取最佳值作為參考記錄，測定指標(biāo)1次同步測出。主要檢測指標(biāo)包括用力呼氣一秒率[forced expiratory volume in one second(FEV1)/vital capacity(VC)]、用力呼氣一秒量(forced expiratory volume in one second,FEV1)、呼氣峰流速(peak expiratory flow rate,PEF)、用力呼氣中期流速(maximal mid-expiratory flow,MEF)、50%用力呼氣流速(maximal expiratory flow after 50% of the forced vital capacity has not been exhaled,MEF50)、25%用力呼氣流速(maximal expi-ratory flow after 25% of the forced vital capacity has not been exhaled,MEF25)。

1.2.3 肺功能的解讀 (1) 若FEV1/VC≥92%且MEF、MEF50和MEF25這3個指標(biāo)中有2個及以上指標(biāo)<65%，說明存在小氣道功能異常；(2) 若FEV1/VC<92%，說明可能存在阻塞性通氣功能障礙，再根據(jù)FEV1進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，60%≤FEV1<80%為輕度阻塞性通氣功能障礙，40%≤FEV1<60%為中度阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1<40%為重度阻塞性通氣功能障礙。

1.2.4 臨床療效評估 (1) 哮喘控制率:根據(jù)患兒管理6個月的病情，按臨床療效判定為控制、部分控制、未控制。哮喘控制率=(部分控制+完全控制)/總例數(shù)×100%；(2) 相關(guān)觀察指標(biāo):記錄管理6個月哮喘急性發(fā)作、急診就醫(yī)及住院次數(shù)的變化。(3) 肺功能指標(biāo):大氣道和小氣道功能各指標(biāo)的變化。

1.2.5 兒童哮喘控制測試 兒童哮喘控制測試(chidren asthma controltest,C-ACT)問卷適用于4～11歲兒童近4周的哮喘控制水平的評估，共有7道題目，前4題由患兒自己完成，后3題由患兒家長完成，總分27分；≤19分代表哮喘未控制，20～23分代表哮喘部分控制，≥24分代表哮喘完全控制。哮喘控制測試(asthma controltest,ACT)問卷適用于12歲及以上兒童近4周哮喘控制水平的評估：共有5題，均由患兒獨(dú)立完成，總分25分；5～15分代表哮喘未控制，16～19分代表哮喘部分控制，20～25分代表哮喘完全控制。

1.2.6 治療依從性判斷 患兒用藥依從程度采用依從性指數(shù)(compliance index,CI)作為判斷依從性參數(shù)，CI即已按時遵醫(yī)囑給藥量×100%。(1) 依從性好:能按時遵醫(yī)囑給藥，CI≥75%；(2) 依從性差:不能按時遵醫(yī)囑給藥，CI<75%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

共有133例患兒建立哮喘個人檔案，年齡最小6歲，最大14歲，均完成了1個月的隨訪；125例患兒完成了3個月后隨訪；100例患兒完成了6個月后隨訪，平均年齡(8.54±2.51)歲，其中男童64例，女童36例。規(guī)范化管理之前有25例患兒僅在哮喘發(fā)作時用藥，5例患兒選用壓力定量氣霧劑(輔舒酮+萬托林)，33例患兒選用霧化泵，37例患兒選用干粉吸入劑(舒利迭)；規(guī)范化管理之后，2例患兒選用了壓力定量氣霧劑(輔舒酮+萬托林)，36例患兒選擇了霧化泵，62例患兒選擇了干粉吸入劑(舒利迭)。規(guī)范化管理之前不同年齡組兒童之間哮喘急性發(fā)作、急診就醫(yī)和住院次數(shù)，用藥依從性，肺功能和哮喘控制水平之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有良好的可比性。

2.2 哮喘兒童規(guī)范化管理6個月后哮喘控制情況

2.2.1 哮喘急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)、住院次數(shù)、用藥依從性和哮喘控制水平的比較規(guī)范化管理6個月后與規(guī)范化管理之前比較有著更少的哮喘急性發(fā)作、急診就醫(yī)和住院次數(shù)，有著更高的用藥依從性和哮喘控制率。對規(guī)范化管理是否影響兒童哮喘控制情況進(jìn)行年齡分層分析，層間一致性檢驗結(jié)果提示不同年齡組中規(guī)范化管理對兒童哮喘急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)、用藥依從性和哮喘控制水平的的影響是一致的(P>0.05)，哮喘急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)與規(guī)范化管理呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，用藥依從性和哮喘控制水平與規(guī)范化管理呈正相關(guān)關(guān)系，見表1。

