徐曉美，沈預(yù)程，邵春燕

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院腫瘤科，江蘇 海安 226600

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是一種發(fā)病率和惡性程度較高、預(yù)后較差的惡性腫瘤，在疾病早期常無(wú)特異性癥狀和體征，部分患者以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)，其中骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～28%[1]。PLC骨轉(zhuǎn)移病灶處骨骼疼痛進(jìn)行性加重，易發(fā)生病理性骨折和壓迫脊髓神經(jīng)導(dǎo)致局部劇烈疼痛和截癱，有報(bào)道稱(chēng)，PLC骨轉(zhuǎn)移患者的生存期一般不超過(guò)10個(gè)月，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后[2]。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移患者局部放療是一種有效的治療手段，可抑制轉(zhuǎn)移性病灶的進(jìn)展，但對(duì)減輕骨痛和壓迫癥狀并不理想[3]。唑來(lái)膦酸是最新一代雙膦酸鹽類(lèi)藥物，可抑制成骨細(xì)胞產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡，抗骨質(zhì)吸收，延緩和減輕骨轉(zhuǎn)移性病灶的破壞，減輕骨痛[4]。微小RNA(miRNA)是一種非蛋白編碼轉(zhuǎn)錄分子，通過(guò)多種機(jī)制抑制mRNA的表達(dá)，發(fā)揮調(diào)控抑癌基因的表達(dá)，是新型惡性腫瘤標(biāo)志物，在評(píng)估肝癌和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中具有較高的臨床價(jià)值[5]。近年來(lái)，我們對(duì)PLC骨轉(zhuǎn)移患者在局部放療的基礎(chǔ)上加用唑來(lái)膦酸治療，觀察血清miRNA表達(dá)水平及疾病預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、影像學(xué)、手術(shù)和病理組織學(xué)檢查確診為PLC；出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)PECT檢查確診。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～75歲；預(yù)測(cè)生存期超過(guò)3個(gè)月，具有唑來(lái)膦酸和局部放療的適應(yīng)證；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審批，患者知情同意。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能失代償期，其他多處轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)期；骨代謝性疾病，風(fēng)濕性、免疫性疾??；重要臟器功能衰竭，嚴(yán)重糖尿病、高血壓；1個(gè)月內(nèi)使用雙膦酸鹽、皮質(zhì)激素、放療和化療等治療；妊娠、哺乳期婦女，藥物過(guò)敏史；智力和精神障礙不能配合，中途死亡或失訪者。

1.2 一般資料選擇2018年1月至2019年6月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的PLC骨轉(zhuǎn)移患者76例作為研究對(duì)象；根據(jù)數(shù)字表示法將患者分成觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組中男25例，女13例；年齡(61.7±5.8)歲(46～75歲)；體質(zhì)量(57.6±4.2)kg(41～75 kg)；PLC病史(4.3±2.1)個(gè)月(0.5～28個(gè)月)；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)11例，B級(jí)24例，C級(jí)3例；骨轉(zhuǎn)移部位為脊柱轉(zhuǎn)移26例，骨盆轉(zhuǎn)移8例，四肢轉(zhuǎn)移4例。對(duì)照組中男26例，女12例；年齡(61.4±5.6)歲(46～74歲)；體質(zhì)量(57.8±4.3)kg(42～76 kg)；PLC病史(4.2±2.3)個(gè)月(0.6～27個(gè)月)；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)12例，B級(jí)23例，C級(jí)3例；骨轉(zhuǎn)移部位為脊柱轉(zhuǎn)移25例，骨盆轉(zhuǎn)移9例，四肢轉(zhuǎn)移4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 研究方法(1)對(duì)照組：在一般治療的基礎(chǔ)上給予局部放療。給予相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，疼痛較劇者給予非甾體鎮(zhèn)痛藥治療；給予活血化瘀、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、理氣止痛等中醫(yī)藥輔助治療。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，采用模擬透視機(jī)下定位；照射范圍為脊椎轉(zhuǎn)移性病灶包括上下相鄰的各1個(gè)椎體，長(zhǎng)骨和扁骨盡量包括整塊骨頭，骨盆轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)超越病灶周?chē)?～3 cm；照射劑量為2～3 Gy/次，1周4～5次，總劑量為50～75 Gy。(2)觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用唑來(lái)膦酸(廠商：正大天晴制藥；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041346；規(guī)格：4 mg/5 ml)治療。于放療第1天時(shí)，將唑來(lái)膦酸注射液4 mg加入生理鹽水100 ml中稀釋后緩慢靜滴，輸注時(shí)間不低于20 min；間隔1周后重復(fù)使用1次，連續(xù)使用4～6次。

