耿碧竹，吳 昊，李志成，鄭 瑾，任秦有

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038)

據(jù)《CA Cancer J Clin》雜志2018年最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2018年全球約有1 080萬新發(fā)腫瘤患者，970萬腫瘤患者死亡[1]；其中約有25%的初診患者及60%～80%的晚期腫瘤患者發(fā)生不同程度的疼痛[2]。癌性疼痛主要是指腫瘤細胞直接或間接浸潤、轉(zhuǎn)移及壓迫相關(guān)組織或抗腫瘤治療引起的慢性疼痛，是惡性腫瘤最常見的相關(guān)癥狀之一。臨床上治療癌痛的主要方法有化療、放療、手術(shù)、藥物治療及介入治療，其中藥物治療是目前內(nèi)科治療癌痛的主要方法。根據(jù)WHO癌癥三階梯止痛原則，臨床上常采用阿片類藥物作為中重度癌性疼痛患者鎮(zhèn)痛的首選藥物。雖然阿片類藥物控制癌性疼痛取得了良好的效果，但是大劑量的阿片類藥物易引起的便秘、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)及呼吸抑制等呼吸道反應(yīng)嚴重影響患者的生存質(zhì)量[3]。中醫(yī)具有“簡、便、驗、廉”的特點，近年來在治療癌性疼痛上應(yīng)用廣泛。本文就癌性疼痛的中醫(yī)病因病機、中醫(yī)內(nèi)治法及中醫(yī)外治法作一綜述，以期為臨床工作者提供有效的治療依據(jù)。

1 癌性疼痛的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學(xué)將癌性疼痛歸屬于“痛癥”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云“真頭痛，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治”，記錄對腦瘤疼痛的描述；《素問·玉機真臟論》說“大骨枯槁，大肉陷下……喘息，內(nèi)痛引肩項”，所述癥狀類似肺癌晚期疼痛的臨床表現(xiàn)；《嚴氏濟生方》中“令人胸滿，妨礙飲食，胸痛徹背”描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對食管癌描述相似。中醫(yī)學(xué)認為癌性疼痛的病因為外感六淫、內(nèi)傷七情、失節(jié)飲食、正氣本虛四大類。不同醫(yī)家對其病機有不同認識，但多歸類于氣滯血瘀、痰濁內(nèi)蘊、濕熱蘊結(jié)、經(jīng)絡(luò)閉塞、正氣內(nèi)虛等，主要為“不通則痛或不榮則痛”兩大類。清代唐容川《血證論》指出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛”，描述離經(jīng)之血停滯經(jīng)脈，氣血不通則痛；《臟氣法時論》有“虛則胸中痛”，認為人體正氣虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑從而發(fā)生疼痛。根據(jù)疼痛發(fā)生的病因病機，確定其治療原則行氣活血化瘀，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)臟腑陰陽，從而達到“通則不痛，榮則不痛”。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)腫瘤血瘀、痰濁、濕熱、正虛等病因，結(jié)合“不通則痛，不榮則痛”的兩大基本病機采用不同的辨證治原則進行治療。蘇紅利[4]認為中醫(yī)治療癌性疼痛應(yīng)將益氣養(yǎng)血、活血通脈放在首位，其通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)補氣養(yǎng)血通脈飲輔助西醫(yī)治療可以有效緩解中重度癌性疼痛，改善患者生存質(zhì)量。這與王玉霞[5]運用補氣活血法治療癌痛患者思路相同。郝騰騰等[6]認為柴胡桂枝湯可調(diào)理三焦氣機，通理陽氣，濡養(yǎng)氣機，從而使陰陽氣血暢達，達到陰陽合而癌痛消的目的。國醫(yī)大師王志英認為癌痛病因為痰、瘀、郁、毒、虛等，采用化痰軟堅、行氣活血、止痛散結(jié)、益氣養(yǎng)陰四種治法，使用姜黃、制南星等祛痰中藥，臨床效果顯著[7]。葉慧青等[8]認為癌性疼痛多屬于陽虛寒凝，寒、痰、瘀血為本病成因，陽虛血虧及陰邪濁毒為本病病機，采取溫陽散寒、疏經(jīng)絡(luò)治療大法可取得良好的效果。盧舜[9]認為在臟在骨者多為陰毒，骨癌痛多與寒、濕、痰、瘀等蘊結(jié)于骨有關(guān)，其采用骨痛方[生曬參9 g、白術(shù)9 g、鹿角膠9 g (烊化)、茯苓9 g、靈芝10 g、骨碎補10 g、桂枝6 g、麻黃3 g、白芥子6 g、全蝎3 g、甘草6 g]聯(lián)合唑來膦酸治療輕中度骨轉(zhuǎn)移性癌痛41例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨痛方能增強唑來膦酸的鎮(zhèn)痛作用，從而起到減毒增效的作用。正所謂“無虛不生癌”，腫瘤患者素體本虛，在疾病的發(fā)展過程中夾瘀、夾痰、夾郁等而致實，常屬本虛標實，虛實夾雜之證。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)內(nèi)服湯藥能有效緩解癌痛，且毒副作用小，與阿片類藥物合用常起到減毒增效的作用。綜各醫(yī)家之言發(fā)現(xiàn)，內(nèi)服湯藥多以扶正固本、溫陽散寒、行氣活血、化痰解毒為主，在此基礎(chǔ)上各醫(yī)家往往根據(jù)自己對癌痛病因病機認識的不同，結(jié)合患者的癥狀，在辨證論治原則下選擇不同中藥組方進行加減，以達到治療癌痛的目的。

