胡曉貞，韓天雄，周 苗，翁嘉灝，王祎晟，賴志昆，馮其茂#

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200071； 2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200072)

目前，我國心血管疾病患者基數(shù)龐大，心血管疾病的患病率、死亡率仍處于上升階段。2018年，我國心血管疾病報告顯示，目前我國心血管疾病患者數(shù)達(dá)2.9億例，其中冠心病患者1 100萬例[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)能快速重建血運(yùn)，恢復(fù)缺血心肌的血供，目前已作為最有效的治療手段應(yīng)用于冠心病的臨床治療。但PCI術(shù)后可能產(chǎn)生的再灌注損傷、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、心功能不全和術(shù)后患者認(rèn)知不足造成的心理疾病等問題日益凸顯，如何避免上述問題，使PCI術(shù)后患者急性事件發(fā)生率降低，使患者得到更好的恢復(fù)，是臨床亟需解決的熱點(diǎn)難題[2-3]。

心臟康復(fù)是一門新興的交叉學(xué)科，從康復(fù)醫(yī)學(xué)延伸而來，形成心血管醫(yī)學(xué)的一個分支，現(xiàn)已成為心血管疾病治療的重要組成部分[4]。心臟康復(fù)可延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程，降低心血管疾病的再住院率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量[5]。我國的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果證實(shí)了冠心病患者進(jìn)行有氧運(yùn)動心臟康復(fù)的可行性[6]。因此，PCI術(shù)后心臟康復(fù)治療越來越受到人們的重視。

國醫(yī)大師顏德馨教授在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)陽虛血瘀是PCI術(shù)后患者的基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了溫陽活血方，用于PCI術(shù)后陽虛血瘀型患者，臨床收效頗豐。本研究通過探討溫陽活血方聯(lián)合常規(guī)心臟康復(fù)改善PCI術(shù)后患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的效果，對溫陽活血方的臨床療效及安全性進(jìn)行評價，為中醫(yī)藥改善PCI術(shù)后患者的癥狀及提高患者的生活質(zhì)量提供新的治療方法和臨床證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究病例選自2017年6月至2019年11月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的行PCI術(shù)成功4周后的患者68例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》以及世界衛(wèi)生組織制定的符合PCI術(shù)適應(yīng)證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會制定的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[7]中的相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次進(jìn)行PCI術(shù)并成功的術(shù)后4周的患者；(2)年齡40～75歲；(3)符合冠心病心臟康復(fù)低危和中危危險分層；(4)中醫(yī)辨證為心血瘀阻證、陽氣虛衰證；(5)美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級為Ⅰ—Ⅱ級；(6)能配合治療，全程隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個月內(nèi)因急性心肌梗死進(jìn)行PCI術(shù)者；(2)屬于冠心病心臟康復(fù)高危分層者；(3)因再狹窄行再次PCI術(shù)者；(4)合并嚴(yán)重心律失常、心力衰竭及心源性休克等的患者；(5)合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病如慢性肺源性心臟病、惡性腫瘤、肝腎功能不全或精神疾病者；(6)不能活動或不能配合治療者。病例脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未按方案規(guī)定治療者，予以剔除；(2)自行退出或未完成整個療程而影響治療的病例，視為脫落。按隨機(jī)、對照原則將納入的患者分為治療組和對照組。因?qū)χ兴幍牟恍湃?、依從性差及中途終止研究剔除了3例患者；因失訪剔除了5例，故最終納入研究的患者為60例。治療組30例患者中，男性26例，女性14例；平均年齡(60.85±11.31)歲；有高血壓病史23例(占76.7%)，糖尿病7例(占23.3%)，高脂血癥5例(占16.7%)，吸煙12例(占40.0%)，飲酒3例(占10.0%)。對照組30例患者中，男性28例，女性12例；平均年齡(62.42±8.47)歲；有高血壓病史21例(占70.0%)，糖尿病9例(占30.0%)，高脂血癥3例(占10.0%)，吸煙14例(占46.7%)，飲酒4例(占13.3%)。兩組患者年齡、性別等一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

