范曉娟 白玲 劉平

710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

1 病例資料

病例1：患者男性，70歲，以“胸痛伴氣短5 d”于2018年1月18日入院?；颊哂谌朐呵? d出現(xiàn)心前區(qū)痛，伴胸悶，持續(xù)數(shù)小時后自行緩解，未診治；1 d前胸悶加重，伴氣短，夜間不能平臥，遂呼120來我院。既往慢性支氣管炎病史20年，高血壓病史30年，吸煙史50年。入院時呈端坐呼吸，心率91次/min，血壓131/98 mmHg，氧飽和度95%。雙肺可聞及中等量濕性啰音和少量喘鳴。心界叩診不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢不腫?；灲Y(jié)果：肌酸激酶同工酶正常，高敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)5.6 ng/ml(參考值：0～0.014 ng/ml)，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)12 281 pg/ml。心電圖示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)病理性Q波(圖1A)。超聲心動圖示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%，左室前壁節(jié)段運動異常，左室心尖部室壁瘤形成。入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死合并心功能不全。于入院第5天行冠狀動脈造影示單支病變，左前降支90%～99%狹窄，置入2.5 mm×23 mm支架1枚，術(shù)后第1天加用比索洛爾2.5 mg/d。術(shù)后第3天，心電監(jiān)護可見頻發(fā)室性期前收縮(簡稱“室早”，聯(lián)律間期360 ms)，后突發(fā)持續(xù)室性心動過速(簡稱“室速”)，心室率240次/min，患者意識喪失，電復(fù)律成功，室速前基礎(chǔ)心率75次/min(圖1B)。室速前后患者無胸悶胸痛不適，急查血鉀3.96 mmol/L。心電圖未見動態(tài)ST-T改變。給予鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)1 mg/min泵入6 h后改為0.5 mg/min繼續(xù)泵入，次日患者再發(fā)持續(xù)室速、意識喪失，予電復(fù)律，考慮胺碘酮無效而停用，改為利多卡因4 mg/min泵入，后仍有室速發(fā)作，但室速持續(xù)時間縮短，均為非持續(xù)性，考慮利多卡因有效，遂口服美西律200 mg每日3次，口服第1天與利多卡因1 mg/min重疊使用，后出院。1個月后患者門診復(fù)查，期間無意識障礙發(fā)作，動態(tài)心電圖未見室速，室早總數(shù)4個，美西律減量至150 mg每日3次。后每2個月復(fù)查1次，美西律逐步減量，至第9個月時完全停用，期間維持比索洛爾2.5 mg/d，沙庫巴曲纈沙坦(諾欣妥)100 mg 每日2次，出院后第3個月LVEF 39%，出院后第1年LVEF 46%，第2年LVEF 43%，病情穩(wěn)定。

A：竇性心律時心電圖，箭頭所示為室早(聯(lián)律間期360 ms)；B：經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后室速心電條圖，箭頭所示為室早(聯(lián)律間期360 ms)圖1 病例1患者心電圖

病例2：患者男性，54歲，以“胸悶氣短13 d”于2018年8月4日由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入?；颊哂谌朐呵?3 d出現(xiàn)胸悶，伴氣短、出汗，于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療無明顯好轉(zhuǎn)；11 d前轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，給予冠心病藥物治療，間斷有胸悶發(fā)作，可自行緩解，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往高脂血癥病史4年；吸煙史20年，戒煙7年。入院時可平臥，心率80次/min，血壓99/75 mmHg，氧飽和度99%。雙肺底可聞及少量濕性啰音。心界叩診稍大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。入院時肌酸激酶同工酶正常，hs-TnT 0.66 ng/ml，NT-proBNP 1 379 pg/ml。心電圖示竇性心律，V1～V6呈病理性Q波(圖2A)。超聲心動圖示LVEF 37%，左室前壁節(jié)段運動異常，左室心尖部室壁瘤形成。入院診斷：亞急性廣泛前壁心肌梗死。入院后給予酒石酸美托洛爾(倍他樂克)23.75 mg/d?；颊叩?天突發(fā)持續(xù)室速(圖2B)，心室率約250次/min，意識喪失，電復(fù)律成功?；颊呤宜偾昂鬅o胸悶胸痛不適，急查血鉀4.58 mmol/L，余電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。心電圖未見ST-T改變。給予鹽酸胺碘酮注射液150 mg靜推后改為1 mg/min泵入，1 h后室速再發(fā)，再次電復(fù)律1次，加用利多卡因。次日行冠狀動脈造影示單支病變，左前降支為閉塞病變，置入3.0 mm×24 mm支架1枚。術(shù)后第2天仍有室速，數(shù)十秒自行轉(zhuǎn)復(fù)，非持續(xù)性，發(fā)作時心室率130～180次/min不等。為判斷胺碘酮與利多卡因的療效，考慮利多卡因半衰期短，先停利多卡因，可見室早較前明顯增多(聯(lián)律間期480 ms)；重新泵入利多卡因，停用胺碘酮，室早減少，開始口服美西律200 mg每日4次，與利多卡因重疊使用12 h，觀察3 d后出院，出院時美托洛爾142.5 mg/d、貝那普利5 mg/d。出院后20 d復(fù)查，動態(tài)心電圖未見室速，室早僅1個，但LVEF示34%，較前有下降趨勢。植入單腔植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，美西律減量為200 mg每日3次，貝那普利更換為沙庫巴曲纈沙坦50 mg每日2次。后每2個月復(fù)查1次，美西律逐漸減量，至第6個月時停用，復(fù)測LVEF為43%。期間美托洛爾加量至95 mg每日2次，沙庫巴曲纈沙坦加量至100 mg每日2次。出院后1年LVEF為46%。隨訪1.5年ICD無放電事件。