3 中醫(yī)外治法

《理淪駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者，法爾?！逼湔f明了中醫(yī)認為外治法與內(nèi)治法所采用的機制相同，內(nèi)服有效的藥物也可通過外敷等外治方法起效。常用的外治療法有自制膏藥外敷、針灸、艾灸、耳針等。

3.1自制膏劑外敷 膏藥外敷是外治法中一個重要的組成部分，其將藥物制成膏劑直接貼敷于患者皮膚表面，藥物通過皮膚腠理直達病灶，從而起到止痛的效果。唐翠娟等[10]通過中醫(yī)傳承輔助平臺軟件分析中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的組方用藥規(guī)律。其共納入文獻175篇，183個方劑，結(jié)果顯示藥物組方多以活血化瘀藥為主，輔以清熱解毒、溫經(jīng)活血、化痰散結(jié)及行氣活血類藥物，其中藥物使用頻率最高的前5位分別為：冰片、乳香、沒藥、蟾蜍、延胡索。侯公瑾等[11]通過建立骨轉(zhuǎn)移性癌痛大鼠模型探討蟾蜍鎮(zhèn)痛膏的鎮(zhèn)痛作用及機制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)蟾蜍鎮(zhèn)痛膏可以提高骨轉(zhuǎn)移性癌痛大鼠的疼痛閾值，提高血清β-EP水平，降低PGE2、TNF-α、IL-6等炎性因子水平。馮瑜等[12]采用烏香止痛膏治療癌痛97例，對照組予以鹽酸羥考酮緩釋片，治療組在對照組基礎(chǔ)上予以烏香止痛膏。結(jié)果治療組有效率(91.7%)高于對照組(79.6%)，治療組生活質(zhì)量評分高于對照組，且便秘、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組。宋琳等[13]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)消痞鎮(zhèn)痛膏能有效地改善肺癌重度疼痛，減少奧施康定片的用量及不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。其認為癌痛主要與“毒”“瘀”“寒”有關(guān)，消痞鎮(zhèn)痛膏具有活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、解毒止痛的作用，與奧施康定聯(lián)用具有減毒增效之功。近年來，膏劑外敷因其操作簡單、經(jīng)濟實惠、療效可靠，被廣泛應(yīng)用于癌痛患者的治療中，且中晚期癌痛患者脾胃功能大大減弱，膏劑外敷可以避免內(nèi)服藥物帶給患者的消化道反應(yīng)，減輕患者胃腸負擔(dān)。

3.2針刺治療 針刺治法為癌痛外治特色，其止痛機制為不同手法刺激穴位激發(fā)臟腑機體精氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣和血，氣血暢達而止痛。針刺治療疼痛得到國內(nèi)外廣泛認可，在癌痛治療的過程中發(fā)揮著重要作用。其常選用針藥結(jié)合及復(fù)合療法為主要針刺療法[14]，取穴多為阿是穴、足三里、三陰交及循經(jīng)取穴。Chiu等[15]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)針灸在緩解癌癥相關(guān)疼痛，特別是惡性腫瘤相關(guān)疼痛和手術(shù)引起的疼痛方面效果顯著。付烊等[16]認為腕踝針屬于十二皮部所在，為十二經(jīng)絡(luò)皮部散布的部位，可推動氣血運行，活血化瘀、調(diào)節(jié)臟腑陰陽，使氣血通暢達到止痛效果。其通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)腕踝針聯(lián)合嗎啡治療可以有效緩解難治性癌痛，減少嗎啡使用量及不良反應(yīng)的發(fā)生?；萁s等[17]采用針刺合谷、大椎、大杼、陽陵泉、太沖及阿是穴治療癌性疼痛患者80例，其中治療組是在對照組三階梯止痛法的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺療法，結(jié)果針刺結(jié)合藥物組起效時間短，持續(xù)時間長，總緩解率(82.5%)高于對照組(57.5%)，且全程等效嗎啡消耗量低，不良反應(yīng)發(fā)生率低于三階梯止痛組。針刺治療癌性疼痛機制自古有之，唐·孫思邈《千金要方》“凡病皆由血氣壅滯不得宣通，針以開啟之”，認為針刺治療疼痛的機制在于通過針刺刺激相應(yīng)穴位，使得機體正氣得以激發(fā)，臟腑經(jīng)絡(luò)疏通，氣血流暢，臟腑機體濡養(yǎng)，從而達到止痛的目的?，F(xiàn)代研究[18]發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛機制主要在于提高β-內(nèi)啡肽含量與降低P物質(zhì)的釋放和促進阿片前體mRNA表達，目前其機制主要研究在于單因素實驗方面等，有明顯的局限性，值得進一步實驗研究探討?？傊樉淖鳛橹委煱┩吹囊环N手法，具有簡便、廉價、效果明顯的特點，值得臨床應(yīng)用推廣。

