解福友，邱曉暉，劉藝超，王利，施朕善，劉斌

作者單位：1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，合肥230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院影像中心，亳州236800

乳腺癌是威脅女性健康及生命的常見惡性腫瘤，該病早期多無典型癥狀，一般由于患者偶然捫及腫塊或于健康體檢中發(fā)現(xiàn)[1]。臨床上直徑≤2 cm的小乳腺癌一般被界定為早期，此時早發(fā)現(xiàn)、早診治對改善患者預(yù)后極為重要，但由于直徑較小患者往往難以觸及，影像學(xué)篩查是關(guān)鍵[2-3]。目前用于乳腺癌檢查的影像技術(shù)較多，但常用檢查技術(shù)如鉬靶X 線、彩色多普勒超聲在直徑≤2 cm的小乳腺癌中的診斷價值并不突出[4]。近些年來，磁共振成像作為乳腺癌重要的補充檢查技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛，其多參數(shù)、多層面成像能提高軟組織分辨率，且隨著MRI檢查設(shè)備及技術(shù)發(fā)展，該檢查手段被認為在小乳腺癌診斷上具有良好應(yīng)用前景[5-6]。本研究通過分析乳腺癌患者3.0 T 動態(tài)對比增強MRI (dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)影像學(xué)特征，并與常規(guī)鉬靶X 線檢查對比，旨在探究DCE-MRI對直徑≤2 cm小乳腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的135 例經(jīng)手術(shù)病理或組織穿刺病理活檢證實的乳腺小結(jié)節(jié)患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)發(fā)??；術(shù)前接受鉬靶X 線、DCE-MRI 檢查；病灶經(jīng)影像檢查可清晰測量且直徑≤2 cm；既往無胸部放療史、手術(shù)史；精神認知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確乳腺炎或良性病變者；妊娠或哺乳期女性；惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病史；臨床資料不全。135例患者均為女性，年齡26～67 (44.35±6.92)歲，其中56 例可觸及腫塊，25 例伴局部隱痛，17 例有乳頭溢液癥狀，12 例伴乳頭凹陷，其余無明顯癥狀，僅于健康體檢發(fā)現(xiàn)可疑乳腺結(jié)節(jié)。135例患者乳腺結(jié)節(jié)病灶中，腫塊直徑0.6～2.0 (1.41±0.46) cm，其中52 例經(jīng)病理檢查證實良性病灶(良性組)，83例被證實惡性病灶(乳腺癌組)。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 DCE-MRI檢查

采用西門子MR Magnetom Skyra 3.0 T 超導(dǎo)型MR 成像儀，專用4 通道相控陣表面線圈；患者俯臥于檢查床，雙上臂前伸，將雙乳充分暴露并自然懸垂于線圈內(nèi)，乳頭對準(zhǔn)線圈中心；先行冠狀面、橫斷面、矢狀面定位掃描，再結(jié)合定位圖像，行FSE 序列橫斷面T1WI 序列，參數(shù)設(shè)置：TR/TE=3570 ms/72 ms，層厚5.0 mm、層間距0，F(xiàn)OV 340×340，矢狀面T2WI壓脂序列，TR/TE=3300 ms/70 ms，層厚4.0 mm、層間距0，F(xiàn)OV 180×180，左右兩側(cè)乳房分開兩個序列采集。再行DCE-MRI 掃描，在預(yù)掃描圖像滿意后，同時啟動專用高壓注射器、DCE-MRI 按鈕，經(jīng)手背靜脈注射0.1 mmol/kg釓貝葡胺(商品名莫迪司，國藥準(zhǔn)字H20054701) (團注法，流速3 mL/s)，注射完后予以10 mL 生理鹽水沖管(流速3 mL/s)；根據(jù)需要，對病灶進行橫斷面、矢狀面DCE-MRI 檢查，選擇DynaViews spair 序列，TR/TE=6.07 ms/2.46 ms，層厚1.6 mm，層間距0，F(xiàn)OV 360×360，翻轉(zhuǎn)角10°，8次采集，每次48.5 s。將DCE-MRI掃描圖像輸入自帶Mean Curve 工作站，進行時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)、三維立體重建、減影等技術(shù)處理。描述病灶形態(tài)學(xué)特征，主要包括形狀、邊緣、內(nèi)部強化；獲得病灶TIC，并進行分型，包括Ⅰ型(流入型，緩慢上升無高峰)、Ⅱ型(平臺型，相對快速上升，強化峰值在120～240 s，后呈平臺狀)、Ⅲ型(快進快出型，峰值在120 s內(nèi)出現(xiàn)，然后迅速下降且幅度＞10%)。計算出TIC 最大信號強度值(SImax)、強化峰值(peak height，PH)、最大線性斜率(Slope)及Slope比值(SlopeR)等參數(shù)值。乳腺癌診斷結(jié)合病灶形態(tài)學(xué)特征、強化方式、血流動力學(xué)特征進行綜合診斷，結(jié)論由2 名具有豐富乳腺腫瘤診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師通過雙盲法閱片得出，意見不一致時，經(jīng)協(xié)商或?qū)＜視\達成一致。