A：竇性心律時心電圖，箭頭所示為室早(聯(lián)律間期480 ms)；B：入院后(PCI術(shù)前)突發(fā)室速心電條圖圖2 病例2患者心電圖

病例3：患者男性，47歲，以“胸悶氣短10 d、室速暈厥1次”于2020年2月23日入院?；颊哂谌朐呵?0 d突發(fā)胸悶、氣短、大汗，持續(xù)約2 h，癥狀稍減輕，未診治；4 d前胸悶、氣短再發(fā)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性前壁心肌梗死”，給予冠心病藥物治療；6 h前突然意識喪失，心電監(jiān)護示室速，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸外按壓后轉(zhuǎn)為竇性心律，為進一步診治緊急轉(zhuǎn)入我院。既往吸煙史20年。入院時可平臥，心率81次/min，血壓100/70 mmHg，氧飽和度99%。雙肺未聞及啰音。心界叩診不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫?；灲Y(jié)果：肌酸激酶同工酶正常，hs-TnT 0.316 ng/ml，NT-proBNP 4 140 pg/ml。心電圖示竇性心律，V1～V5呈病理性Q波(圖3A)。超聲心動圖示LVEF 31%，左室前壁節(jié)段運動異常，左室心尖部室壁瘤形成。入院診斷：亞急性廣泛前壁心肌梗死。入院后基礎(chǔ)心率70次/min，給予酒石酸美托洛爾23.75 mg/d，心電監(jiān)護可見室早(聯(lián)律間期400 ms)，第2天再發(fā)室速(圖3B)，心室率260次/min，患者出現(xiàn)意識喪失，電復(fù)律成功。給予鹽酸胺碘酮注射液150 mg靜脈推注，后以1 mg/min泵入維持。急查血鉀4.11 mmol/L。心電圖未見ST-T改變。次日行冠狀動脈造影示單支病變，左前降支90%～99%狹窄，置入3.0 mm×30 mm、3.5 mm×18 mm支架2枚。術(shù)后當(dāng)晚再發(fā)室速、意識喪失，給予艾司洛爾靜脈泵入，室速再發(fā)，2次均電復(fù)律成功，后停用胺碘酮和艾司洛爾，改為利多卡因，仍有室速，但為非持續(xù)性，后聯(lián)合美西律150 mg每日3次，口服美托洛爾71.25 mg/d出院?；颊?個月后復(fù)查LVEF為35%，動態(tài)心電圖示室早總數(shù)42個，最長的室速為4個連續(xù)的QRS波，頻率110次/min，美西律減量為100 mg每日3次，復(fù)測LVEF為35%，因血壓仍低，加用小劑量沙庫巴曲纈沙坦25 mg每日2次。截至目前，電話隨訪情況良好。

A：竇性心律時心電圖，箭頭所示為室早(聯(lián)律間期400 ms)；B：入院后(PCI術(shù)前)室速心電條圖圖3 病例3患者心電圖

2 討論

急性心肌梗死后的室速/室顫是致命性的惡性心律失常，院內(nèi)死亡率高。最新的研究顯示，再灌注時代的惡性心律失常大多發(fā)生于入院48 h內(nèi)，而第2個好發(fā)時間窗在入院后第6～10 d[1]。48 h內(nèi)的室速/室顫與心肌缺血相關(guān)，早期再灌注治療可以減少惡性心律失常的發(fā)生率。心肌梗死48 h后的惡性心律失常發(fā)生率低，多為室速，好發(fā)于梗死面積大、合并室壁瘤、左室收縮功能嚴(yán)重受損的患者中，院內(nèi)死亡率高，幸存者預(yù)后仍不佳[1-2]；其機制目前認(rèn)為是壞死的心肌愈合過程中，圍繞疤痕邊緣的存活心肌形成折返導(dǎo)致。根據(jù)專家共識，急性心肌梗死發(fā)病48 h之后、40 d之內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性室速與心肌缺血進展和再梗死無關(guān)，也未發(fā)現(xiàn)引起室速的可糾正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的復(fù)律除顫器；有條件的中心可考慮導(dǎo)管消融；對于最佳的抗心律失常藥物，尚無明確推薦[3]。