3.3艾灸治療 艾灸治療癌性疼痛主要為艾葉藥物與穴位相互共同作用，通過溫?zé)岽碳み_到疏通氣血而止痛目的。目前單純灸法治療癌痛的文獻報道較少，多與其他治療聯(lián)合使用。李萍等[19]觀察麥粒灸結(jié)合針刺治療中重度癌性疼痛患者60例，其中聯(lián)合組在對照組三階梯止痛上給以針刺及麥粒灸(選穴均為太沖、合谷、內(nèi)關(guān)、期門、足三里及其原發(fā)病對應(yīng)的募穴)，結(jié)果聯(lián)合組疼痛緩解率為80%，高于對照組的70%。李玲等[20]采用溫陽艾灸法(中脘、神闕、關(guān)元等)聯(lián)合散結(jié)貼鎮(zhèn)痛治療癌性疼痛患者308例，其中聯(lián)合組166例在對照組三階梯止痛法鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上結(jié)合溫灸與散結(jié)貼，結(jié)果聯(lián)合組疼痛及生活質(zhì)量改善程度方面優(yōu)于對照組。這與歐劍標等[21]觀察結(jié)果相似，認為癌痛與陰寒之邪相關(guān)，艾灸中脘、神闕和關(guān)元穴可以起到溫陽散寒、通絡(luò)止痛的功效。除了傳統(tǒng)艾灸，近年來出現(xiàn)了多種改良灸。郝傳傳等[22]運用改良隔蟾灸治療骨轉(zhuǎn)移疼痛60例，對照組予以鹽酸嗎啡緩釋片聯(lián)合唑來膦酸，治療組在唑來膦酸的基礎(chǔ)上予以改良隔蟾灸。結(jié)果顯示治療組有效率(83.3%)及VAS加權(quán)值(46.34±14.5%)與對照組(80.0%，46.01±14.64%)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療組惡心、便秘、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。中醫(yī)認為“陽化氣、陰成形”，癌瘤的形成多與陰寒之邪相關(guān)，寒邪凝滯，不通則痛。而艾灸治療痛癥機制在于艾葉本身具有補氣溫通散寒的作用，通過灸熱刺激經(jīng)絡(luò)保持氣血通暢，從而達到止痛的目的，正如清代吳儀洛《本草從新》“艾為陽火，諸經(jīng)除百病”。

3.4穴位敷貼、注射、埋線治療 穴位敷貼主要為通過穴位刺激及中藥外用通過透皮作用，從而達到止痛目的的方法。俞文方等[23]采用中藥(虎杖12 g、姜黃15 g、川芎10 g、乳香9 g)穴位貼敷治療肝癌癌性疼痛患者102例，其中治療組給予三階梯止痛聯(lián)合穴位敷貼，對照組給予單純?nèi)A梯止痛，結(jié)果治療組疼痛控制率為94.12%，高于對照組的78.43%，且治療組并發(fā)癥發(fā)生率(3.92%)低于對照組(19.61%)。魏有剛等[24]采用穴位埋線法治療肺癌癌痛患者60例，其中聯(lián)合組在對照組30例三階梯止痛法上聯(lián)合穴位(肺俞、腎俞、阿是穴等)埋線，觀察1周，結(jié)果聯(lián)合組緩解病例26例，對照組緩解病例為20例，聯(lián)合組疼痛緩解程度、爆發(fā)痛、不良反應(yīng)(便秘、惡心、嘔吐)等方面均有良好的療效且2組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。駱嘉華等[25]采用足三里穴位注射嗎啡治療中度癌性疼痛患者112例，其中治療組給予足三里穴位注射嗎啡，對照組給予肌肉注射嗎啡并測定治療前后2組腫瘤壞死因子等水平，結(jié)果治療組疼痛有效率為75.0%，高于對照組的51.8%，而且治療組炎性因子減少率高于對照組。穴位敷貼、注射、埋線是將腧穴功效與藥物治療作用相結(jié)合治療疾病的方式，其通過穴位等局部刺激產(chǎn)生激發(fā)經(jīng)氣，通理陰陽的作用而止痛。

