馬 昕， 江月萍

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266000

隨著影像診斷技術(shù)的提高，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors,GEP-NENs)發(fā)病率逐年升高[1]。根據(jù)2017年WHO腫瘤分類，以Ki67指數(shù)、核分裂象為標(biāo)準(zhǔn)將NENs分為3期，包括分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumors,NETs)和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(euroend ocrine cancer,NEC)，總體NETs區(qū)別于NEC。臨床常根據(jù)其癥狀將GEP-NENs分為有功能瘤、無功能瘤。有功能瘤根據(jù)其分泌的激素可表現(xiàn)出不同的癥狀，如Zollinger-Ellison綜合征(ZES)是腫瘤釋放胃泌素引起的，表現(xiàn)與消化道潰瘍類似，為頑固性潰瘍伴高胃泌素血癥。無功能瘤缺乏臨床特異性，因此早期難以發(fā)現(xiàn)。其中小腸NENs發(fā)現(xiàn)常伴隨肝轉(zhuǎn)移。許多腫瘤標(biāo)志物在NENs發(fā)生過程中提示異常，其中最常用的是突觸素(Syn)和人嗜鉻蛋白A(CGA)，某些研究證實幾乎100%的胰腺NENs Syn呈陽性[2]，CGA升高往往伴隨轉(zhuǎn)移，但其易受服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及內(nèi)分泌疾病的影響。因此，臨床仍缺乏有效的分子標(biāo)志物。近幾年的研究中，炎癥分子標(biāo)志物在各種腫瘤的診斷與預(yù)后中得到廣泛應(yīng)用[3]。

腫瘤組織的活檢樣本中?？砂l(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞，通常情況下，機體通過免疫監(jiān)視殺傷腫瘤細(xì)胞，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但多年研究發(fā)現(xiàn)，長期炎癥可促進(jìn)腫瘤發(fā)生，如慢性胃炎等可作為胃癌發(fā)生的前因[4-5]。腫瘤微環(huán)境在腫瘤發(fā)展過程中由血管、淋巴管、細(xì)胞外基質(zhì)、癌癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等組成，可分泌多種炎癥因子、腫瘤因子。炎癥反應(yīng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)存在不可分割的關(guān)系，本文將重點介紹炎癥在GEP-NENs中的作用機制與可作為預(yù)后因素的炎癥指標(biāo)。

1 GEP-NENs的發(fā)生與炎癥的關(guān)系

消化道是人體內(nèi)最大的細(xì)菌環(huán)境，在受損時不能避免炎癥的發(fā)生，腸道穩(wěn)態(tài)的失調(diào)常?？蓪?dǎo)致全身性炎癥。胃腸道和胰腺存在多種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可在炎癥刺激下發(fā)生不典型增生。

1.1 胃NENs大部分的胃NET源于腸嗜鉻細(xì)胞(ECL細(xì)胞)，主要位于胃體和胃底。ECL細(xì)胞的作用是分泌組胺，可刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸。胃NETs多發(fā)于自身免疫性慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic,CAG)和ZES，伴或不伴多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型(multiple endocrine neoplasia type 1,MEN-1)。自身免疫性萎縮性胃炎的患者，炎癥合并黏膜結(jié)構(gòu)功能發(fā)生改變，由于T細(xì)胞和抗體介導(dǎo)的抗壁細(xì)胞自身免疫過程表現(xiàn)為高胃泌素血癥，而多個動物實驗驗證胃泌素對ECL細(xì)胞有營養(yǎng)作用[6-7]，且多組實驗數(shù)據(jù)表明，高胃泌素血癥通過CCK2R受體的作用介導(dǎo)了腫瘤的發(fā)生[8]。幽門螺桿菌是革蘭氏陰性細(xì)菌，其外膜由脂多糖組成。幽門螺桿菌損傷壁細(xì)胞胃液的分泌減少，胃泌素反射性分泌增加，促進(jìn)ECL細(xì)胞的增殖[7]。Mccarthy[9]對11例胃NENs且不伴有A型萎縮性胃炎、ZES、MEN-1患者的病例進(jìn)行分析，得出胃NENs可能與長期使用PPI有關(guān)。但在PPI應(yīng)用的所有不良事件統(tǒng)計中，胃NENs是極少發(fā)生并且是被低估的。

