王丹 酈明芳 陳紅武 王子盾 孫偉 陳明龍

213300 江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院心內(nèi)科(王丹)；210029 南京，江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科(酈明芳、陳紅武、王子盾、孫偉、陳明龍)

1 病例資料

患者女性，79歲，因“反復(fù)心悸胸悶”于2016年10月就診。查心電圖示心房顫動(簡稱“房顫”)，超聲心動圖示左心增大為主，心功能不全，左房直徑(LAD)43 mm，左室舒張末期直徑(LVDd)57 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45.2%，二尖瓣、三尖瓣中度反流，冠狀動脈造影示冠脈粥樣硬化，于外科全麻下行二尖瓣、三尖瓣直視瓣環(huán)成形術(shù)及房顫消融術(shù)，術(shù)后癥狀較前緩解。自2017年5月起患者反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難，多次查BNP無明顯異常，心電圖示律齊，未見明顯P波(圖1A)，2018年3月開始癥狀明顯加重，伴乏力、納差，上腹飽脹，雙下肢水腫，復(fù)查心電圖示心房撲動，予利尿、控制心率等治療癥狀無明顯緩解，故入我院進(jìn)一步診治。既往有高血壓和糖尿病史，血壓和血糖控制可。否認(rèn)吸煙飲酒史。否認(rèn)家族性遺傳病史。入院后完善檢查，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP) 3 840 pg/ml(參考值0～125 pg/ml)；心電圖：心房撲動(圖1B)；超聲心動圖：左心增大為主，心功能不全(LAD=39 mm，LVDd=57 mm，LVEF=45.2%)，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓(48 mmHg)；心臟磁共振：二尖瓣、三尖瓣術(shù)后改變，輕度反流征象。左、右室稍增大伴左心室基底部室間隔心肌中層少許纖維化，心房未見明顯增大。心臟收縮運動減弱。患者心力衰竭癥狀重，不排除與LVEF低有關(guān)，予優(yōu)化藥物治療，在抗凝及強化利尿基礎(chǔ)上，加用沙庫巴曲纈沙坦糾正心力衰竭，但癥狀無緩解?；颊吒]律下P波不明顯，心房撲動時F波振幅小，且左房內(nèi)徑不大伴肺動脈高壓，提示左房收縮及舒張功能障礙，考慮患者合并左房僵硬綜合征(stiff left atrial syndrome，SLAS)，鑒于藥物治療效果不佳，為改善心功能、緩解癥狀，擬行射頻消融術(shù)+房間隔造口術(shù)。術(shù)中CARTO三維標(biāo)測顯示沿三尖瓣環(huán)逆鐘向大折返性房撲，予三尖瓣峽部線性消融，穿間隔后標(biāo)測左房提示瘢痕嚴(yán)重(雙極電壓≤0.05 mV區(qū)域>60%)(圖2)；房間隔造口前測左房壓、肺動脈壓高于正常，造口后即刻復(fù)測壓力明顯下降(圖3)。術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖示律齊，未見明顯P波(圖1C)；超聲心動圖示二尖瓣口舒張期血流頻譜A峰消失(圖4)，考慮患者左房收縮功能障礙，建議終身抗凝?；颊叱鲈汉罄^續(xù)抗凝、利尿、糾正心力衰竭等治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，定期門診隨訪，監(jiān)測心功能變化(表1)。

A：入院前心電圖，可見律齊，心率66次/min，未見明顯P波；B：入院后心房撲動消融術(shù)前心電圖，可見心房撲動(4∶1)，心率55次/min；C：心房撲動消融術(shù)后心電圖，可見律齊，心率70次/min，未見明顯P波圖1 患者入院前后的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

可見左房后壁肺靜脈區(qū)完全瘢痕，前壁間隔面大片瘢痕，余左房游離壁、下壁組織電壓正常；同時右房間隔面可見大片瘢痕圖2 房撲消融術(shù)中CARTO三維標(biāo)測圖