(1)兩組患者均參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》進(jìn)行西藥常規(guī)治療、健康宣教和Ⅱ期運(yùn)動康復(fù)處方治療。康復(fù)運(yùn)動治療具體實(shí)施辦法：兩組患者入組前均需通過心肺運(yùn)動試驗(yàn)，評估患者運(yùn)動能力并定制康復(fù)處方進(jìn)行訓(xùn)練。每次治療前后先進(jìn)行5～10 min準(zhǔn)備及放松運(yùn)動，以八段錦等傳統(tǒng)功法為主；有氧運(yùn)動以步行、踏車等為主，每次運(yùn)動時間為20～30 min，每周的運(yùn)動頻率為3次；阻抗運(yùn)動以彈力帶形式進(jìn)行訓(xùn)練，1周2～3次，1次20～30 min，運(yùn)動次數(shù)最低≥25次；進(jìn)行柔韌性及肌肉放松運(yùn)動1次10 min，頻率為1周3次。(2)治療組患者根據(jù)中醫(yī)辨證分型(陽虛血瘀證)，在對照組的基礎(chǔ)上，加用溫陽活血方顆粒(顆粒劑由江陰天江藥業(yè)有限公司提供；組方為附子5 g，當(dāng)歸10 g，生蒲黃9 g，赤芍15 g，白芍15 g，枳殼6 g，桔梗6 g)，1次1袋，1日2次，口服，連續(xù)服用12周。(3)治療周期：以連續(xù)治療12周作為1個治療周期，分別在治療前、治療后12周進(jìn)行指標(biāo)觀察和檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)中醫(yī)癥狀積分：以量表的形式，觀察兩組患者治療前與治療后中醫(yī)癥狀積分的變化情況。(2)心絞痛療效：采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)[8]于治療前后對患者進(jìn)行評分，包括軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度及疾病認(rèn)知等5個方面，含有19個條目，采用1～6分評分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者機(jī)體功能狀態(tài)越好。(3)生活質(zhì)量：采用中文版健康調(diào)查簡表(the medical outcomes study item short from health survey，SF-36)[9]對兩組患者進(jìn)行評分。本研究采用正向評分設(shè)計，總分越高，表示生活質(zhì)量越好。包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精力、精神健康、社會功能、情感職能及總體健康等8個維度，分別計算得分，求各項(xiàng)目評分之和，再將初得分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。填表前先與受試者進(jìn)行面談，打消其顧慮，從而進(jìn)行填寫及評分。SF-36評分分別于入組前、治療12周后測評。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中醫(yī)證候積分量表評分，比較兩組患者用藥后中醫(yī)證候積分的療效。顯效：治療后積分減少>70%，癥狀、體征明顯改善；有效：治療后積分減少30%～70%，癥狀、臨床體征均有改善；無效：治療后積分減少<30%，癥狀、體征基本無變化，甚至惡化?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后組間比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前有所改善，同時治療組中醫(yī)證候積分改善程度明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療組患者的總有效率為90.0%(27/30)，較對照組的66.7%(20/30)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后SAQ評分比較

治療后，治療組患者的軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度及疾病認(rèn)知等5個方面評分均較對照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后SAQ評分比較分)

2.4 兩組患者治療前后SF-36評分比較

治療組患者治療后SF-36各項(xiàng)評分均較治療前明顯升高；對照組患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精力四個維度評分明顯高于治療前；治療組患者治療后軀體疼痛、精神健康、社會功能、情感職能及總體健康五個維度評分均較對照組明顯升高，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

冠心病PCI術(shù)雖然開通了狹窄的冠狀動脈，在極大限度上改善了急性心肌缺血、梗死，挽救了患者生命。但是，PCI術(shù)沒有徹底解決冠心病的主要危險因素，也不能阻止動脈粥樣硬化的進(jìn)展[10-11]；術(shù)后局部的血管損傷、炎癥反應(yīng)等因素促使血管內(nèi)再狹窄發(fā)生[12]。同時，醫(yī)師對患者在PCI術(shù)方面的宣教工作沒有深入開展，導(dǎo)致患者行PCI術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的緊張煩躁，甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等心理狀態(tài)，從某種程度上影響了該類患者的生活質(zhì)量及疾病的預(yù)后。因此，通過心臟康復(fù)改善冠心病PCI術(shù)后患者的心功能及生活質(zhì)量，成為今后心血管疾病防治結(jié)合的重要組成部分。

表4 兩組患者治療前后SF-36評分比較分)

心臟康復(fù)通過科學(xué)評估、進(jìn)行五大處方(包括運(yùn)動處方、藥物處方、心理處方、營養(yǎng)處方及戒煙處方)干預(yù)，可以明顯降低PCI術(shù)后患者再次發(fā)生心肌梗死和猝死的風(fēng)險，減少PCI術(shù)后再狹窄率，使患者通過心臟康復(fù)盡可能改善生活質(zhì)量并回歸社會，參與正常社會活動[13-14]。有研究結(jié)果指出，心臟康復(fù)治療可以有效促進(jìn)PCI術(shù)后患者心臟功能的恢復(fù)，增加冠狀動脈血流[5]。也有研究結(jié)果表明，冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)可延緩動脈硬化的發(fā)展，減少再狹窄率及常規(guī)西藥使用量等[3]；同時，可明顯縮短患者住院時間，降低再住院率，極大程度減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量[15]。