1.2 胰腺NENs眾所周知，慢性胰腺炎具有發(fā)展為胰腺癌的高風(fēng)險，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長期慢性胰腺炎是胰腺導(dǎo)管腺癌的既定危險因素[10]。Takahashi等[11]的實驗中，用白介素-1β過表達(dá)與Kras基因突變的小鼠雜交，從雜交小鼠中發(fā)現(xiàn)在Kras突變的情況下IL-1β誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境(TME)中增殖，而B淋巴細(xì)胞已證實在多種癌癥中起到促腫瘤作用。DNA甲基化水平具有高靈敏度和特異度，Natale等[12]通過PCR分析DNA甲基化在胰腺腫瘤與胰腺炎常見基因突變差異，發(fā)現(xiàn)甲基化隨著病變等級的增加而顯著增加。用蛋白組學(xué)方法分析胰腺炎與胰腺癌患者冰凍組織中的蛋白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)胰腺炎樣本中有幾種胰腺癌中顯示的蛋白[13]。慢性胰腺炎晚期可觀察到神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞明顯突出，這可能是腺泡組織損失所致，但這種情況下難以將突出的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌微腺瘤區(qū)分。目前為止，尚未有研究證實胰腺炎與胰腺NETs之間的關(guān)系，但Swidnicka-Siergiejko等[14]研究表明，在動物中缺乏TP53的情況下，慢性炎癥均會發(fā)展成幾種胰腺癌亞型，包括NEC。

1.3 小腸和闌尾NENs小腸和闌尾的NENs大多數(shù)是來源于ECL細(xì)胞，可分泌組胺、5羥色胺等物質(zhì)。闌尾炎癥尚未證實與NENs有關(guān)，在遠(yuǎn)離病灶處找到NENs可能說明這是促炎癥因子的作用。闌尾炎中NENs常位于尖端。與普通人群相比，炎癥性腸病(IBD)患者中的NENs更為普遍[15]。許多研究證實，涉及IBD，小腸NENs的發(fā)生率明顯升高，研究隨訪1978年至2010年丹麥IBD或(和)小腸癌的患者并計算其發(fā)病率，其中克羅恩病患者患腺癌或NENs的風(fēng)險明顯升高，與常人相比風(fēng)險分別增加了14倍與7倍[16]。

1.4 結(jié)直腸NENs結(jié)直腸的各種炎癥中均可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，研究表明結(jié)直腸NENs常伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病，且這些情況下腫瘤趨向于多發(fā)[17]。Shigaki等[18]研究顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌的分化是潰瘍性結(jié)腸炎患者腫瘤形成的早期事件。但這不足以證明炎癥與NENs有直接的聯(lián)系，因為結(jié)直腸NENs大多為無癥狀，常于IBD手術(shù)或腸息肉切除時發(fā)現(xiàn)。腸道內(nèi)分泌細(xì)胞(entero-endocrine cell，EEC)是一種特異性的上皮細(xì)胞群體，在維持穩(wěn)態(tài)、腸道運動、先天免疫等方面起著重要作用。腸道黏膜上皮屏障易被破壞，易引起菌群失調(diào)和免疫反應(yīng)，從而引起神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的增殖。有研究表明，在炎癥反應(yīng)過程中IFN-γ與TNF-α聯(lián)合處理小鼠腸黏膜可誘導(dǎo)EEC細(xì)胞分泌CGA增多，伴有遠(yuǎn)端結(jié)腸CGA陽性細(xì)胞數(shù)量增加，EEC細(xì)胞中PI3K/Akt信號通路的激活可能是由于Ser380/Thr382/Thr383簇的磷酸化導(dǎo)致第10號染色體同源丟失性磷酸酶-張力蛋白基因(phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten,PTEN)抑制所介導(dǎo)的[19]。