本文中3例患者均為延遲就診的廣泛前壁心肌梗死，左室收縮功能嚴(yán)重受損，伴室壁瘤形成，發(fā)病10 d后出現(xiàn)無誘因的單形持續(xù)室速，均對胺碘酮無效，對Ⅰb類抗心律失常藥物有效，經(jīng)利多卡因聯(lián)合美西律續(xù)貫治療，隨訪期間無惡性心律失常發(fā)作。同時經(jīng)過心力衰竭金三角治療后，左心室功能得到改善，室速風(fēng)險進一步降低。其中1例患者雖植入ICD，但隨訪1.5年無室速發(fā)作。ICD雖然可有效預(yù)防心原性猝死，但因其費用而受到限制。因此，對于48 h后、40 d內(nèi)的室速患者，最佳的治療方案仍需個體化。

從臨床特點上看，3例均為延遲就診的廣泛前壁心肌梗死患者，冠狀動脈造影顯示單支病變，無預(yù)缺血和側(cè)支循環(huán)，因此，心肌梗死后左心功能受損嚴(yán)重。室速均發(fā)生在心肌梗死10 d后，雖室速后未即刻造影，但發(fā)病前后無缺血癥狀，且其他研究也證實心肌梗死恢復(fù)期的室速大多為非缺血所致，而考慮與心肌瘢痕相關(guān)的折返有關(guān)。從心電圖上看，室速發(fā)生前均有室早，室速為單形，室速頻率達到240次/min以上，且反復(fù)發(fā)作。在治療上，胺碘酮無效的情況下，利多卡因雖不能迅速抑制心律失常發(fā)作，但通過減少室速發(fā)作的頻率，縮短室速持續(xù)的時間，減慢室速的心室率而發(fā)揮治療作用。

利多卡因和美西律均是Ⅰb類抗心律失常藥物，通過抑制鈉通道治療室性心律失常。美西律是利多卡因的口服同系物。近年來，美西律在治療獲得性和遺傳性長QT綜合征方面取得了很多進展[4-5]。在治療心肌梗死合并室性心律失常方面，薈萃分析顯示，預(yù)防性使用利多卡因和美西律雖可減少心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率，但增加了死亡率，因此，不推薦預(yù)防性使用[6]。但對于已發(fā)生室性心律失常的心肌梗死患者，利多卡因可提高生存率[7]，但該研究為回顧性研究，且利多卡因組患者出院時均未服用Ⅰb類抗心律失常藥物。對于心肌梗死48 h后發(fā)生的室性心律失常，抗心律失常藥物仍缺乏隨機對照試驗研究論證?；谀壳把C醫(yī)學(xué)證據(jù)，指南推薦β受體阻滯劑是急性冠狀動脈綜合征合并室性心律失常的首選治療藥物。在β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，首選胺碘酮，若胺碘酮無效，再使用利多卡因。尼非卡蘭在中國的上市，也為惡性心律失?；颊咛峁┝诵碌倪x擇[8]。本文中3例患者在室速發(fā)生前均已啟動了β受體阻滯劑，室速發(fā)生后，胺碘酮無效，靜脈利多卡因可迅速起效，續(xù)貫治療長期口服美西律，隨訪中未再發(fā)生室性心律失常事件。在隨訪中，未發(fā)現(xiàn)利多卡因和美西律對心率、血壓和心肌收縮功能的影響。因美西律的藥物濃度在口服2～4 h達到高峰，因此，對于反復(fù)室速患者，為有效覆蓋治療窗，建議與靜脈利多卡因重疊使用至少4 h，保證治療效果。

本文中3例患者在服用美西律抗心律失常的同時，均啟動規(guī)范的抗心室重構(gòu)治療。心力衰竭金三角治療通過抑制心室重構(gòu)進一步改善電重構(gòu)和交感神經(jīng)重構(gòu)，從而減少室性心律失常的發(fā)生。雖然有個案報道顯示，沙庫巴曲纈沙坦與美西律聯(lián)合使用可能有致心律失常的風(fēng)險[9]，但在我們的臨床觀察中尚未出現(xiàn)。而隨著心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)、心功能改善，原本有促心律失常的基質(zhì)可能被阻斷或修復(fù)，因此，在美西律逐步減量至停用后，仍無室性心律失常事件的發(fā)生。至于美西律的治療時程，本文中前2例患者分別維持了6和9個月，但具體的藥物劑量調(diào)整和時程，仍然需要更多的探索；基于心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)發(fā)生在心肌梗死后3～6個月，考慮至少6個月的治療時間窗是合理的。

利益沖突：無