1.4 觀察指標(biāo)(1)血清學(xué)指標(biāo)：分別于治療前和治療3個(gè)月時(shí)采集清晨外周靜脈血，采用反轉(zhuǎn)錄定量PCR法(生產(chǎn)商：上海碧云天生物技術(shù)公司；生產(chǎn)批號(hào)：20161003)檢測(cè)miR-21與正常人群的相對(duì)表達(dá)量(2-△△Ct)，ELISA法(生產(chǎn)商：北京北奧萊博科技公司；生產(chǎn)批號(hào)：20180080)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞因子α(TNF-α)等腫瘤標(biāo)志物水平；采用EIA法(生產(chǎn)商：武漢明德生物科技公司；生產(chǎn)批號(hào)：20170326)檢測(cè)骨鈣素(OST)和骨堿性磷酸酶(BAP)等骨代謝水平；采用奧利巴斯AU400全自動(dòng)生化分析儀和上海景源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的配套試劑盒，檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TBIL)等肝功能水平。(2)分別于治療前和治療3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)疼痛指數(shù)和生活舒適度評(píng)分等生活質(zhì)量指標(biāo)。疼痛指數(shù)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)評(píng)，總分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛。生活質(zhì)量評(píng)分采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表測(cè)評(píng)，包括進(jìn)食、如廁、洗浴、活動(dòng)等10個(gè)日常生活項(xiàng)目，每項(xiàng)0～10分，總分100分，得分越低表示生活能力越差。(3)不良反應(yīng)：觀察和處理藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤標(biāo)志物水平變化的比較治療前兩組的血清miR-21和TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3個(gè)月后觀察組的下降幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.2 骨代謝水平的比較治療前兩組的血清OST和BAP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3個(gè)月后觀察組的升高幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組骨代謝水平的比較

2.3 肝功能指標(biāo)的比較治療前兩組的ALT、ALP和TBIL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3個(gè)月后觀察組的改善幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組肝功能指標(biāo)的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較治療前兩組的VAS和Barthel評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3個(gè)月后觀察組的改善幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較

2.5 不良反應(yīng)的比較兩組均發(fā)生嗜睡、惡心、口干、便秘、低熱、皮疹輕度脫發(fā)和血細(xì)胞下降等一般性不良反應(yīng)，經(jīng)處理后緩解，未出現(xiàn)剝脫性皮炎、二重感染、肝腎功能損傷、粒細(xì)胞缺乏、藥物過(guò)敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組7例(18.42%)，對(duì)照組6例(15.79%)，不良反應(yīng)率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[6]，miRNA通過(guò)與靶基因的3′非翻譯區(qū)與堿基配對(duì)，調(diào)控下游基因轉(zhuǎn)錄后翻譯，從而發(fā)揮促癌作用。miR-21在PLC術(shù)前、病灶直徑≥5 cm和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等患者血清和組織液中表達(dá)水平較強(qiáng)，是PLC的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等過(guò)程中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為PLC的診斷、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、預(yù)后評(píng)估等重要的標(biāo)志物。肝腫瘤細(xì)胞隨血行到達(dá)骨髓并定植于局部骨組織，釋放出多種炎癥細(xì)胞生長(zhǎng)因子，與骨基質(zhì)、成骨和破骨細(xì)胞作用，形成局灶性骨組織破壞和重塑，使骨組織釋放更多的炎癥細(xì)胞因子，使腫瘤細(xì)胞不斷增殖,形成轉(zhuǎn)移灶[7]。TNF-α是由單核-巨噬細(xì)胞在炎癥和免疫反應(yīng)中分泌的多向性細(xì)胞因子，可促進(jìn)肝細(xì)胞增生和血管生成，誘發(fā)蛋白多糖合成從而加劇肝細(xì)胞炎癥壞死和纖維化，是肝癌的誘發(fā)因素，還可刺激骨質(zhì)吸收，在肝癌骨轉(zhuǎn)移中異常表達(dá)[8]。唑來(lái)膦酸為第三代含氯雙膦酸鹽制劑，可直接抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的IL-6、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子的生成，減輕肝細(xì)胞和骨組織細(xì)胞的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，減少骨組織細(xì)胞的乳酸生成等生化反應(yīng)，阻止了破骨細(xì)胞的修復(fù)[9]。本研究中，觀察組治療3個(gè)月后的miR-21、TNF-α等腫瘤標(biāo)志物水平較對(duì)照組顯著下降，明顯改善了腫瘤基因和應(yīng)激水平，降低了腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)系數(shù)。

