李永康

(重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401147)

婦科是醫(yī)學(xué)生學(xué)習過程中需要輪轉(zhuǎn)的科室，其常見疾病有宮頸病變、子宮病變、卵巢及輸卵管病變等[1]。因婦科疾病屬于女性生殖系統(tǒng)病變，涉及患者隱私較多及患者傳統(tǒng)觀念的束縛，醫(yī)學(xué)生平時接觸到婦科疾病概率較小，且疾病內(nèi)容繁多、復(fù)雜且抽象，使醫(yī)學(xué)生學(xué)習理解知識相對困難[2]。而微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，腹腔鏡手術(shù)將是微創(chuàng)外科重要的發(fā)展方向之一[3]。腹腔鏡手術(shù)是采用較小的鏡頭進入盆腹腔，在直視下采用較小的器械進行相關(guān)手術(shù)的過程，在臨床上以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快為特點，是醫(yī)學(xué)生需要掌握的技術(shù)[4]。在教學(xué)方面，腹腔鏡視頻教學(xué)模式通過生動、形象、動畫的形式為醫(yī)學(xué)生提供了更好的教學(xué)方法，使盆腔解剖結(jié)構(gòu)清晰易懂，且能培養(yǎng)微創(chuàng)外科思維理念，從而提高教學(xué)質(zhì)量。傳統(tǒng)教學(xué)模式則主要是以疾病為中心，教師應(yīng)用課本圖片及教學(xué)模型講解、學(xué)生聽講，并參加開腹手術(shù)等教學(xué)方式[5]，臨床學(xué)習效果不理想。本文將探討腹腔鏡技術(shù)輔助教學(xué)在婦科中的應(yīng)用。

1 腹腔鏡輔助教學(xué)模式在婦科中的具體應(yīng)用

理論教學(xué)后，醫(yī)學(xué)生參與到腹腔鏡手術(shù)過程中進行觀摩，帶教教師向其講解術(shù)中解剖、操作過程、術(shù)中注意事項等。術(shù)中同時建立轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，轉(zhuǎn)播手術(shù)過程，并可在兩地之間進行溝通。同時啟用錄像系統(tǒng)將手術(shù)視頻保存，尤其是將臨床上少見病例、疑難病例及變異的解剖結(jié)構(gòu)保存下來尤為重要。進入臨床的醫(yī)學(xué)生包括實習生、規(guī)培生、進修生，其學(xué)習的重點不一樣，教師可以通過有目的性、針對性地剪輯視頻，分別對不同層次的醫(yī)學(xué)生結(jié)合教學(xué)大綱要求向其重點講解相關(guān)組織結(jié)構(gòu)及手術(shù)過程，加深鞏固相關(guān)知識[6]，并同時向醫(yī)學(xué)生布置與腹腔鏡相關(guān)的問題，讓其主動查閱相關(guān)文獻知識，提高學(xué)習主觀能動性，拓展相關(guān)知識面。最后還可以將腹腔鏡視頻編輯加工，重點標注相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、加入字幕文字、講解音頻，將其放在網(wǎng)絡(luò)平臺上更好地供醫(yī)學(xué)生學(xué)習。最終讓學(xué)生學(xué)以致用，為成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定堅實的基礎(chǔ)。

