馬文龍，唐洪濤，王紹輝，遠(yuǎn)利鋒，程春生

(1. 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471002；2. 伊川縣第二人民醫(yī)院，河南 伊川 471300)

程春生是湖南中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、博士生導(dǎo)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、碩士生導(dǎo)師，河南省名中醫(yī)，程師在平樂正骨“平衡理論”[1-2]和“筋滯骨錯(cuò)”理論[3]的指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用中藥熏洗外治為主，其次采取微創(chuàng)手術(shù)治療，最后聯(lián)合推拿手法，分期辨證治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(以下均簡(jiǎn)稱為狹窄性腱鞘炎)效果顯著、療效確切?，F(xiàn)將程師四十多年中西醫(yī)結(jié)合治療狹窄性腱鞘炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

程師認(rèn)為本病首先應(yīng)該分為小兒狹窄性腱鞘炎和成人狹窄性腱鞘炎兩種。小兒狹窄性腱鞘炎絕大多數(shù)為先天性畸形所致，一般多在出生后數(shù)周或數(shù)月開始被發(fā)現(xiàn)，但往往不引起家長(zhǎng)重視，有些甚至到2歲左右或甚至更大的年齡才來(lái)就診，多表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)與指骨間關(guān)節(jié)屈曲畸形[4]。成人屈指肌腱狹窄性腱鞘炎產(chǎn)生的原因常見于以下三種：①慢性勞損。如手工勞動(dòng)者在工作和勞動(dòng)時(shí)使其掌指關(guān)節(jié)長(zhǎng)期反復(fù)過(guò)度屈伸活動(dòng)，使其深、淺屈指肌腱之間相互摩擦或長(zhǎng)期手持工具時(shí)纖維鞘管受硬物與掌骨頭擠壓所致。②解剖因素。汪學(xué)松等[5-6]認(rèn)為狹窄性腱鞘炎的形成與肌腱所在的周圍的骨性結(jié)構(gòu)有相當(dāng)緊密的關(guān)系，所以病變常發(fā)生于掌骨頭與其相對(duì)應(yīng)的肌腱纖維鞘管的起始部位。③退化性因素。這種多見中老年人，隨著年齡的增加，其手部活動(dòng)也逐漸減少，經(jīng)常是一些反復(fù)頻繁的手指屈伸活動(dòng)后局部腱鞘充血水腫所致[7]。程師認(rèn)為成人狹窄性腱鞘炎多由于手指的頻繁活動(dòng)使其手指的深、淺屈指肌腱與其相應(yīng)對(duì)應(yīng)的腱鞘反復(fù)摩擦后導(dǎo)致腱鞘壁本身發(fā)生充血水腫增厚，進(jìn)而粘連，致使局部筋脈攣縮拘急，此外加上滑液分泌減少，管腔變窄后妨礙其肌腱活動(dòng)，當(dāng)腫脹的肌腱通過(guò)變窄的骨性纖維管道時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)跳動(dòng)感或彈響聲，所以在臨床上該病又被通俗的稱為“彈響指”“扳機(jī)指”；而當(dāng)腫脹的肌腱不能通過(guò)時(shí)，手指處于半屈曲或無(wú)法屈伸的狀態(tài)時(shí)則稱為“閉鎖指”。