中醫(yī)藥康復(fù)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)體系，理論及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在心臟康復(fù)過程中可以起到非常重要的作用[16]。隨著中醫(yī)中藥引入中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)，越來越多的專家意識到中醫(yī)心臟康復(fù)的重要性，不僅可以提高心臟康復(fù)的療效，而且可以明顯提高患者的生活質(zhì)量[17]。本研究在該背景下探討了中藥復(fù)方結(jié)合常規(guī)心臟康復(fù)對PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善效果。

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”和“厥心痛”等范疇，多發(fā)于老年人。從起病到出現(xiàn)明顯癥狀再到治療后的恢復(fù)，是一個復(fù)雜的過程，其中醫(yī)病機(jī)也是不斷變化的，經(jīng)歷了一個虛實(shí)轉(zhuǎn)化的過程。支架植入的患者經(jīng)歷了急性缺血、心肌壞死和缺血恢復(fù)等一系列過程，發(fā)病初期的病機(jī)多為心血瘀阻，瘀血阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致胸脈痹阻，表現(xiàn)以胸痛胸悶為主；隨著支架植入后，患者心氣不足，氣血虧虛，血運(yùn)無力，閉阻胸陽，證候發(fā)展為氣虛血瘀為主，臨床除胸悶胸痛等氣滯血瘀表現(xiàn)外，還常伴有神疲乏力、活動氣短等氣虛表現(xiàn)；后期康復(fù)階段主要以虛為主，甚至多會出現(xiàn)陽氣不足的怕冷乏力、遇冷則發(fā)等陽虛血瘀的表現(xiàn)。中醫(yī)心臟康復(fù)不僅注重預(yù)防，同時也注重防治傳變；不僅關(guān)注各項(xiàng)生理指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，癥狀的改善，更關(guān)注患者心理狀態(tài)、社會功能的恢復(fù)；并且，中醫(yī)包含很多獨(dú)特有效、便于操作的治療方法，如中藥、針灸、穴位及功法等治療可以提高患者療效，使患者早日康復(fù)。

國醫(yī)大師顏德馨教授在心血管疾病的臨床實(shí)踐中特別強(qiáng)調(diào)“有一分陽氣，便有一分生機(jī)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為PCI術(shù)后的基本病機(jī)為心陽虛衰，而瘀血內(nèi)阻為該病的重要環(huán)節(jié)。顏德馨教授創(chuàng)制溫陽活血方，方中少量附子起到溫陽作用，當(dāng)歸、蒲黃和赤白芍活血化瘀，佐枳殼和桔梗一升一降調(diào)節(jié)氣機(jī)，取“氣行則血行”之意，全方體現(xiàn)了氣血同治、溫陽與活血并用、平衡氣血陰陽的學(xué)術(shù)思想。全方藥味僅7味，藥量偏小，臨床療效卻較好，性價比較高。

本課題組在溫陽活血方聯(lián)合常規(guī)心臟康復(fù)對PCI術(shù)后陽虛血瘀型患者生活質(zhì)量改善的臨床研究中，得到如下結(jié)果：治療后，治療組患者陽虛血瘀證候積分較對照組明顯改善，中醫(yī)證候積分降低；治療組患者的總有效率為90.0%，優(yōu)于對照組的66.7%；兩組患者治療后的SAQ評分比較，治療組患者較對照組明顯改善；治療后，治療組患者SF-36各項(xiàng)評分均高于治療前，治療組患者軀體疼痛、精神健康、社會功能、情感職能和總體健康第5個項(xiàng)目評分均較對照組明顯升高。提示冠心病PCI術(shù)后陽虛血瘀型患者在常規(guī)心臟康復(fù)基礎(chǔ)上加用溫陽活血方，不僅能夠顯著改善中醫(yī)證候積分及整體療效，同時可以極大改善患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

因此，將中醫(yī)藥的優(yōu)勢融入現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)診療體系中，從理論及技術(shù)上有機(jī)結(jié)合，組建具有中醫(yī)特色的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)系統(tǒng)，豐富心臟康復(fù)的科學(xué)內(nèi)涵，才能真正制定出科學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)診療方案，并在本專業(yè)內(nèi)全面推廣及發(fā)展[18-19]。從具體實(shí)施而言，一方面，要借鑒西醫(yī)康復(fù)的先進(jìn)技術(shù)手段，采用科學(xué)的康復(fù)診療方案及流程，為心臟康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)；另一方面，充分利用中醫(yī)藥特色，繼承、創(chuàng)新中醫(yī)康復(fù)的精髓，突出中醫(yī)“未病先防、既病防變”的優(yōu)勢，發(fā)揮中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中的重要作用[20]。

綜上所述，溫陽活血方聯(lián)合常規(guī)心臟康復(fù)可以改善冠心病PCI術(shù)后患者的中醫(yī)證候積分，改善心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量，療效確切。中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)診療體系是未來心臟康復(fù)的發(fā)展趨勢，如何更好地創(chuàng)建發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)系統(tǒng)，仍需進(jìn)一步探討及研究。