2 腹腔鏡輔助教學(xué)模式的優(yōu)點

2.1直觀、完整地展現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu) 對解剖結(jié)構(gòu)的認識是醫(yī)學(xué)生學(xué)習過程中不可缺少的部分，是對疾病認識、手術(shù)操作過程的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的教學(xué)方式是先講解盆腔的理論知識，然后會結(jié)合一些模型、圖片、標本方式讓實習醫(yī)學(xué)生有了初步的認識，這樣只能通過二維圖像去想象、理解和記憶，然而由于尸體解剖后于甲醛中浸泡，與現(xiàn)實的人體解剖結(jié)構(gòu)存在差異，從而導(dǎo)致學(xué)習效果欠佳。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，腹腔鏡高清的顯示系統(tǒng)和精細設(shè)備的運用，有利于微創(chuàng)外科發(fā)展[7]，其可以清晰地展現(xiàn)盆、腹腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，且三維腹腔鏡的出現(xiàn)可以立體顯示組織器官的空間結(jié)構(gòu)。腹腔鏡的放大作用可以放大臟器的解剖結(jié)構(gòu)，能看清周圍的細小血管及神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)。腹腔鏡的30°鏡頭能360°旋轉(zhuǎn)，無死角地顯示盆腔內(nèi)卵巢、輸卵管、韌帶、子宮正常器官形態(tài)，同時也可觀察到婦科漿膜下肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管妊娠等病理組織的大體形態(tài)，還能同時觀察到腹腔內(nèi)胃、肝、腸管等情況[8-9]，方便醫(yī)學(xué)生區(qū)分正常器官組織與異常的病變組織。通過觀察腹腔鏡術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)使傳統(tǒng)抽象的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾蜗笊鷦拥慕虒W(xué)模式，使醫(yī)學(xué)生身臨其境地感受真實器官的解剖結(jié)構(gòu)，有利于更好地理解性學(xué)習。

2.2手術(shù)過程的展示 開腹手術(shù)是外科醫(yī)生的基礎(chǔ)，學(xué)好開腹手術(shù)是必不可少的過程，但由于盆腔組織結(jié)構(gòu)較深，視野有遮擋，開腹手術(shù)無法清晰地展現(xiàn)手術(shù)過程。且手術(shù)室為遵循無菌原則，對參加手術(shù)人員及進入手術(shù)室觀摩人員的數(shù)量進行了限制，然而婦科醫(yī)學(xué)生相對較多，無法滿足每個醫(yī)學(xué)生都能進入手術(shù)室學(xué)習，這在很大程度上使醫(yī)學(xué)生現(xiàn)場參觀學(xué)習及操作的機會減少，讓教師手術(shù)教學(xué)成為難點。而腹腔鏡手術(shù)通過腔鏡屏幕能更好地展現(xiàn)婦科盆腔深部組織及手術(shù)操作過程，術(shù)中同時講解手術(shù)注意事項[10]，并通過轉(zhuǎn)播系統(tǒng)實時轉(zhuǎn)播術(shù)中情況，可以讓每個醫(yī)學(xué)生都能在電腦屏幕上觀看手術(shù)過程，解決了教學(xué)過程受時間及空間的限制。

2.3積累豐富的教學(xué)材料 醫(yī)學(xué)生在學(xué)習期間不僅要學(xué)習正常的生理及解剖結(jié)構(gòu)，還要對異常的、變異的、不常見的解剖結(jié)構(gòu)有所認識和掌握。并且醫(yī)學(xué)生分批次地進入婦科學(xué)習，可能在學(xué)習期間遇到的疾病種類有所差異，故導(dǎo)致不同批次的學(xué)生對婦科疾病的理解認識水平參差不齊。腹腔鏡下教學(xué)模式，可以利用腹腔鏡的錄像及保存系統(tǒng)，可以保存手術(shù)過程中所有操作過程及組織解剖結(jié)構(gòu)，尤其是少見疾病的異常組織形態(tài)的保存顯得極其珍貴。同時將保存下來的腹腔鏡手術(shù)視頻放置于課件中，可以很好地解決因臨床暫時無該病例時的教學(xué)任務(wù)。期間如果學(xué)生遇到難以理解、復(fù)雜、變異的病例情況，可以通過暫停視頻進行反復(fù)觀看，教師選擇性地重點講解整個過程，從而有利于加強醫(yī)學(xué)生更高效地認識婦科疾病及操作。

