霍秀穎，王 洋，李 婷，彭文平，譚 玲#

(1.北京醫(yī)院藥學部，國家老年醫(yī)學中心，中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，藥物臨床風險與個體化應用評價北京市重點實驗室，北京 100730； 2.北京醫(yī)院麻醉科，國家老年醫(yī)學中心，北京 100730)

胃腸鏡檢查是一種重要且常用的診斷消化道疾病的非創(chuàng)傷性檢查手段，傳統(tǒng)內鏡檢查可使患者產生恐懼心理和痛苦體驗，而在胃腸鏡檢查中使用麻醉藥有2個優(yōu)勢：一是通過減輕患者的疼痛、腹脹及惡心嘔吐等痛苦和不適，消除患者對檢查的恐懼感，使患者更加舒適；二是通過減少患者任何不自主運動從而減少并發(fā)癥，為內鏡醫(yī)師創(chuàng)造良好的診療條件[1-2]。目前常用的藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼、舒芬太尼和依托咪酯等。丙泊酚是一種化學惰性的苯酚衍生物(2，6-二異丙基苯酚)，為短效靜脈麻醉藥，由英國阿斯利康公司研發(fā)，于1986年獲批正式上市，1993年12月獲批在我國上市。丙泊酚可用于全身麻醉的誘導和維持，也可用于外科手術及診斷時的清醒鎮(zhèn)靜，如消化內鏡檢查等，還可用于重癥監(jiān)護病房患者輔助通氣治療時的鎮(zhèn)靜、無痛人工流產手術時的麻醉等，具有起效快、持續(xù)時間短、蘇醒迅速、可控性強、術后惡心嘔吐發(fā)生率低、重復使用體內無蓄積以及對意識影響小等優(yōu)點[3]。

衛(wèi)生技術評估(health technology assessment，HTA)是利用循證醫(yī)學和衛(wèi)生經濟學的方法，對衛(wèi)生技術的技術特性、有效性、安全性、經濟性和社會適應性進行系統(tǒng)評價，以提供合理選擇衛(wèi)生技術的科學信息和循證依據[4]?？焖貶TA是依據用戶需求，針對某一具體問題，簡化系統(tǒng)評價的方法，獲取當前最佳證據并快速合成以滿足決策者的快速決策需求的方法[5]。丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液屬于臨床應用較為廣泛的靜脈用高警示藥品，藥品費用較高，為系統(tǒng)評價其用于胃腸鏡檢查時的有效性、安全性以及經濟性，本研究通過系統(tǒng)性證據檢索，對該藥進行快速HTA，旨在為臨床合理用藥提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：(1)研究對象為接受無痛胃腸鏡檢查的患者(不區(qū)分年齡)。(2)干預措施為單純使用丙泊酚麻醉或聯合應用其他傳統(tǒng)麻醉藥，劑量不限。(3)對照措施包括未進行麻醉、其他傳統(tǒng)麻醉藥單獨使用或聯合用藥，劑量不限。(4)結局指標。療效指標包括恢復時間、出院時間、麻醉后恢復評分、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、滿意度、麻醉時間、鎮(zhèn)靜速度和患者合作性等；安全性指標包括心肺不良反應(包括低血壓、低氧及心動過緩等)、注射部位疼痛、惡心嘔吐、肌痙攣、穿孔風險和肝性腦病風險等。(5)研究類型包括系統(tǒng)評價/Meta分析、經濟學研究和HTA。

排除標準：無法獲取全文的文獻、重復文獻、干預措施不符合標準的文獻、勘誤、會議摘要。

1.2 文獻檢索策略

以“丙泊酚”“異丙酚”“Meta分析”“薈萃分析”“系統(tǒng)評價”“成本”“propofol”“diprifusor”“diprivan”“diprovan”“disoprivan”“disoprofol”“disoprofolum”“fresofol”“propofolum”“recofol”“systematic review”“meta-analysis”“cost”和“economic”等作為中英文關鍵詞，系統(tǒng)檢索PubMed、EMBase、the Cochrane Library、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang)和中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)等數據庫，以及HTA相關網站和數據庫，檢索時限自建庫至2020年3月。