圖3 患者術(shù)中房間隔造口前后左房壓、肺動脈壓對比

可見心尖兩腔切面二尖瓣口舒張期血流頻譜呈單峰圖4 患者心房撲動消融術(shù)后超聲心動圖

表1 患者心房撲動消融術(shù)前后及隨訪的心功能情況比較

2 討論

SLAS最早于1988年提出，用于描述患者在外科二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)左房舒張功能不全性心衰及左房鈣化的臨床表現(xiàn)[1]。房顫消融術(shù)后SLAS的發(fā)現(xiàn)使人們認(rèn)識到，無論是患者本身心房纖維化還是外科瓣膜術(shù)或房顫消融術(shù)所致醫(yī)源性瘢痕形成，都有可能發(fā)生SLAS，但這一術(shù)后并發(fā)癥尚未被廣泛認(rèn)識?！?017心房顫動導(dǎo)管和外科消融專家共識》新增了SLAS的定義[2]：左室收縮功能保留情況下有右心衰竭的臨床表現(xiàn)，無嚴(yán)重二尖瓣反流及肺靜脈狹窄情況下合并肺動脈高壓(平均肺動脈壓>25 mmHg或運動時>30 mmHg)及肺毛細(xì)血管楔壓深V波>10 mmHg或左房壓>10 mmHg。SLAS的預(yù)測因子包括：左房瘢痕嚴(yán)重、左房內(nèi)徑≤45 mm(術(shù)前)、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征及左房壓力升高[3]。

房顫消融術(shù)的成功有助于左房結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，但手術(shù)造成的永久性組織損傷可致瘢痕和纖維化形成，使左房容積減小，順應(yīng)性降低，舒張受限；同時左房收縮功能受損，排空不完全，進(jìn)一步影響舒張功能。此外，手術(shù)可能損傷位于左房和肺靜脈交界處的壓力感受器，使其敏感性降低，調(diào)節(jié)左房壓的能力下降[4]。左房壓升高致肺靜脈回流受阻，引起肺靜脈壓升高，通過肺毛細(xì)血管床的逆向傳遞，導(dǎo)致繼發(fā)性肺動脈高壓。這種左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)右心功能不全。

本例患者為老年女性，有糖尿病史，既往外科術(shù)前左房內(nèi)徑小于45 mm，術(shù)后瘢痕嚴(yán)重，右心衰癥狀明顯，心房電活動微弱，超聲心動圖和心臟磁共振檢查示左房不大、無嚴(yán)重二尖瓣反流，且不支持?jǐn)U張型心肌病及限制性心肌病診斷；房間隔造口術(shù)中測左房壓、肺動脈壓顯著升高；病程初期多次查NT-proBNP正常，提示心力衰竭癥狀可能并非由左室功能障礙引起，而是與左房功能障礙有關(guān)[5]，以上表現(xiàn)均支持SLAS的診斷。但患者病程復(fù)雜，左心室功能不全對其整個臨床表現(xiàn)的影響不能完全排除，而患者術(shù)后癥狀改善考慮為心房撲動消融術(shù)、房間隔造口術(shù)及藥物治療共同作用的結(jié)果。

SLAS尚無根治手段，目前主要為糾正心力衰竭和降低肺動脈壓治療。利尿劑為一線藥物，若單用效果欠佳，可聯(lián)合西地那非治療[6]。對于上述治療效果不理想者，房間隔造口術(shù)優(yōu)勢顯著，術(shù)后癥狀即刻緩解，且在有持續(xù)左向右分流的情況下，癥狀可進(jìn)一步改善[7]。近年來，心臟移植用于治療SLAS已有2例成功報道，且術(shù)中確切可見顯著增厚、僵硬的左房壁，進(jìn)一步證實SLAS的存在[8]。此外，抗纖維化藥物如鹽皮質(zhì)激素拮抗劑，可能預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)纖維化，但對SLAS是否有效尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，SLAS在臨床工作中容易漏診，術(shù)前需根據(jù)患者的高危因素充分評估，選擇最合適的消融術(shù)式、范圍及能量，盡量減少肌細(xì)胞損傷、瘢痕及纖維化形成。當(dāng)消融術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，在排除其他可能的病因后應(yīng)考慮SLAS。另外，對于消融術(shù)后雖恢復(fù)竇律但左房收縮功能嚴(yán)重障礙者，考慮仍有血栓風(fēng)險，建議終身抗凝。