2 GEP-NENs與炎癥分子標(biāo)志物

許多觀察性研究證實了全身性炎癥反應(yīng)在癌癥中的預(yù)后價值。在過去的30年中，全身炎癥反應(yīng)的多種標(biāo)志物，例如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)以及其他白細(xì)胞的標(biāo)志物在所有階段的癌癥患者中均體現(xiàn)出預(yù)后價值[20]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之比(NLR)和血小板與淋巴細(xì)胞之比(PLR)是系統(tǒng)性炎癥標(biāo)志物。NLR已被認(rèn)為是多個腫瘤預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，Harimoto等[21]的回顧性研究收集并分析可切除性胰腺NENs患者的資料，用CD163抗體進(jìn)行免疫組織染色并計數(shù)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages，TAM)的個數(shù)，以NLR=3.41為界值分為高NLR組及低NLR組進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高NLR有更高的Ki-67指數(shù)，有絲分裂計數(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，淋巴和神經(jīng)浸潤發(fā)生率以及大量CD163表達(dá)細(xì)胞(腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞)。高NLR患者的無復(fù)發(fā)生存率顯著低于低NLR患者，NLR可能與TAM的積累有關(guān)。Pozza等[22]回顧性研究了7例前腸、35例中腸和6例后腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者，使用非參數(shù)統(tǒng)計、ROC曲線分析和生存分析，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的NLR明顯更高(P=0.04)。NLR的閾值為1.9可以預(yù)測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在，特異度為90%，靈敏度為71%，AUC=0.75(95%CI：0.55～0.90，P=0.018)，以NLR=2.6為閾值預(yù)測腹膜轉(zhuǎn)移，特異度為100%，靈敏度為71%，AUC=0.81(95%CI：0.59～0.94，P=0.05)。PLR和血小板與白血球之比(PWR)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無關(guān)，但往往與多灶性疾病有關(guān)。PLR的閾值為48.4傾向于預(yù)測多灶性疾病的存在，其特異度為45%，靈敏度為100%，總準(zhǔn)確度為AUC=0.75(95%CI：0.55～0.90，P=0.09)，PWR閾值為32.3的患者傾向于以52%的特異度和100%的靈敏度和總準(zhǔn)確度AUC=0.73(95%CI：0.53～0.87，P=0.09)來預(yù)測多灶性疾病的存在。綜上文獻(xiàn)表明，NLR、PLR和PWR可以預(yù)測腫瘤的預(yù)后、腫瘤的進(jìn)展及復(fù)發(fā)風(fēng)險。但由于不同研究中NLR與PLR的分界值不同，且納入研究的患者處于疾病的不同階段，容易導(dǎo)致研究的異質(zhì)性，因此，需要更多的研究有待進(jìn)一步完善。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)是谷胱甘肽(GSH)代謝必不可少的膜結(jié)合酶，GGT的表達(dá)主要在分泌上皮細(xì)胞的內(nèi)腔表面，特別是在肝膽道、胰腺和腎臟。越來越多的證據(jù)表明，血清GGT水平升高是腫瘤生存不良的獨立預(yù)測因子。GGT與淋巴細(xì)胞比率指數(shù)(GLRI)可能是腫瘤預(yù)后的潛在有效生物標(biāo)志物。Zhou等[23]研究125例無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(nonfunctional-pancreatic neuroendocrine tumor,NF-PNET)患者的術(shù)前GLRI與臨床病理變量之間的關(guān)系，使用單因素、多因素和Kaplan-Meier分析用于計算總生存期(OS)和無病生存期(DFS)，發(fā)現(xiàn)GLRI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和WHO分類是OS的獨立預(yù)測因素(P均<0.05)，而GLRI、WHO分類和AJCC階段是DFS的獨立預(yù)測因素(P均<0.05)，所以與單獨的分層系統(tǒng)相比，將GLRI納入TNM分期系統(tǒng)或WHO分類的預(yù)后模型可提高預(yù)測準(zhǔn)確性。多變量分析表明，GLRI是NF-PNET OS(P=0.001)和DFS(P=0.007)的獨立預(yù)測因子。Kaplan-Meier分析還顯示，術(shù)前GLRI在NF-PNET患者的各個亞組中具有顯著的預(yù)后價值。此外，在腫瘤大小>2 cm的患者中，術(shù)前GLRI>10.3在預(yù)測OS較差方面也具有顯著的預(yù)后價值，且與腫瘤分期有關(guān)。上述研究提示，GLRI與胰腺癌手術(shù)患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此，血漿GLRI濃度可為臨床治療措施提供依據(jù)。

CRP是由肝臟產(chǎn)生的一種急性反應(yīng)蛋白，其合成是由巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞分泌IL-6觸發(fā)的。由于炎癥過程均可激活急性期反應(yīng)，故CRP水平成為敏感但非特異性的標(biāo)志物。Wiese等[24]回顧性研究了114例散發(fā)性胰腺NENs的患者，CRP與OS之間有顯著相關(guān)性(P均<0.001)。在單變量Cox回歸分析中，CRP水平升高的患者死亡風(fēng)險明顯升高(HR=3.27，95%CI：1.74～6.16，P<0.001)。經(jīng)過多變量調(diào)整后，這一發(fā)現(xiàn)仍然存在。一項國際多中心隊列研究通過多變量Cox回歸分析評估CRP與OS相關(guān)的其他因素，以創(chuàng)建臨床風(fēng)險評分(CRS)。發(fā)現(xiàn)>60歲、G3期和大直徑腫瘤患者的CRP更高。在多變量分析中，CRP是兩個隊列中OS的最強術(shù)前因素。在合并隊列中，CRP(臨界值≥0.2 mg/dl；HR=3.87)，轉(zhuǎn)移灶(HR=2.80)和原發(fā)腫瘤大小≥3.0 cm(HR=1.83)與OS顯著相關(guān)。OS、DSS和RFS在60個月時，時間相關(guān)面積分別為69%、77%和67%(P均<0.001)，并且包含分級進(jìn)一步提高了預(yù)測潛力(分別為75%、84%和78%)[25]。以上研究表明，CRP與預(yù)測胰腺NENs OS顯著相關(guān)，但能否作為其預(yù)后不良的獨立因素仍然存在爭議。

3 展望

綜上所述，炎癥分子在消化系統(tǒng)NENs中的作用不可忽視，作為臨床檢驗的常用指標(biāo)，炎癥分子有實用、快速、廉價等優(yōu)點，與腫瘤標(biāo)志物相比，操作方便且可重復(fù)性強，患者具有良好的依從性。但目前為止，炎癥分子在NENs中的應(yīng)用存在爭議，所以還需要大樣本及多中心前瞻性研究為臨床提供更為充足的理論依據(jù)。