3.5耳穴治療 耳穴治法是通過耳穴穴位按壓刺激全身精氣、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血達到止痛作用。顧亮亮等[26]采取耳穴壓籽法(神門、皮質(zhì)下、交感及臟腑所侵犯主穴)治療癌痛160例，其中試驗組在對照組三階梯止痛法基礎(chǔ)上給予耳穴壓籽，結(jié)果試驗組不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)發(fā)生率低于對照組，疼痛緩解程度高于對照組。羅安[27]通過回顧近年來耳穴治療癌痛的臨床文獻發(fā)現(xiàn)，耳穴不僅可以起到鎮(zhèn)痛作用，還能有效緩解患者的抑郁狀態(tài)及阿片類藥物所致的惡心嘔吐、便秘等。姜義明等[28]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆療法(主穴為皮質(zhì)下、神門、交感、三焦和肝)可以有效緩解患者的疼痛情況及焦慮抑郁等情緒，提高患者依從性。耳穴治療疾病首先見于《內(nèi)經(jīng)》“耳者，宗脈所聚也”，認為臟腑通過經(jīng)脈、絡(luò)脈、奇經(jīng)八脈等將氣血匯聚于耳，因此在耳穴可尋找臟腑疾病反應(yīng)點，通過刺激反應(yīng)點可以治療相應(yīng)疾病?？傊ㄖ委煱┬蕴弁葱Ч鞔_，不僅可緩解疼痛，并且具有降低爆發(fā)痛、延長鎮(zhèn)痛時間、操作簡便的優(yōu)點。

3.6綜合治療 中醫(yī)外治不僅是針刺、穴位敷貼、埋線、耳穴等單獨治療，而且是多種治法相結(jié)合。多方案、多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以起到加強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，減少毒副作用等效果。高建清等[29]將98例肺癌疼痛患者隨機分為2組，對照組采用針刺治療(四關(guān)穴，包括合谷穴和太沖穴)，實驗組在對照組基礎(chǔ)上予以中藥外敷(茴香、山柰、乳香、沒藥、藤黃、蚤休和蓖麻仁各25 g)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合中藥外敷可以有效緩解患者癌痛癥狀，且在一定程度上降低D-二聚體等凝血因子，改善患者高凝狀態(tài)。吳繼等[30]采用針灸聯(lián)合耳穴療法治療癌性疼痛患者60例，發(fā)現(xiàn)在三階梯止痛療法的基礎(chǔ)上配合針灸聯(lián)合耳穴療法可以明顯減輕患者的疼痛情況，提高患者免疫功能。孫唯[31]采用穴位埋線法聯(lián)合耳撳針配合西藥治療癌痛患者60例，其中實驗組在對照組三階梯止痛基礎(chǔ)上給予穴位埋線法(足三里、關(guān)元、阿是穴等)聯(lián)合耳撳針(神門、皮質(zhì)下、交感)等治療，結(jié)果實驗組NRS評分、QOL評分改善程度優(yōu)于對照組，疼痛緩解率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。

4 結(jié)論與展望

癌性疼痛為中晚期腫瘤患者常見的臨床癥狀之一，嚴重影響患者的生存生活質(zhì)量。最近調(diào)查研究[32]發(fā)現(xiàn)由于臨床中癌痛規(guī)范化治療、癌痛策略及認知問題、政策法規(guī)問題、應(yīng)對癌痛治療策略不足、癌痛藥物不良反應(yīng)等導(dǎo)致癌痛控制不足，因此尋找適合治療癌性疼痛的方式尤為必要。西醫(yī)治療雖能取得良好的效果，但容易產(chǎn)生依賴性、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)。中醫(yī)治療癌痛效果確切，方式靈活多樣。中藥可以從病機角度改善患者整體情況，但是由于其經(jīng)驗性強，可重復(fù)性差、個體差異等原因?qū)е缕渲雇葱Ч饔镁徛?；中醫(yī)外治法，如針刺、穴位貼敷、艾灸、耳穴等，無論單一使用或聯(lián)合多種方法均具有一定療效，且無明顯不良反應(yīng)、操作簡單、經(jīng)濟低廉，但尚無統(tǒng)一的選穴及療效評價標準，且大多數(shù)研究樣本量少，缺乏依據(jù)。因此仍需廣大學(xué)者在今后的臨床工作中進一步深入探討其作用機制，加快中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，使其更好地服務(wù)于患者，減輕患者的痛苦。中西醫(yī)結(jié)合治療癌性疼痛具有減毒增效的作用，其可以加強鎮(zhèn)痛效果，減輕西醫(yī)治療的不良反應(yīng)，因此應(yīng)加強中西醫(yī)之間相互配合，優(yōu)勢互補,以達到最佳的止痛效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。