1.1機(jī)械性勞損是成人狹窄性腱鞘炎發(fā)病的重要原因 程師認(rèn)為成人狹窄性腱鞘炎在西醫(yī)屬于無(wú)菌性炎癥，多是由于手指的頻繁活動(dòng)使深淺屈肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦，導(dǎo)致腱鞘壁發(fā)生充血、炎性滲出，進(jìn)而水腫增厚繼發(fā)粘連所致，加上損傷后其局部滑液分泌減少，導(dǎo)致局部管腔變窄，從而限制其屈指肌腱的活動(dòng)，所以絕大多數(shù)狹窄性腱鞘炎均是機(jī)械性勞損引起的。程師認(rèn)為祖國(guó)醫(yī)學(xué)并沒有狹窄性腱鞘炎病名，在臨床實(shí)踐中據(jù)該病的病因和其癥狀的特點(diǎn)應(yīng)該歸屬于“痹癥”“筋傷”“筋痹”的范疇，一般多因局部勞損和風(fēng)寒濕邪阻滯所致，因其阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行痹阻而起病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，“諸筋者，皆屬于節(jié)”。 《靈樞·海論篇》說(shuō)：“經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢體?！苯沂玖私?jīng)絡(luò)與人體的 密切聯(lián)系，影響肢體活動(dòng)功能?！鹅`樞·本臟篇》云：“經(jīng)脈者，可以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨利關(guān)節(jié)者也?！闭f(shuō)明經(jīng)絡(luò)可以促進(jìn)氣血的運(yùn)行通暢，從而能夠濡養(yǎng)筋骨，滑利關(guān)節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》中也指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，不通則痛?！敝赋鲲L(fēng)寒濕邪乘虛襲擊人體肌肉，流注經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻，影響氣血運(yùn)行，瘀血蘊(yùn)聚，不通則痛，不榮則痛。隋朝巢元方的《諸病源候論》中曾記載“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”。究其具體病因應(yīng)該屬于氣滯血瘀阻滯筋絡(luò)，反復(fù)勞損傷及筋脈，而血瘀氣滯，通則不痛，不通則痛，故見其疼痛，局部腫脹，手指屈伸活動(dòng)受限，故狹窄性腱鞘炎多歸屬于氣滯血瘀或氣虛血瘀證，治療上則需抓住“風(fēng)、寒、濕、虛、瘀”為重點(diǎn)，選用祛風(fēng)散寒、化濕行氣、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋通絡(luò)等中藥進(jìn)行治療。

1.2解剖結(jié)構(gòu)異常是小兒狹窄性腱鞘炎的主要原因 程師認(rèn)為小兒狹窄性腱鞘炎的成因與成人的不同，多為先天性發(fā)育異?；蛳忍煨曰嗡?，其主要原因是在胎兒或嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)腱鞘先天性增厚和膠原纖維排序紊亂所致，也可能是胎兒時(shí)期籽骨發(fā)育肥厚擠壓屈指肌腱所致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小兒狹窄性腱鞘炎主要在掌指關(guān)節(jié)處的腱鞘呈現(xiàn)先天性環(huán)狀增厚壓迫或阻礙其肌腱活動(dòng)所致，也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌腱本身變性增生膨大導(dǎo)致腱鞘狹窄所致，所以當(dāng)其肌腱通過(guò)掌指關(guān)節(jié)的腱鞘時(shí)則會(huì)出現(xiàn)嵌頓或活動(dòng)不能，程師認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)的異常不外乎腱鞘和/或肌腱的異常發(fā)育。

