燕晶晶，孫丹丹，朱瑞萍，于晶，伍建林

作者單位：大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，大連116001

患者男，62歲，腰背部疼痛7月余，2020年10月29日于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹部增強(qiáng)CT 檢查示“胰頭部乏血供腫塊，考慮胰頭癌可能性大；肝臟、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；胃周、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治2020年11月6 日入住我院，病來精神、飲食、睡眠差，體質(zhì)量明顯下降，約10 kg。于右側(cè)鎖骨上區(qū)可觸及無痛性腫大淋巴結(jié)。腫瘤標(biāo)志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)值升高：18.61 ng/mL (正常值＜16.3 ng/mL)，糖類抗原(CA125)值升高：45.03 U/mL (正常值＜35 U/mL)，其他指標(biāo)無異常。

影像學(xué)檢查：胸部CT平掃+增強(qiáng)示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀的密度增高影(圖1A)，形態(tài)欠規(guī)整，邊界清晰，較大者位于右肺上葉前段，大小約0.7 cm×0.8 cm；雙側(cè)肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影(主要分布于主動脈弓旁、隆突下以及氣管旁等中縱隔區(qū)域)(圖1B)，較大者約3.0 cm×5.0 cm，增強(qiáng)掃描呈中度均勻強(qiáng)化，考慮結(jié)節(jié)病可能。腹部MRI平掃+增強(qiáng)示肝臟、脾臟內(nèi)見多發(fā)大小不等的類圓形病灶，呈T1WI低/稍低信號、T2WI高信號，DWI高信號，ADC低信號，部分病灶融合，邊界不清，較大者約4.0 cm×4.3 cm，增強(qiáng)掃描動脈期呈輕中度厚環(huán)狀強(qiáng)化(圖1C)，門脈期、延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。胰腺未見異常信號影，腹膜后及腹腔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，較大者位于胰頭后方，大小約2.0 cm×2.3 cm，增強(qiáng)掃描呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化。部分胸、腰椎椎體及其附件見斑片狀T2WI高信號、DWI高信號影(圖1D)?？紤]淋巴瘤可能。

圖1 男，62歲，霍奇金淋巴瘤。A：胸部CT 平掃肺窗示右肺上葉前段、后段見兩枚實性小結(jié)節(jié)灶(箭)。B：胸部CT 增強(qiáng)縱隔窗示左側(cè)肺門及中縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，邊界清晰，未見明顯融合，靜脈期呈中度均勻強(qiáng)化。C：MRⅠ增強(qiáng)動脈期示肝右葉、脾臟內(nèi)多發(fā)病灶呈輕中度厚環(huán)狀強(qiáng)化。D：DWⅠ示胸椎椎體多發(fā)斑片狀高信號影，邊界不清。E：增強(qiáng)門脈期示肝右葉病灶內(nèi)血管穿過(箭)，血管本身無明顯受侵、包繞表現(xiàn)。F：病理檢查示淋巴濾泡結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織背景中見散在異型大細(xì)胞，以單核為主，偶見雙核，核大、多形(×200，HE)。G，H：免疫組織化學(xué)結(jié)果示Ki-67陽性表達(dá)水平約30%(圖1G)，CD30(大細(xì)胞＋)(×200，HE)(圖1H)Fig.1 Male,62 years old,Hodgkin's lymphoma.A:Chest CT plain scan lung window showed two solid nodules in the anterior and posterior segments of the upper lobe of the right lung (arrow). B: Chest CT enhanced mediastinal window showed multiple enlarged lymph nodes in the left hilum and middle mediastinum with clear boundaries, no obvious fusion and moderate homogeneous enhancement in the venous phase. C: MRⅠenhanced arterial phase showed mild to moderate thick annular enhancement of multiple lesions in the right lobe of the liver and spleen.D:DWⅠshowed multiple patchy high-signal shadows of the thoracic vertebrae with unclear boundaries.E:The enhanced portal phase showed that the blood vessel in the right lobe of the liver passed through(arrow)，and there is no obvious invasion and encirclement of the blood vessels themselves.F:Pathological examination showed that the structure of lymphoid follicles was destroyed,and atypical large cells were scattered in the fibrous tissue background, mainly mononuclear, occasionally binuclear, nuclear large and pleomorphic (×200，HE). G, H: The immuno-histochemical results showed that the positive expression level of Ki-67 was about 30%(Fig.1G),and that of CD30(large cell ＋)(×200，HE)(Fig.1H).