1.2.2 鉬靶X線檢查

采用富士公司FDR MS-3500數(shù)字化乳腺X射線診斷系統(tǒng)，行雙側(cè)乳腺軸位及側(cè)斜位攝片，結(jié)合實際情況進行局部加壓處理，放大攝影效果。觀察病灶位置、邊緣、形狀、大小、密度、鈣化等直接征象及皮膚、乳頭等間接征象。乳腺癌診斷參考文獻標(biāo)準(zhǔn)[7]，直接征象：病灶邊緣模糊、可見細小毛刺，邊界呈不規(guī)則高密度結(jié)節(jié)影；見簇狀鈣化灶、形態(tài)不規(guī)則；密度不均勻，組織結(jié)構(gòu)紊亂，見灶狀致密影。間接征象：局部皮膚增厚、凹陷，乳頭有內(nèi)陷或漏斗征；具備以上任意2 種直接征象，或1種直接征象、2種間接征象診斷為乳腺癌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件，計數(shù)資料用例數(shù)(構(gòu)成比) [n(%)]列出，行χ2檢驗；采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗法對DCE-MRI各定量參數(shù)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨立樣本t檢驗；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用診斷試驗四格表評價DCE-MRI 及鉬靶X 線診斷小乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，通過Kappa 值描述診斷一致性；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直徑≤2 cm乳腺癌與良性病變DCE-MRI影像特征比較

乳腺癌組DCE-MRI 邊緣、內(nèi)部強化形態(tài)學(xué)特征及TIC 分型、早期增強率與良性組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中乳腺癌組73.49%呈邊緣毛刺征，59.04%呈不均勻強化，TIC 分型75.90%為Ⅲ型，早期增強率≥60%占83.13%，而良性組對應(yīng)比例為3.85%、34.62%、7.69%、28.85% (表1)，圖1～6為典型病例的DCE-MRI影像圖片。

表1 直徑≤2 cm乳腺癌組與良性組DCE-MRⅠ影像特征比較[n(%)]

2.2 直徑≤2 cm乳腺癌組與良性組DCE-MRI定量參數(shù)比較

乳腺癌組Slope 及SlopeR值均明顯高于良性組(P＜0.05)，但兩組SImax值、PH 值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 直徑≤2 cm乳腺癌組與良性組DCE-MRⅠ定量參數(shù)比較(±s)

表2 直徑≤2 cm乳腺癌組與良性組DCE-MRⅠ定量參數(shù)比較(±s)

注：DCE-MRI為動態(tài)對比增強MRI；SImax為最大信號強度值，PH為強化峰值，Slope為最大線性斜率，SlopeR為Slope比值。

SlopeR 11.72±4.36 2.95±0.94 14.280＜0.001病理診斷乳腺癌組良性組n 83 52 tP SImax 338.42±79.81 362.54±92.07 1.610 0.110 PH 119.24±45.46 133.84±51.28 1.728 0.086 Slope 64.08±19.57 31.26±10.08 11.189＜0.001

2.3 DCE-MRI、鉬靶X線二者聯(lián)合診斷直徑≤2 cm乳腺癌價值

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DCE-MRI 診斷直徑≤2 cm 乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.964、0.904、0.941，與病理診斷Kappa值為0.874；鉬靶X線診斷直徑≤2 cm乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.832、0.885、0.852，與病理診斷Kappa值為0.696；二者聯(lián)合診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.988、0.860、0.940，與病理診斷Kappa值為0.869 (表3)。

表3 DCE-MRⅠ、鉬靶X線二者聯(lián)合診斷直徑≤2 cm乳腺癌結(jié)果

3 討論

當(dāng)前鉬靶X 線與超聲是乳腺癌最常用的檢查手段，但鉬靶X 線無法提供病灶血流特征，對致密型乳腺腫塊或位置較深的微小病灶顯示不足，有一定漏診率；超聲圖像則整體性較差，超聲征象往往有重疊性，對微小病灶檢查不具備明顯優(yōu)勢；而通過X 線、超聲下行導(dǎo)絲定位活檢雖能定性診斷乳腺微小病變，但其操作有一定創(chuàng)傷性[8-10]。如何通過無創(chuàng)檢查手段提高小乳腺癌檢出率是臨床關(guān)注重點。