在正常生理情況下，機(jī)體的成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間維持著骨代謝平衡，當(dāng)PLC發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨代謝平衡被打亂，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)，骨轉(zhuǎn)換速率增快，骨溶解吸收明顯，局部骨質(zhì)鈣化下明顯，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨折等病理性改變[10]。OST和BAP是由成骨細(xì)胞分泌合成的非膠原蛋白和糖蛋白，可將磷酸酯水解成磷酸，促使骨基質(zhì)的沉積，水解焦磷酸鹽抑制骨鹽形成，在調(diào)節(jié)骨鈣代謝中起著重要作用，反映了骨組織轉(zhuǎn)化率和全身骨骼的代謝情況，在肝癌骨轉(zhuǎn)移患者中的表達(dá)顯著增加，是骨代謝特異性標(biāo)志物[11]。唑來(lái)膦酸與骨基質(zhì)的羥磷灰石結(jié)合后，直接干擾骨吸收；能選擇性結(jié)合于破骨細(xì)胞骨內(nèi)膜的活性位點(diǎn)，改變破骨細(xì)胞的形態(tài)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡；可抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞因子，阻斷炎癥刺激和腫瘤等因素導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞和吸收[12]。本研究中，觀察組治療3個(gè)月后的OST、BAP等骨代謝水平較治療前升高，改善幅度顯著高于對(duì)照組，明顯改善了機(jī)體的骨代謝水平。

在我國(guó)大部分的PLC是在慢性乙型肝炎和肝炎后肝硬化等肝臟反應(yīng)炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)展來(lái)的，炎癥細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生大量的活性氧和活性氮等物質(zhì)，誘導(dǎo)肝細(xì)胞DNA和血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)了肝細(xì)胞的變性壞死和肝組織再生，直接導(dǎo)致慢性肝功能損傷。在PLC的中晚期，機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)和骨轉(zhuǎn)移病灶組織釋放的炎癥細(xì)胞因子直接導(dǎo)致肝組織細(xì)胞大量變性壞死和纖維組織增生；腫瘤病灶的梗阻壓迫使肝臟血流動(dòng)力學(xué)異常，肝臟代謝能力下降，大量代謝產(chǎn)物在肝內(nèi)堆積，對(duì)肝組織細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)性刺激，均可導(dǎo)致肝臟功能受損[13]。唑來(lái)膦酸能通過(guò)抑制肝臟腫瘤組織和骨轉(zhuǎn)移病灶的炎癥細(xì)胞因子生成，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)對(duì)肝組織細(xì)胞的損傷，改善了肝臟功能[14]。本研究中，觀察組治療3個(gè)月后的ALT、ALP、TBIL等肝功能指標(biāo)對(duì)照組顯著改善，說(shuō)明唑來(lái)膦酸抑制了PLC骨轉(zhuǎn)移的進(jìn)展，對(duì)肝功能有一定的改善作用。

PLC腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨后，骨組織代謝紊亂釋放可溶性介質(zhì)，導(dǎo)致骨質(zhì)增生和破壞；大量釋放的炎癥細(xì)胞因子、分泌的前列腺素等痛性物質(zhì)，以及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜和壓迫周?chē)浗M織，均可刺激末梢神經(jīng)，引發(fā)頑固性骨痛，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[15]。唑來(lái)膦酸通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，阻止骨質(zhì)破壞、吸收等作用，顯著減輕了骨轉(zhuǎn)移病灶帶來(lái)的頑固性骨痛癥狀，有效提高了患者的生活質(zhì)量，病情減緩骨轉(zhuǎn)移性病灶的進(jìn)展速度，提高了局部放療的效果，改善了患者的疾病預(yù)后[16]。本研究中，觀察組治療3個(gè)月后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分顯著提高，有效地減輕了患者骨轉(zhuǎn)移病灶的疼痛癥狀，提高了生活舒適度和治療效果。有報(bào)道[17]稱(chēng)，唑來(lái)膦酸的不良反應(yīng)為流感樣癥狀、關(guān)節(jié)肌肉疼痛和胃腸道反應(yīng)等，大多是可逆性的，尚未發(fā)現(xiàn)不可逆的肝腎功能損傷、血液及淋巴系統(tǒng)異常表現(xiàn)。本研究中，觀察組發(fā)生數(shù)例一般性不良反應(yīng)，經(jīng)處理后緩解，未影響治療進(jìn)程，不良反應(yīng)率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥安全性較高。

綜上所述，PLC骨轉(zhuǎn)移患者的骨痛癥狀明顯，生活質(zhì)量較差，對(duì)該類(lèi)患者在局部放療的基礎(chǔ)上加用唑來(lái)膦酸治療，能降低癌癥基因表達(dá)水平和炎癥應(yīng)激狀態(tài)，改善骨代謝水平，減輕骨痛癥狀，提高生活質(zhì)量，改善了疾病預(yù)后，用藥安全性較高。