1.3小兒狹窄性腱鞘炎與成人狹窄性腱鞘炎需要區(qū)別對(duì)待 程師認(rèn)為小兒狹窄性腱鞘炎炎臨床上多見患兒手指呈現(xiàn)明顯半屈曲狀態(tài)，不能主動(dòng)伸直，被動(dòng)伸直掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)時(shí)，可聽見彈響，且掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)掌側(cè)面可觸及明顯硬結(jié)(尤其以掌指關(guān)節(jié)為多見)，一般無(wú)壓痛；而成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎屈伸活動(dòng)無(wú)明顯受限，活動(dòng)時(shí)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)疼痛不適，局部有壓痛，但不會(huì)出現(xiàn)彈響；Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎屈伸活動(dòng)輕度受限或完全受限，且可產(chǎn)生彈響或交鎖現(xiàn)象。程師認(rèn)為小兒狹窄性腱鞘炎一般為先天性疾??；而成人多為外傷、慢性勞損等后天性獲得性疾病。程師認(rèn)為由于小兒一般沒有明確的主訴和癥狀，且查體不能與醫(yī)者配合，所以小兒狹窄性腱鞘炎容易漏診或誤診，成人狹窄性腱鞘炎絕大多數(shù)有明顯的主訴和癥狀(尤其是疼痛和活動(dòng)受限)，且患者多為中老年人，基本上都能配合醫(yī)者的檢查，所以發(fā)生漏診或誤診可能性很小。程師認(rèn)為小兒狹窄性腱鞘炎遺留后遺癥并發(fā)功能障礙的可能性比成人大，所以小兒狹窄性腱鞘炎需要盡早手術(shù)治療，尤其是在出現(xiàn)絞索或彈響癥狀時(shí)，同時(shí)小兒狹窄性腱鞘炎微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)比成人的要求更高、更精細(xì)。李慶霖等[8]認(rèn)為小兒拇指狹窄性腱鞘炎如超過(guò)3～6個(gè)月未得到有效的治療則會(huì)出現(xiàn)患手拇指末節(jié)掌側(cè)的關(guān)節(jié)囊、掌板及側(cè)副韌帶出現(xiàn)不同程度的屈曲位攣縮，會(huì)嚴(yán)重影響拇指末節(jié)的伸屈功能；如超過(guò)6～12個(gè)月仍未得到有效治療，會(huì)出現(xiàn)患手拇指發(fā)育障礙，這將導(dǎo)致小兒拇指嚴(yán)重的功能障礙。

2 分期辨證治療

程師認(rèn)為目前治療狹窄性腱鞘炎的方法很多，如中藥內(nèi)服外治、針灸、推拿按摩、西藥外涂外敷、局部封閉、小針刀、作業(yè)療法、物理療法、微創(chuàng)手術(shù)、超聲波、沖擊波、臭氧、紅外線烤燈等治療或2種、2種以上方法聯(lián)合治療(即綜合療法)[9-15]，但其治療方法單一、籠統(tǒng)，沒有做到分期辨證施治或沒有統(tǒng)一規(guī)范化。程春生教授四十多年來(lái)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合分期辨證治療狹窄性腱鞘炎取得了非常良好的臨床效果。

2.1小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎：理筋強(qiáng)筋，推拿手法為主 程師認(rèn)為小兒狹窄性腱鞘炎多為先天性因素導(dǎo)致的，其早期的臨床表現(xiàn)主要為手指屈曲攣縮，主動(dòng)伸直活動(dòng)欠佳或不能，主動(dòng)屈曲活動(dòng)基本不受影響或輕微受限，但被動(dòng)伸直活動(dòng)基本可或欠佳，被動(dòng)屈曲活動(dòng)正常，其絕大多數(shù)患兒無(wú)疼痛癥狀，這正是小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)；所以小兒狹窄性腱鞘炎很容易漏診或誤診，如果家長(zhǎng)能盡早或在早期發(fā)現(xiàn)該疾病的存在或重視該疾病早期治療的重要性，完全可以單獨(dú)運(yùn)用中醫(yī)推拿手法進(jìn)行治療，尤其對(duì)于嬰幼兒的Ⅰ期狹窄性腱鞘炎療效更佳明顯。王強(qiáng)[16]認(rèn)為中醫(yī)推拿具有活血化瘀、消腫止痛、理筋整復(fù)、松解軟組織粘連，滑利關(guān)節(jié)、緩解肌肉痙攣、疏通經(jīng)絡(luò)等作用；陳智鳳[17]認(rèn)為推拿手法可松解局部肌肉緊張，剝離腱鞘周圍粘連阻滯，糾正手指的畸形?！夺t(yī)宗金鑒》曾記載：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫，其患可愈?！彼猿處熣J(rèn)為小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎應(yīng)該在理筋強(qiáng)筋原理的指導(dǎo)下運(yùn)用按揉、彈撥等推拿手法作用于患指，從而達(dá)到松解粘連、舒筋活血的作用，也可以配合中藥外治如中藥熏洗、中藥外敷，但需以推拿手法為主。