2.4微創(chuàng)手術(shù)科技觀念的培養(yǎng) 隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求越來越高，尤其是婦科患者對美觀的要求也顯得越來越突出。從而微創(chuàng)手術(shù)就應(yīng)運而生，是現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的潮流、趨勢，因其能最大限度地減輕患者痛苦，且具有術(shù)后恢復(fù)快、腹部切口小、美觀等優(yōu)點[11]，越來越多的患者選擇微創(chuàng)手術(shù)。醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展科學(xué)，必須與時俱進，需要不斷創(chuàng)新，故臨床教學(xué)中，需培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生建立微創(chuàng)理念、強化微創(chuàng)意識及價值、擴充微創(chuàng)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、提高微創(chuàng)技術(shù)已成為刻不容緩的教學(xué)事情[12]。在婦科教學(xué)過程中，通過腹腔鏡模式教學(xué)，能讓醫(yī)學(xué)生直觀地觀察到微創(chuàng)技術(shù)的操作過程，并讓醫(yī)學(xué)生擔任手術(shù)助手親自體會、學(xué)習腹腔鏡器械的使用，向?qū)W生展示現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點、對醫(yī)學(xué)界的影響，灌輸醫(yī)學(xué)光明前景，有利于培養(yǎng)微創(chuàng)外科理念。

2.5提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習興趣 興趣是最好的導(dǎo)師，傳統(tǒng)教學(xué)是通過教師講解、學(xué)生聽講的刻板模式進行，且開腹手術(shù)術(shù)中出血量相對較多、視野模糊，使學(xué)生的積極性降低，故在教學(xué)過程中怎樣提高學(xué)生的學(xué)習興趣成了較大的難題。因腹腔鏡手術(shù)中使用能量器械，能更好地止血，相比傳統(tǒng)手術(shù)而言，可使術(shù)中出血更少，視野更清晰，并能通過5～10 mm的幾個小孔將婦科手術(shù)完成，讓醫(yī)學(xué)生對新鮮的器械、設(shè)備、手術(shù)過程產(chǎn)生極大的好奇心，提高原本對外科不感興趣的醫(yī)學(xué)生的學(xué)習積極性。以興趣為依托，消除他們恐懼心理，激發(fā)他們的學(xué)習熱情，變被動學(xué)習為主動學(xué)習，更加有利于提高教學(xué)質(zhì)量。

3 腹腔鏡輔助教學(xué)模式存在的不足

腹腔鏡教學(xué)模式雖然在以上方面有著突出的優(yōu)勢，但也無法完全替代傳統(tǒng)的教學(xué)模式。開腹手術(shù)教學(xué)模式是練好外科打結(jié)、縫合等手術(shù)基本功的基礎(chǔ)，而且對于一些急危重癥患者，手術(shù)方式不適合選擇腹腔鏡手術(shù)，需要行開腹手術(shù)才能解決。如果沒有傳統(tǒng)基礎(chǔ)理論知識的講解，腹腔鏡教學(xué)也是無法獨立完成的，并且進行腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生必須具有雙手協(xié)調(diào)能力、空間感知能力等才能應(yīng)用自如[13]，對醫(yī)生的要求相對較高，如術(shù)中出現(xiàn)特殊情況，需中轉(zhuǎn)開腹等可能?？梢姼骨荤R教學(xué)模式也存在一定局限性。

4 小 結(jié)

綜上所述，雖然腹腔鏡教學(xué)模式在婦科教學(xué)方面也存在著一定的局限之處，但將傳統(tǒng)教學(xué)模式與腹腔鏡輔助教學(xué)模式相結(jié)合，能充分利用腹腔鏡教學(xué)的優(yōu)勢，清晰地展現(xiàn)視聽效果，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習積極性，使枯燥、乏味的課本教學(xué)更加形象、生動，使抽象的解剖結(jié)構(gòu)直觀化，突破了教師與學(xué)生之間的時間與空間限制，降低教師講解困難、學(xué)生理解知識的難度，同時培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的微創(chuàng)手術(shù)理念及興趣愛好，達到事半功倍的效果。故腹腔鏡輔助教學(xué)模式在婦科臨床教學(xué)中具有優(yōu)勢，值得臨床教學(xué)推廣。