1.3 文獻資料提取與方法學質量評價

將檢索到的文獻去重后由2名研究者分別依照納入與排除標準進行獨立篩選并交叉核對，同時按預先設計的資料提取表提取資料和數據，內容包括納入研究的基本特征及研究結果，如發(fā)表時間、納入人群、樣本量、干預措施和結論等。如遇分歧，通過討論或咨詢第3名研究者解決。評價研究質量時，用國際衛(wèi)生技術評估組織協(xié)會制訂的HTA檢查表評價HTA報告的質量；用多系統(tǒng)評價評估問卷(assessment of multiple sys-tematic reviews，AMSTAR)量表評價系統(tǒng)評價/Meta分析的質量；用衛(wèi)生經濟學評價報告標準共識(consolidated health economic evaluation reporting standards，CHEERS)量表評價經濟學研究的質量。

1.4 證據的合成與分析

采用定性描述的方法，匯總納入研究的結果。

2 結果

2.1 文獻篩選流程與結果

初步檢索獲得1 610篇文獻，經逐層篩選后，最終納入14篇文獻[6-19]，包括12篇系統(tǒng)評價/Meta分析文獻和2篇藥物經濟學研究，定量分析類型均為直接比較；其中，中文文獻6篇，英文文獻8篇。文獻篩選流程與結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程與結果

2.2 納入文獻的基本特征與質量評價

納入文獻的基本特征見表1—2。12篇系統(tǒng)評價/Meta分析文獻中，除1篇文獻的AMSTAR評分僅為6.5分外，其余文獻質量較好(AMSTAR評分為8～10.5分)；2篇經濟學研究的質量一般(CHEERS評分為11～14分)。

2.3 結果分析

2.3.1 臨床有效性：7篇系統(tǒng)評價/Meta分析[6-7，10，12，14-16]進行了有效性研究，共涉及7 961例患者。(1)恢復時間/出院時間。6篇文獻報告了該結局，其中，4篇文獻[6，12，15-16]結果顯示，與依托咪酯、咪達唑侖等傳統(tǒng)麻醉藥相比，丙泊酚組患者清醒恢復時間更短、出院更早，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；1篇文獻[7]結果顯示，丙泊酚組患者清醒恢復時間長于氧化亞氮組患者；1篇文獻[10]結果顯示，丙泊酚組與依托咪酯組患者清醒恢復時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)麻醉效果。3篇文獻[6，15-16]結果顯示，丙泊酚麻醉后恢復評分更高；

表1 納入的12篇系統(tǒng)評價/Meta分析的基本特征及結論

表2 納入的2篇經濟學研究的基本特征及結論

1篇文獻[7]結果顯示，丙泊酚的麻醉效果與氧化亞氮相當。(3)滿意度。2篇文獻[12，14]結果指出，丙泊酚組患者(和內鏡醫(yī)師)滿意度更高；1篇文獻[10]結果表明，丙泊酚組與依托咪酯組患者滿意度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；1篇文獻[7]結果顯示，丙泊酚組患者滿意度劣于氧化亞氮組。(4)患者合作性。1篇文獻[16]結果提示，相比其他傳統(tǒng)麻醉藥，應用丙泊酚的患者合作性更好。