病理檢查：2020 年11 月10 日于我院行肝內(nèi)腫物穿刺活檢，病理結(jié)果回報：傾向肉芽腫樣病變，考慮結(jié)節(jié)病的可能性大；2020 年11 月23 日行右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)探查、縱隔鏡下縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)，結(jié)果回報：肉芽腫樣病變，增生的淋巴組織內(nèi)見少量大細(xì)胞，核多形，胞漿豐富，霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL)待除外；免疫組化結(jié)果：CK (-)、EMA(-)、Vimentin (+)、5-100 (-)、LCA (+)、CD3 (T 細(xì)胞+)、CD20 (B細(xì)胞+)、CD21 (-)、CD23 (-)、D84 (-)、CD117 (-)、TdT (-)、CD30(大細(xì)胞+)、CD15 (-)、CD5 (T 細(xì)胞+)、CD4 (少量T 細(xì)胞+)、CD8(多量T 細(xì)胞+)、CD68 (+)、CD1α (-)、Ki-67 index 30%。2020年12月10日于北京大學(xué)第三醫(yī)院會診病理結(jié)果示：未見淋巴濾泡結(jié)構(gòu)，混雜性淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞增生，背景中見散在異型大細(xì)胞，以單核為主，偶見雙核，核大、多形，部分可見核仁；免疫組化結(jié)果：PAX5 (弱+)、MUMI (+)、OCT-2 (NS)、BOB1(-)；原位雜交結(jié)果：EBER (-)。病理診斷：HL (經(jīng)典淋巴瘤混合細(xì)胞型)。

治療和隨訪：病情確診后，2020 年12 月18 日該患者于我院腫瘤科接受ABVD (多柔比星+博來霉素+長春新堿+氮烯咪胺)方案化療8 個周期，分別于2020 年12 月30 日、2021 年1 月18 日、2 月2 日及3 月18 日復(fù)查CT 示雙肺結(jié)節(jié)逐漸減小，雙肺門、縱隔內(nèi)、腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)逐漸減小，肝臟、脾臟病灶逐漸減小，治療有效；2021年4月14日行ABVD方案化療第9周期，現(xiàn)繼續(xù)隨訪中。

討論淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，根據(jù)起源細(xì)胞的不同分為HL 和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL),本例屬于前者。近年來其發(fā)病率逐漸增加，2018年全球新診斷的HL接近8萬例。其典型臨床表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，多分布在頸部、鎖骨上窩、縱隔等區(qū)域?？捎邪l(fā)熱、咳嗽、疲勞、呼吸困難等癥狀。

本例誤診原因在于：MRI上發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟、脊柱多部位多發(fā)病灶，肝臟、脾臟形態(tài)及功能正常，腹膜后腫大淋巴結(jié)未見明確融合；后結(jié)合CT 上雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，雙側(cè)肺門及中縱隔淋巴結(jié)腫大，未見融合，增強(qiáng)淋巴結(jié)呈輕中度均勻強(qiáng)化，未見壞死和囊變區(qū)，與文獻(xiàn)中結(jié)節(jié)病好發(fā)部位及增強(qiáng)特點一致；且初次穿刺結(jié)果回報為肉芽腫樣病變，很容易誤診為結(jié)節(jié)病。

淋巴瘤與結(jié)節(jié)病均可累及全身多個器官，有諸多相似，但也有不同之處，二者鑒別點為：①HL患者以中年男性居多，主要表現(xiàn)為前縱隔(血管前、氣管旁)淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)病多見于青中年女性，主要表現(xiàn)為中縱隔及對稱性雙肺門淋巴結(jié)腫大[1]。②增強(qiáng)CT 示HL 腫大淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化且相互融合，可見囊變、壞死區(qū)，而結(jié)節(jié)病腫大淋巴結(jié)呈中度均勻強(qiáng)化，互不融合。③淋巴瘤結(jié)外病變易侵犯骨，骨浸潤常為晚期病變(Ⅳ期)[2]，而結(jié)節(jié)病最易侵犯肺和其他胸部器官，多數(shù)患者可見上中肺野分布為主的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，一般沿血管束、淋巴管周圍分布[3]；④淋巴瘤相對乏血供，腫瘤多包繞血管生長，呈典型的血管漂浮征[4]。本例肝臟部分強(qiáng)化病灶內(nèi)見血管穿行而無受侵，類似“血管漂浮征[4-6]”(圖1E)，且周圍受壓血管無破壞，有助于與結(jié)節(jié)病鑒別。

綜上，淋巴瘤和結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，最終診斷有賴于病理。本例為多器官同時受累的淋巴瘤，為臨床相應(yīng)鑒別診斷提供參考。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。