表1 哮喘兒童規(guī)范化管理之前與6個月后哮喘控制情況的年齡分層分析Tab.1 Age stratified analysis of asthma control status in children with asthma before standardized management and 6 months after standardized management

2.2.2 規(guī)范化管理6個月的肺功能變化 經(jīng)過3個月的規(guī)范化管理僅有7.00%的哮喘兒童存在阻塞性通氣功能障礙和11.00%的哮喘兒童存在小氣道功能異常(規(guī)范化管理之前有49.00%的哮喘兒童存在阻塞性通氣功能障礙和33.00%的哮喘兒童存在小氣道功能異常)，規(guī)范化管理6個月后肺功能略有波動(12.00%的哮喘兒童存在阻塞性通氣功能障礙和16.00%的哮喘兒童存在小氣道功能異常)?？傮w來說經(jīng)過6個月后的規(guī)范化管理肺功能的肺功能的各指標(biāo):FEV1/VC、FEV1、PEF、MEF25、MEF50、MEF均得到明顯改善，經(jīng)配對樣本的t檢驗可知:規(guī)范化管理3個月后和6個月后肺功能各指標(biāo)均較入組時明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但規(guī)范化管理6個月后較規(guī)范化管理3個月后的肺功能各指標(biāo)比較僅MEF25、MEF50指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 哮喘兒童規(guī)范化管理前后6個月的肺功能比較Tab.2 Comparison of lung function in children with asthma at 6 months before and after standardized management

3 討 論

哮喘是兒童最常見的慢性呼吸道疾病。絕大部分患兒通過規(guī)范的治療能得到有效的控制甚至治愈，但據(jù)估計國內(nèi)將近90%的患者未得到規(guī)范治療[4]，80%以上的患者未能有效控制自己的疾病。在過去的12個月中國輕度哮喘兒童中有17.78%經(jīng)歷了至少1次哮喘急性發(fā)作，13.97%有著至少1次急診就醫(yī)經(jīng)歷，3.06%有著住院治療的經(jīng)歷[5]，整體治療情況堪憂。兒童哮喘?？漆t(yī)師的缺乏、醫(yī)院對哮喘兒童管理不到位、家長對哮喘的認(rèn)知不足，均可導(dǎo)致患兒用藥依從性不好、哮喘控制水平不理想。

近幾年來網(wǎng)絡(luò)普及，通過開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對哮喘兒童進(jìn)行診療，不僅有利于與患兒及家長建立起一種良好的伙伴關(guān)系，而且可以解決兒科醫(yī)師極度短缺、哮喘患兒不斷增長的矛盾問題。

國內(nèi)目前兒童哮喘的管理基本上都是醫(yī)師獨(dú)立決策患兒長期用藥方案，醫(yī)護(hù)人員與家長共同監(jiān)督患兒執(zhí)行醫(yī)囑，在這種管理模式下患兒及家長不能參與到用藥方案的制訂中來，會缺乏一定的參與感與主觀能動性，從而導(dǎo)致較低的用藥依從性、哮喘控制不理想。國外研究[6]顯示建立以患兒為中心的醫(yī)患合作哮喘管理模式，其有效的醫(yī)患溝通可以改善依從性，從而改善哮喘預(yù)后。此模式的關(guān)鍵是共享決策，在這個策略中，患者和醫(yī)生共享相關(guān)信息，討論各種治療方案的風(fēng)險和收益，表達(dá)治療偏好，討論這些方案，并就治療達(dá)成一致。強(qiáng)調(diào)有效的哮喘自我管理教育也是必不可少的。學(xué)齡期兒童體格發(fā)育和智力發(fā)育旺盛，具有一定的自我管理能力，本次研究通過門診與電話、微信網(wǎng)絡(luò)平臺互動等相結(jié)合的方法使醫(yī)護(hù)人員與患兒和家長建立了良好的伙伴關(guān)系，共同商討決策患兒的長期用藥方案及管理模式對哮喘兒童實(shí)施規(guī)范化管理。因全球哮喘防治倡議(global initiative for asthma,GINA)根據(jù)年齡不同將哮喘控制測試問卷分為4～11歲兒童填寫的C-ACT問卷和12歲及以上年齡兒童填寫的ACT問卷，故在此策略的實(shí)施過程中將年齡分為6～11歲和12～14歲兩個年齡層，進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡組中規(guī)范化管理對兒童哮喘的控制情況的影響是一致的。規(guī)范化管理6個月后，哮喘兒童有著更少的急診就醫(yī)與住院治療經(jīng)歷(分別為3.00%和0.00%)，明顯優(yōu)于馬莉[7]對哮喘兒童規(guī)范化教育管理1年效果(急診就醫(yī)與住院治療經(jīng)歷的兒童分別為15.4%和5.1%)；哮喘控制水平(未控制率為3.00%，部分控制率為23.00%，完全控制率為74.00%)高于齊青青[8]通過兒童互助健康教育模式管理學(xué)齡期哮喘兒童的哮喘控制水平(未控制率為9.80%，部分控制率為41.18%，完全控制率為49.02%)，也高于胡文娟等[9]基于哮喘癥狀控制水平分級管理系統(tǒng)的藥學(xué)規(guī)范化管理新模式對哮喘兒童的控制水平(未控制率為16.66%，部分控制率為41.67%，完全控制率為41.67%)，但低于顧劍華等[10]通過多學(xué)科聯(lián)動門診與健康宣教、綜合管理相結(jié)合的方式管理哮喘兒童6個月后的哮喘控制水平(未控制率為1.78%，部分控制率為5.36%，完全控制率為92.86%)。由此分析此種新模式下管理哮喘兒童可以取得一定的效果，但還需進(jìn)一步優(yōu)化。