2.3.2 臨床安全性：10篇文獻[7-11，13-17]進行了安全性研究，共涉及2 484 996例患者。(1)心肺不良反應。9篇文獻報告了該結局，其中，4篇文獻[7，14-16]結果顯示，與傳統(tǒng)麻醉藥相比，丙泊酚不增加心肺不良反應發(fā)生風險；2篇文獻[9，11]報告，丙泊酚可降低心肺不良反應發(fā)生風險；1篇文獻[10]結果顯示，丙泊酚與依托咪酯在心率變化、低血壓發(fā)生風險方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但呼吸暫停、缺氧的發(fā)生風險較高；1篇文獻[8]結果反映出丙泊酚組患者心肺不良反應發(fā)生風險較高；1篇文獻[17]結果指出，相比于其他傳統(tǒng)麻醉藥，用于結腸鏡檢查時丙泊酚的心肺不良反應風險低，在其他檢查中風險相當。(2)注射部位疼痛。2篇文獻[8，10]結果顯示，丙泊酚可增加注射部位疼痛。(3)肌痙攣。2篇文獻[8，10]報告，丙泊酚可減少肌痙攣發(fā)生風險。(4)惡心、嘔吐。1篇文獻[8]結果顯示，與依托咪酯相比，丙泊酚發(fā)生惡心、嘔吐的風險較低；2篇文獻[10，14]結果顯示，丙泊酚組與依托咪酯組、右美托咪定組患者發(fā)生惡心、嘔吐風險的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(5)穿孔。1篇文獻[13]結果表明，丙泊酚用于結腸鏡檢查不增加穿孔風險。(6)肝性腦病。1篇文獻[15]結果指出，丙泊酚不增加肝硬化患者肝性腦病惡化風險。

2.3.3 經濟性評價：納入的2篇國內經濟學研究[18-19]結果均顯示，使用丙泊酚的成本較高，但丙泊酚聯合芬太尼、阿托品用于胃鏡檢查的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于咪達唑侖聯合芬太尼、阿托品，且患者能快速蘇醒。丙泊酚聯合芬太尼，在同樣治療效果及不良反應的前提下，成本降低14.6%。

3 討論

丙泊酚通過激活γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)受體-氯離子復合物，常規(guī)劑量時增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏，從而抑制中樞神經系統(tǒng)，產生其鎮(zhèn)靜或麻醉效應。為快速評價丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查的臨床有效性、安全性和經濟性，本研究采用快速HTA方法，全面檢索了當前可獲得的丙泊酚用于胃腸鏡的證據，并進行了匯總歸納，有效性和安全性證據源自12篇系統(tǒng)評價/Meta分析，經濟性證據來自2項國內經濟學研究。證據匯總結果顯示，相比其他傳統(tǒng)麻醉藥單獨使用或聯合應用，丙泊酚單獨使用或與其他傳統(tǒng)麻醉藥聯合應用的麻醉效果更好，患者麻醉后恢復清醒更為迅速、出院時間更早，患者和內鏡醫(yī)師的滿意度更高，患者的合作性更好；同時，患者發(fā)生心肺不良反應的風險沒有增加，發(fā)生肌痙攣、惡心及嘔吐的風險降低，結腸鏡檢查穿孔風險以及肝硬化患者肝性腦病惡化風險未增加，但注射部位疼痛增加；在經濟性方面，當前有限的研究證據顯示，丙泊酚在我國應用于消化內鏡檢查時成本較高，增加了患者的經濟負擔。專家共識中指出，對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程，如診斷性胃腸鏡檢查，一般單獨使用丙泊酚即可滿足要求[20]；緩慢靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，麻醉達到一定深度時即可開始內鏡操作[1]。若考慮到經濟性，可與其他麻醉藥聯合應用，既可以有效地強化麻醉深度，又可減少丙泊酚用量、降低費用，同時可減少丙泊酚用量過大導致的呼吸與循環(huán)抑制等問題，能使患者快速蘇醒，提升麻醉用藥的安全性[21]。然而，由于現有研究質量欠佳且研究年代較早，該結論有待于進一步驗證。

本研究為快速HTA，簡化了HTA的流程，對納入的研究僅作定性分析，明顯縮短了評估周期，但由于納入的文獻質量參差不齊，導致得出的結論有一定偏差。必要時仍需系統(tǒng)檢索隨機對照研究進行Meta分析，對丙泊酚進行全面的HTA，以為臨床和決策者提供更高質量的循證證據。