李雪可，劉建平，王慶澤，郎曉猛，任 杰，康 欣

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091；2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)又稱為胃癌前期病變，主要是由于胃黏膜上皮反復(fù)遭受損害而出現(xiàn)的一種慢性難治性消化系統(tǒng)疾病。內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平，甚則消失；病理可見固有腺體萎縮、腸化[1]。臨床表現(xiàn)為上腹部脹滿、疼痛，噯氣，食欲不振，消瘦等。近年來，由于人們的生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的改變，CAG的發(fā)病率正在逐年遞增。西醫(yī)治療主要以抗幽門螺桿菌、抑制膽汁反流、增加胃動(dòng)力、胃黏膜保護(hù)為主，但臨床效果卻不甚理想，中醫(yī)則可以通過辨證來進(jìn)行個(gè)體化論治，甚則達(dá)到逆轉(zhuǎn)CAG的效果。CAG屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”等范疇，主要是由于素體脾虛、外感六淫、情志不暢、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)病因等引起，其發(fā)病部位主要在脾胃，與肝膽密切相關(guān)，且該病具有病程較長、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。筆者根據(jù)《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》將CAG分為：肝胃氣滯、肝胃郁熱、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血等證型，并將仲景經(jīng)方治療CAG不同證型的研究成果進(jìn)行匯總，現(xiàn)綜述如下。

1 肝胃氣滯證

本證型多因情志抑郁，憂煩易怒，氣郁而傷肝，肝氣郁滯而失疏泄，肝木橫逆，克脾胃之土，而出現(xiàn)肝胃失和，氣機(jī)阻滯。臨床主要表現(xiàn)為胃脘脹滿疼痛，脅肋部脹痛，伴有噯氣，反酸，胸悶，多由情緒因素誘發(fā)或加重，口干、口苦，舌淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)?？蛇x用的經(jīng)方為：四逆散、半夏厚樸湯。

1.1四逆散 方出《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[2]。錢元霞等[3]采用四逆散對(duì)CAG大鼠進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)四逆散能通過調(diào)控細(xì)胞增殖與凋亡平衡來抑制或逆轉(zhuǎn)CAG癌前期病變的發(fā)生。韓遠(yuǎn)峰等[4]采用四逆散加減治療CAG總有效率為81.8%(P<0.05)。蔣道基等[5]采用四逆散加減治療萎縮性胃炎，發(fā)現(xiàn)治療組的治愈率及中醫(yī)證候評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，而不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。筆者認(rèn)為本方在治療肝胃氣滯型的胃痞病時(shí)效果最佳，其柴胡疏肝解郁為君藥，配以柔肝養(yǎng)陰的芍藥為臣，使疏肝之時(shí)不傷陰，亦達(dá)“治肝可以安胃”之效，再佐枳實(shí)以破氣消積增強(qiáng)理氣之功效，使藥用炙甘草以補(bǔ)脾益胃，調(diào)和諸藥，合用可達(dá)疏肝行氣、健脾和胃之效。

1.2半夏厚樸湯 方出《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”[6]。崔愛珍[7]采用半夏厚樸湯加減治療CAG患者48例，結(jié)果顯示觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李寧寧等[8]采用半夏厚樸湯加味治療CAG大鼠，結(jié)果顯示半夏厚樸湯對(duì)胃黏膜具有保護(hù)和修復(fù)的作用，主要是通過增加胃黏膜血流量、調(diào)節(jié)胃酸和胃蛋白酶分泌及抗脂質(zhì)過氧化損傷等作用機(jī)制起作用。王萬卿等[9]采用半夏厚樸湯加味治療CAG患者68例，治療組總有效率為88.2%(P<0.05)。筆者認(rèn)為本方中半夏、厚樸理氣健脾，消積除滿，茯苓甘淡以滲濕健脾，紫蘇芳香助厚樸以增強(qiáng)行氣之效，生姜可散結(jié)止嘔，亦可消半夏之毒，諸藥合用共達(dá)健脾和胃之效。

2 肝胃郁熱證

本證型多因素日情志不暢，肝胃郁結(jié)，郁滯日久而化火生熱。臨床主要表現(xiàn)為：胃脘嘈雜或灼痛不適，伴有燒心、反酸，惡心、嘔吐，口干口苦，心煩、急躁易怒，大便2～3日1行，質(zhì)干，排便困難，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。臨床可選用的經(jīng)方為黃連阿膠湯。

黃連阿膠湯方出《傷寒論》303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”[2]。余翔[10]發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯治療慢性胃炎不僅可有效改善患者臨床癥狀，且隨訪半年未見復(fù)發(fā)。魏文浩等[11]在應(yīng)用本方治療萎縮性胃炎后發(fā)現(xiàn)，患者臨床癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)都有明顯好轉(zhuǎn)?？娤Ｎ腫12]應(yīng)用本方治療CAG患者頗獲療效。筆者認(rèn)為本方中黃芩、黃連可降肝胃之火,阿膠、雞子黃能固護(hù)胃氣,白芍、玉竹益養(yǎng)胃陰，諸藥合用可奏清肝益胃、解郁除熱之效。