2.2成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎：中藥外洗、外敷為先，活血化瘀、通絡(luò)止痛為則 程師認(rèn)為成人狹窄性腱鞘炎多因勞損，加上風(fēng)寒濕邪阻滯致使其局部痹阻不通所致，其早期的臨床表現(xiàn)主要為掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)掌側(cè)面呈現(xiàn)局部性疼痛，壓痛陽(yáng)性征，但其手指主被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常，無(wú)彈響，活動(dòng)時(shí)可有輕度疼痛不適，這正是成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)，所以程師認(rèn)為該病在治療上應(yīng)以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、消腫止痛為原則，同時(shí)做到勞逸結(jié)合，及時(shí)治療從而有效控制炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，盡可能不要采取手術(shù)或有創(chuàng)治療。當(dāng)然也可采取超聲波、射頻電刺激、臭氧、沖擊波等無(wú)創(chuàng)療法進(jìn)行治療，但需以中藥外洗、外敷為先，從而達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。

2.3小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎：手術(shù)結(jié)合中藥外洗、外敷，中西醫(yī)結(jié)合為法 程師認(rèn)為小兒Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎多因漏診、誤診或家長(zhǎng)不重視所致，其臨床表現(xiàn)主要為屈曲攣縮畸形，主被動(dòng)屈伸活動(dòng)均明顯受限，包括絞鎖或彈響等癥狀，但其疼痛癥狀常不明顯，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)手指外觀細(xì)小或發(fā)育異常，所以程師認(rèn)為該病需要盡早手術(shù)，因?yàn)槿缣幚聿患皶r(shí)的話可能會(huì)影響患兒手指的生長(zhǎng)發(fā)育及屈伸功能；程師認(rèn)為成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎的形成多因患者對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)和了解，尤其在發(fā)病后繼續(xù)活動(dòng)患指甚至還加大其患指的活動(dòng)幅度，從而加重腱鞘的狹窄或肌腱的肥厚，易于發(fā)生交鎖現(xiàn)象或間斷性、頻繁性的彈響，其疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重的話甚至?xí)霈F(xiàn)“鉤狀指”畸形[18]，所以程師認(rèn)為該病也需要盡早手術(shù)。同時(shí)，程師認(rèn)為二者術(shù)后均需要結(jié)合中藥外洗、外敷治療以達(dá)到促進(jìn)快速康復(fù)、鞏固療效、降低復(fù)發(fā)概率的目的，所以程師認(rèn)為小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎應(yīng)該盡早采取小切口定點(diǎn)松解的微創(chuàng)手術(shù)(尤其是小兒Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎顯得尤為重要)結(jié)合中藥外洗、外敷，并充分做到中西醫(yī)結(jié)合治療。

3 小 結(jié)

在狹窄性腱鞘炎的診治中，程師認(rèn)為應(yīng)該采用中西醫(yī)結(jié)合分期辨證(即結(jié)合患者的年齡以及發(fā)病情況)的方法進(jìn)行診治，診斷上不可簡(jiǎn)單地將狹窄性腱鞘炎籠統(tǒng)化，需區(qū)分小兒狹窄性腱鞘炎和成人狹窄性腱鞘炎，治療上不可單一化，需分期論治，從而達(dá)到“辨證論治”的原則。在臨床實(shí)踐中，程師認(rèn)為小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎應(yīng)該采取理筋強(qiáng)筋，推拿手法為主；成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎應(yīng)該采取中藥外洗、外敷為先，活血化瘀、通絡(luò)止痛為則；小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎應(yīng)該采取手術(shù)結(jié)合中藥外洗、外敷，中西醫(yī)結(jié)合為法的三期辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行診療活動(dòng)，這樣可以做到有的放矢，既能充分遵循分期辨證施治的原則，也能保證臨床治療效果。

筆者認(rèn)為程春生教授根據(jù)孫康等[19]對(duì)狹窄性腱鞘炎的分期將其狹窄性腱鞘炎分別分為小兒Ⅰ期和Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎和成人Ⅰ期和Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎，并根據(jù)其分期分類進(jìn)行辨證施治，在國(guó)際上或國(guó)內(nèi)應(yīng)屬于首創(chuàng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。