近些年來隨著乳腺專用線圈深入開發(fā)以及MRI 檢查技術(shù)手段大力推廣，乳腺磁共振檢查已從單一形態(tài)學(xué)診斷過渡到形態(tài)與功能結(jié)合的診斷，其影像質(zhì)量也得到大幅度提高，被認為在乳腺癌診斷中展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景[11]。MRI 用于乳腺癌檢查主要有以下特點[12-13]：(1)MRI 檢查軟組織分辨率高，通過應(yīng)用不同檢查序列，能將乳腺皮膚、皮下脂肪、病灶組織在影像中清晰顯示，對致密性乳腺檢查尤其具有優(yōu)勢；(2)MRI檢查能準(zhǔn)確顯影腫瘤大小、數(shù)目及邊緣，還能清晰顯示乳腺深部、尾葉病變，同時能了解胸壁癌組織浸潤以及內(nèi)乳區(qū)、縱隔區(qū)等淋巴結(jié)腫大情況，有助于乳腺癌分期評價；(3)MRI檢查時無需壓迫乳腺，避免因壓迫導(dǎo)致的不適感；(4) MRI 檢查無輻射損傷。不過對于乳腺腫塊病灶較小時，其良惡性病變形態(tài)、邊界變化不突出，而且受乳房組織高信號脂肪影響及良惡性病變信號強度重疊，單純應(yīng)用MRI 平掃有時也難以鑒別小乳腺腫塊良惡性病變。DCE-MRI通過注射對比劑后，采取快速掃描序列，于一定時間內(nèi)反復(fù)掃描乳腺組織，并通過減影處理獲取病灶強化形態(tài)、模式及峰值時間等信息，能為乳腺腫塊病灶顯示更豐富血流動力學(xué)信息，反映病灶微循環(huán)變化，進而提供良惡性病變診斷依據(jù)[14-15]。

乳腺癌可表現(xiàn)出多種形態(tài)特征，其中病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣不整齊或毛刺征、組織強化不均勻及環(huán)形強化形態(tài)是其主要表現(xiàn)，這主要與惡性腫瘤的浸潤性或不均衡生長有關(guān)[16]。本文結(jié)果也顯示，乳腺癌組DCE-MRI 邊緣、內(nèi)部強化形態(tài)學(xué)特征與良性組均存在明顯差異。TIC 可綜合反映乳腺病灶組織強化高峰時間、最大強化率、對比劑清除情況，同時結(jié)合MRI掃描形態(tài)及信號特征，能反映病灶組織血流動力學(xué)特征[17]。本文顯示，乳腺癌組TIC 分型以Ⅲ型為主，而良性組以Ⅰ型為主，這主要是因為，乳腺惡性病灶通常有大量缺乏完整性及舒縮功能的微血管往，對比劑流入時受到阻礙小，往往能快速流入組織并快速流出，而對于良性病灶，因正常血管網(wǎng)較多且完整性較好，對比劑流入組織時速度減緩，待血管網(wǎng)達飽和狀態(tài)時，再緩慢自病灶組織流出[18-19]。早期增強率也是反映乳腺癌血流動力學(xué)的重要參數(shù)，具體指腫瘤病灶MRI檢查中1 min時表現(xiàn)出的信號強度，一般來說，早期增強率在60%以下時，提示良性病變；在60%～80%時，良惡性難以確定；而在80%以上時提示惡性病變，這一特征主要與惡性病灶血管數(shù)目多、血管不成熟、通透性高有關(guān)[20-21]。在TIC相關(guān)參數(shù)中，Slope可反映腫瘤微血管容量、滲透性及血管生成活性，通常其在惡性病灶組織中值要明顯高于良性病灶，不過考慮到良惡性組織有一定重疊現(xiàn)象，其鑒別診斷價值往往不高。而通過以患者正常乳腺組織或脂肪組織為參照，在Slope 應(yīng)用基礎(chǔ)上，進行乳腺病變組織對比、校正(即SlopeR)可消除不同個體脂肪含量、對比劑分布、代謝速度等差異，更利于良惡性病變鑒別[22]。對比DCE-MRI與鉬靶X線對直徑≤2 cm乳腺癌診斷價值發(fā)現(xiàn)，前者診斷敏感度及與病理診斷一致性均優(yōu)于后者，提示DCE-MRI診斷直徑≤2 cm 乳腺癌價值更高。不過二者聯(lián)合診斷時，診斷效能可進一步提高，這可能與DCE-MRI 對于微鈣化灶顯示不足有關(guān)，而這一變化也是早期乳腺癌重要影響特征。此外，行DCE-MRI 檢查費用較高、檢查時有一定噪聲、成像時間較長，而且對比劑有不良反應(yīng)風(fēng)險，不適合重度腎功能不全、哮喘、癲癇等特殊患者應(yīng)用，故DCE-MRI 臨床應(yīng)用也有一定局限。

綜上所述，DCE-MRI 對直徑≤2 cm 小乳腺癌有較高診斷價值，且診斷效能優(yōu)于鉬靶X 線，而聯(lián)合二者檢查能進一步診斷效能，值得臨床應(yīng)用。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。