3 脾胃虛弱證

本證型多因飲食不節(jié)、勞倦過度、憂思日久，亦或先天稟賦不足而致后天脾胃較弱，運(yùn)化失司。脾胃虛弱實(shí)則可涵蓋脾胃氣虛、脾胃陽虛、脾虛氣陷、胃陰虧虛及脾胃虛寒等，本文著重從脾胃虛寒著手，進(jìn)行辨證論治。臨床上主要表現(xiàn)為胃脘脹滿或隱痛，遇寒則加重，伴有氣短、乏力，不欲飲食，大便不成形，舌淡暗，脈細(xì)而無力。臨床可選用的經(jīng)方為黃芪建中湯、理中丸。

3.1黃芪建中湯 方出《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》14條：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”[3]。張革萍[13]采用黃芪建中湯治療CAG，將80例脾胃虛寒型CAG患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為97.5%，高于對(duì)照組的70.5%(P<0.05)。丁漢榮等[14]采用黃芪建中湯加減治療CAG，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，且癥狀積分及病理評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。路偉偉[15]采用加味黃芪建中湯治療慢性萎縮性胃炎患者186例，結(jié)果顯示治療組和對(duì)照組有效率分別為 92.47%、77.42%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)治療組臨床癥狀、腸上皮化生程度改善情況優(yōu)于對(duì)照組。曹瑞崗等[16]采用加味黃芪建中湯治療CAG大鼠，發(fā)現(xiàn)本方可通過調(diào)控PCNA、bax、bcl-2等蛋白的表達(dá)，以改善大鼠胃黏膜病理形態(tài)。王小彪[17]將70例CAG患者分為研究組和參考組各35例，研究組予黃芪建中湯辨證加減，參考組予維酶素片治療，結(jié)果表明研究組總緩解率為100%，參考組為85.71%(P<0.05)，說明黃芪建中湯可有效修復(fù)胃黏膜，緩解患者病情，提高臨床療效。筆者認(rèn)為本方以黃芩益氣固表，飴糖與芍藥合用以補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，加桂枝以溫經(jīng)通絡(luò)，生姜、大棗以益氣溫脾散寒，并予炙甘草以調(diào)和諸藥，增強(qiáng)全方健脾益氣、溫中散寒之效。

3.2理中丸 方出《傷寒論》386條：“寒多不用水者，理中丸主之”[2]。袁壽榮[18]采用理中丸治療慢性胃炎患者62例，結(jié)果顯示治療組總有效率顯著高于對(duì)照組,且不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。趙珩等[19]采用理中丸治療慢性胃炎75例，有效率為93%。張建功等[20]采用理中丸治療慢性胃炎患者75例，有效率為93.33%。王佳慧[21]用理中丸對(duì)36只脾胃虛寒型CAG大鼠治療8周后發(fā)現(xiàn)，理中丸可有效改善大鼠胃黏膜損傷，減輕炎癥反應(yīng)，降低NF-κB p65、IκB-α及NF-κB mRNA的表達(dá)，降低pH值，減輕胃黏膜腺體萎縮程度，改善臨床癥候表現(xiàn)，恢復(fù)胃黏膜細(xì)胞分泌胃酸功能。筆者認(rèn)為本方中干姜可溫中散寒以助陽，人參可益氣健脾以助運(yùn)化，加白術(shù)健脾燥濕，炙甘草補(bǔ)益脾胃，調(diào)和諸藥，合用共奏健脾益氣、溫中散寒之效。

4 脾胃濕熱證

本證型多因飲食不節(jié)制，嗜食肥甘厚膩，日久釀成濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃而出現(xiàn)脾失健運(yùn)，胃失和降，納運(yùn)失司，升降失常。臨床主要表現(xiàn)為胃脘脹滿疼痛，伴有惡心嘔吐，燒心，口苦口臭，大便不成形，日行2～3次，質(zhì)黏，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。臨床可選用的經(jīng)方為半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯方出《傷寒論·辨太陽病脈證并治》149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”?！督饏T要略》亦云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”[2]。田秀峰[22]觀察半夏瀉心湯加味治療CAG的療效，96例CAG患者予半夏瀉心湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在有效率、臨床癥狀、生活質(zhì)量等改善程度方面均優(yōu)于對(duì)照組。朱志杰[23]觀察半夏瀉心湯加減治療脾胃濕熱型CAG 90例臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。許愛麗等[24]發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯治療CAG的作用機(jī)制可能與白介素、環(huán)氧化酶-2、MAPK級(jí)聯(lián)激活、ERK蛋白磷酸化等生物學(xué)途徑有關(guān)。王雪梅等[25]發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加減治療脾胃濕熱型CAG患者的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。陳永燦等[26]將50只CAG大鼠分為5組，其中3組予不同劑量半夏瀉心湯灌胃，連續(xù)給藥8周后發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可下調(diào)大鼠NF-κB及PNF-κB表達(dá)，抑制炎性細(xì)胞IL-1β及TNF-α轉(zhuǎn)錄、釋放，促進(jìn)CAG大鼠胃黏膜組織的修復(fù)，減緩胃黏膜萎縮腸上皮化生及異型增生的發(fā)展進(jìn)程，阻斷其向胃癌的發(fā)展。高來順[27]將86例CAG患者分為觀察組和對(duì)照組，每組43例，其中觀察組予半夏瀉心湯，對(duì)照組予奧美拉唑和硫糖鋁，治療2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)觀察組患者胃黏膜炎癥消失，黏膜萎縮面積減少三分之二以上，其占比高于對(duì)照組(P<0.05)，并且觀察組患者的胃脘痛、胃灼熱、反酸、納呆等癥狀評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。筆者認(rèn)為本方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔，干姜溫通散寒，人參、大棗益氣健脾，黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒，佐甘草以調(diào)和諸藥，共達(dá)健脾和胃、清熱利濕之效。