肺功能測定作為判斷氣道阻塞程度的客觀指標(biāo)，不僅有助于哮喘的診斷，而且是哮喘控制水平判斷及用藥方案選擇的重要依據(jù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)規(guī)范化管理之后較規(guī)范化管理之前(即入組時)肺功能各指標(biāo)均得到明顯改善，經(jīng)3個月的規(guī)范化管理大氣道功能各指標(biāo)PEF、FEV1/VC、FEV1[12]基本恢復(fù)。但小氣道功能恢復(fù)需要更長時間，經(jīng)6個月的規(guī)范化管理MEF25、MEF50仍可繼續(xù)改善，這與鄧靈東等[13]研究結(jié)果一致。這一研究結(jié)果證明了哮喘患兒需堅持長期規(guī)范化用藥治療。

本次研究結(jié)果顯示醫(yī)患共同商討決策哮喘患兒的具體的長期用藥方案和管理計劃，攜手合作共同規(guī)范化管理哮喘兒童可以取得較為滿意的哮喘控制效果。但在此策略的實(shí)施過程中也遇到了一定的問題：(1) 多數(shù)家長和/或患兒因每天使用呼氣峰流速儀及記錄哮喘日記麻煩而拒絕執(zhí)行；(2) 隨著用藥時間的延長，家長會對用藥的安全性越來越擔(dān)憂，甚至因此停藥；(3) 隨著患兒癥狀的減輕或消失，患兒的用藥依從性會降低，從而導(dǎo)致哮喘的反復(fù)；(4) 此 策略的實(shí)施門診耗時長，專業(yè)人員需求量大，不適合門診量大的時段或醫(yī)院。針對這些問題解決辦法有拓寬哮喘相關(guān)知識的普及范圍，并整頓網(wǎng)絡(luò)誤導(dǎo)信息，堅持長期規(guī)律的隨訪指導(dǎo)管理，在技術(shù)成熟時可以將此策略推廣至基層實(shí)施。此外本研究局限性還體現(xiàn)在僅有2019年4月—2019年10月就診哮喘100例患兒入組，缺乏2019年11月—2020年3月的資料，樣本量較小，且不能排除季節(jié)的影響，同時該研究同年前的情況比較，依靠家長回憶和病史，對患兒病情的準(zhǔn)確評估存在一定局限性。下一步可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行病例對照的前瞻性研究，繼續(xù)堅持實(shí)施此策略滿1年甚至更長時間再分析。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員與患兒及家長通過多渠道合作共同決策患兒長期用藥方案與管理計劃的新模式下規(guī)范化管理哮喘兒童，能有效提高哮喘兒童用藥依從性和哮喘控制率，有效改善肺功能，減少哮喘急性發(fā)作、急診就醫(yī)和住院治療的次數(shù)，降低未來哮喘發(fā)作風(fēng)險，值得在臨床進(jìn)一步推廣。