點評自50多年前左心房生理功能被描述出來后，左心房一直被臨床忽視，對左心房功能的理解也多局限于其主動收縮影響20%～30%心排血量的“輔助泵”作用。隨著對心房功能認(rèn)識的不斷加深，發(fā)現(xiàn)心房在循環(huán)系統(tǒng)精準(zhǔn)工作中起舉足輕重的作用。任何心房功能的損害都會影響全心功能表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)相關(guān)癥狀或不良預(yù)后。SLAS最早于1988年提出，用于描述患者在外科二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)左心房舒張功能不全性心衰及左心房鈣化的臨床表現(xiàn)。但隨著房顫射頻消融術(shù)的開展及應(yīng)用增多，發(fā)現(xiàn)患者本身心房纖維化、外科瓣膜術(shù)或房顫消融術(shù)所致醫(yī)源性瘢痕形成，或心房肌的急性損傷，都有可能導(dǎo)致SLAS發(fā)生。

本例患者首先因為房顫、二三尖瓣中度關(guān)閉不全在外科全麻下行二尖瓣、三尖瓣直視瓣環(huán)成形術(shù)及房顫消融術(shù)，術(shù)后胸悶心悸癥狀一度緩解，但之后逐漸出現(xiàn)心功能不全的癥狀及肺動脈高壓，心電圖P波消失，考慮診斷SLAS，經(jīng)藥物優(yōu)化治療效果欠佳，再次行射頻消融術(shù)及房間隔造口術(shù)。消融術(shù)中CARTO三維標(biāo)測圖可見左心房后壁肺靜脈區(qū)完全瘢痕，前壁間隔面大片瘢痕，余左心房游離壁、下壁組織電壓正常；同時右心房間隔面可見大片瘢痕。證實了左心房收縮功能、舒張功能均受到了比較嚴(yán)重的破壞，這也是發(fā)生SLAS的病理基礎(chǔ)。

左心房的功能包括存儲功能、通道功能和輔助泵功能。對于舒張功能正常的心臟來說，這三部分約分別占左心室充盈的40%、35%和25%。在健康人中，直到60歲左心房仍然可以保持較好的舒張功能，之后逐漸出現(xiàn)舒張功能的下降。房顫的發(fā)生，使心房收縮功能不協(xié)調(diào)、減低甚至喪失，射頻消融術(shù)后短期內(nèi)可出現(xiàn)左心房壁水腫、損傷、僵硬度增加，長期可導(dǎo)致左心房瘢痕組織的形成、纖維化、左心房容量變小，均使左心房舒張功能和泵功能進(jìn)一步下降。

左心房的功能與左心室的順應(yīng)性密切相關(guān)。左心房的大小和功能的改變意味著左心室舒張功能的潛在變化。左心房的結(jié)構(gòu)和功能影響左心室的舒張充盈和排空，從而影響心排血量。對于SLAS的患者，射頻消融術(shù)后左心房的收縮功能缺失和順應(yīng)性異常導(dǎo)致肺靜脈壓升高和呼吸困難。在大多數(shù)患者，左心房舒張功能的異常通常不伴有左房收縮功能的異常，這一點很重要，表明左心房舒張功能的異常是導(dǎo)致出現(xiàn)血流動力學(xué)異常和臨床表現(xiàn)的原因。另外一些患者中，左心房收縮和舒張功能異常同時存在。類似左心室，舒張功能異常的原因也可能與心房收縮心腔未完全排空有關(guān)。

本例提示我們應(yīng)該重視心房的功能，提高對SLAS的敏感性。特別是在日常房顫患者射頻消融術(shù)的管理中，需加強對左心房功能評估的重視，精準(zhǔn)術(shù)前評估，術(shù)中避免過度的延伸消融，注意監(jiān)測患者左心房壓力、肺動脈壓力、左心房瘢痕形成的部位及面積，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)及時處理。利尿劑對于SLAS有較好的療效，可以作為一線治療藥物。隨著對SLAS認(rèn)識的不斷深入，診斷將會更加精準(zhǔn)，治療手段必將更加完善。

(北京醫(yī)院心內(nèi)科 齊欣)

利益沖突：無