5 胃陰不足證

本證型多因平素嗜食辛辣之品，或因胃病日久耗傷陰液所致。臨床上主要表現(xiàn)為胃脘痞悶或灼痛，伴有嘈雜不適，饑不欲食，夜寐差，口干夜間明顯，大便質(zhì)干，排便困難，舌紅、少津，脈細(xì)數(shù)。臨床可選用的經(jīng)方為麥門冬湯、芍藥甘草湯。

5.1麥門冬湯 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”[2]。劉開發(fā)[28]采用麥門冬湯治療CAG 患者42例，總有效率為97.62%。韋冠文[29]采用麥門冬湯加減治療CAG患者，結(jié)果顯示治療組在臨床癥狀、胃鏡、病理組織學(xué)改善的有效率均明顯高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。趙靜等[30]發(fā)現(xiàn)在麥門冬湯中麥冬與半夏7∶1比例時(shí)能夠明顯促進(jìn)CAG大鼠胃黏膜病理形態(tài)的改變。武嫣斐[31]將60例CAG患者分為治療組和對(duì)照組，分別予麥門冬湯和三九胃泰治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麥門冬湯可有效改善患者臨床癥狀，修復(fù)胃黏膜功能。董仲[32]將92例CAG患者分為治療組和對(duì)照組，分別予麥門冬湯和摩羅丹治療，治療1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為100%，對(duì)照組為86.36%(P<0.05)，治療組明顯高于對(duì)照組，同時(shí)治療組的臨床癥狀積分及胃黏膜病理積分均降低，且降低程度較對(duì)照組更顯著(P<0.05)。筆者認(rèn)為本方中麥冬可養(yǎng)陰潤肺、清心安神，人參益胃生津，半夏具有降逆止嘔的功效，聯(lián)合麥冬以降逆開胃行津，佐甘草、大棗、粳米以益氣和胃、諸藥合用以達(dá)益氣和胃，養(yǎng)陰生津之效。

5.2芍藥甘草湯 方出《傷寒論》29條：“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”[2]。朱芬芳等[33]采用芍藥甘草湯加減治療CAG胃陰不足證60例，發(fā)現(xiàn)治療組各評(píng)分均明顯少于對(duì)照組，且總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。王燕鴿[34]采用芍藥甘草湯治療CAG，治療組的總有效率為91.18%，明顯高于對(duì)照組的72.73%(P<0.05)。李靜江[35]采用加味芍藥甘草湯治療CAG大鼠，結(jié)果顯示芍藥甘草湯可以通過增加胃黏膜血流量及屏障功能以改善和逆轉(zhuǎn)大鼠胃黏膜萎縮狀況。儲(chǔ)文梅[36]將96例CAG患者分2組，其中治療組48例予芍藥甘草湯加味治療，治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，其總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，胃黏膜病理有顯著改善，血清IL-6、IL-7表達(dá)水平明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。筆者認(rèn)為本方中芍藥可養(yǎng)血斂陰，亦可合甘草以緩急止痛，兩藥合用可達(dá)養(yǎng)陰益胃、緩急止痛之效。

CAG屬西醫(yī)胃癌前期病變的范疇，對(duì)此西醫(yī)并無完善的治療方案，而中醫(yī)通過把握“證”以準(zhǔn)確辨其病機(jī)，針對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行經(jīng)方用藥，以達(dá)配伍嚴(yán)謹(jǐn)、藥少而精、取效迅捷的臨床效果。同時(shí)，經(jīng)方在治療萎縮性胃炎時(shí)仍存在一些不足：①胃絡(luò)瘀血證型的相關(guān)經(jīng)方治療基本未見，多為臨床治療大法對(duì)其應(yīng)用；②多數(shù)研究成果中主觀性強(qiáng)，缺少客觀臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③臨床研究納入病例數(shù)少，缺乏大樣本量的研究；④多數(shù)研究都未提及治療后患者的長期隨訪工作；⑤缺少中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎的機(jī)制研究。希望今后研究能夠解決不足，彌補(bǔ)缺陷，進(jìn)一步提升中醫(yī)治療CAG的臨床療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。