徐傳財(cái)，朱健潔，雷 偉△

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)呼吸疾病研究所，江蘇 蘇州 215006)

診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的銜接學(xué)科，是從課堂教學(xué)到臨床實(shí)踐的橋梁。診斷學(xué)的臨床技能教學(xué)包括體格檢查和操作技能，都是采集疾病信息的重要手段。探討診斷學(xué)臨床技能教學(xué)方法的改革，不僅可以提高教學(xué)質(zhì)量，而且能滿足臨床實(shí)踐需要，對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生具有顯著的促進(jìn)作用?，F(xiàn)將作者在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行的實(shí)踐加以總結(jié)，以探索提高診斷學(xué)臨床技能教學(xué)質(zhì)量的方法。

1 診斷學(xué)臨床技能教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.1課程設(shè)置中的不足 目前，診斷學(xué)理論課和技能教學(xué)往往由不同的教師帶教，先學(xué)習(xí)理論后行技能操作，理論與實(shí)踐容易脫節(jié)。學(xué)生對(duì)教學(xué)中的各種陽(yáng)性體征往往僅有書面知識(shí)，缺乏直觀感受。臨床工作中采集病史對(duì)疾病的診斷和治療都非常重要，而采集病史需要有扎實(shí)的診斷學(xué)理論和實(shí)踐基本功。目前，在臨床技能教學(xué)過(guò)程中往往缺乏必要的臨床實(shí)踐，致使醫(yī)學(xué)生采集病史的能力有偏差。

1.2教學(xué)教師的水平參差不齊 醫(yī)學(xué)院的診斷學(xué)教學(xué)教師往往是附屬醫(yī)院臨床科室抽調(diào)的醫(yī)生，職稱從住院醫(yī)師、主治醫(yī)師到副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師均有。他們往往來(lái)自不同的學(xué)校，在學(xué)習(xí)和工作期間接受的培訓(xùn)不同，有的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)比較豐富，有的則相對(duì)匱乏。雖然目前高校大多都有帶教前培訓(xùn)，由于各種原因如臨床工作忙、教師難以集中培訓(xùn)等，往往流于形式。各種檢查檢驗(yàn)手段日新月異，部分醫(yī)生的查體水平也會(huì)下降。部分教師工作重心偏向臨床或科研，對(duì)教學(xué)投入度不高。諸多原因?qū)е陆虒W(xué)師資水平參差不齊，教學(xué)效果差強(qiáng)人意。

1.3教學(xué)方法相對(duì)固化 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，各種多媒體教學(xué)工具的使用豐富了教學(xué)方式，但現(xiàn)在大多數(shù)診斷學(xué)教學(xué)仍是以教師講授和示范為主，學(xué)生參與度不高，教學(xué)效果不佳。體格檢查教學(xué)多數(shù)為先看教學(xué)視頻，教師再在標(biāo)準(zhǔn)化病人和(或)仿真模擬人上演示，然后由學(xué)生練習(xí)，但模擬教學(xué)畢竟不是床邊教學(xué)，不能等同于真正的臨床實(shí)踐[1]。臨床技能教學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和實(shí)用性。由于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)生得不到足夠的實(shí)踐機(jī)會(huì)，沒(méi)有臨床鍛煉，很難掌握臨床技能的重要技術(shù)細(xì)節(jié)。

1.4人文素養(yǎng)教育欠缺 醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)課程繁多，人文教育課程匱乏，對(duì)人文素養(yǎng)和職業(yè)道德方面的培養(yǎng)重視度不夠，使得醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)相對(duì)缺乏，在臨床工作中容易出現(xiàn)各種問(wèn)題[2]。醫(yī)學(xué)人文技能的身教主要在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的臨床實(shí)踐階段，這個(gè)階段學(xué)生能夠床邊學(xué)習(xí)到顯性技能知識(shí)，顯性技能是指可以被言傳、模仿、糾正、傳承的技能。比如臨床操作前幫助患者擺體位、整理衣物，詢問(wèn)患者操作時(shí)的體位是否舒適，這就是一種顯性人文技能，只要在教學(xué)過(guò)程中讓學(xué)生觀察這個(gè)過(guò)程，并進(jìn)行相應(yīng)的講解，學(xué)生就能模仿學(xué)習(xí)[3]。醫(yī)生臨床工作繁忙，又受既往以疾病為中心的醫(yī)療模式影響，難免會(huì)忽略患者的心理變化?；颊吒惺懿坏酱参会t(yī)生的關(guān)愛(ài)，依從性差，治療效果也會(huì)受影響。特魯多醫(yī)生的墓志銘：“有時(shí)能治愈，常常是幫助，總是在安慰?！闭钦f(shuō)明人文關(guān)懷在臨床診療過(guò)程中的重要性。

1.5測(cè)評(píng)手段不完善 臨床技能是醫(yī)學(xué)生參加臨床工作所必備的。在多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，臨床技能在診斷學(xué)測(cè)評(píng)中所占比重不高，考核次數(shù)不多，考察手段單一[4]。大多數(shù)還是以理論考試為主，技能操作考試往往是由學(xué)生一邊背誦操作流程，一邊在標(biāo)準(zhǔn)化病人或模擬患者上象征性地操作，得分項(xiàng)目的評(píng)判往往不能側(cè)重操作的規(guī)范性和技術(shù)細(xì)節(jié)，以至于考核流于形式[5]。部分學(xué)生理論水平高，但體格檢查和技能操作水平差，這就需要反復(fù)操練，有了實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)后才能熟能生巧。不同情況下操作前后做針對(duì)性的溝通、處理同樣重要，目前考核體系比較死板，缺乏靈活性，不能評(píng)判出學(xué)生的應(yīng)變能力。

2 目前醫(yī)院發(fā)展對(duì)診斷學(xué)臨床技能教學(xué)的影響

近年來(lái)，很多醫(yī)院通過(guò)擴(kuò)張老院、建設(shè)新院或分院、聯(lián)合下級(jí)醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)等方式，集中當(dāng)?shù)氐膬?yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，成為當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)患者看病的首選[6]。有了大量的門診及住院患者，就有臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，但目前的附屬醫(yī)院又是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)基地，承擔(dān)了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培訓(xùn)，臨床科室的教學(xué)重心往往在住培，大學(xué)低年級(jí)的技能教學(xué)被弱化，學(xué)生變成臨床工作的旁觀者，動(dòng)手熱情下降[7]。

3 提高診斷學(xué)臨床技能教學(xué)質(zhì)量的方法

3.1實(shí)行導(dǎo)師制 可由不同科室的高年資醫(yī)生組成導(dǎo)師組，這樣能夠減少不同導(dǎo)師能力強(qiáng)弱對(duì)教學(xué)效果的影響。學(xué)生應(yīng)該爭(zhēng)取在導(dǎo)師工作之余比如夜班期間與導(dǎo)師主動(dòng)聯(lián)系，導(dǎo)師充分利用臨床資源進(jìn)行床邊教學(xué)。每例患者都會(huì)有不同的情況，接觸不同的患者可以讓學(xué)生有持續(xù)的新鮮感，從而激發(fā)學(xué)生的鉆研精神，調(diào)動(dòng)其積極性。床邊教學(xué)不受課堂教學(xué)的限制，導(dǎo)師可以采取多種多樣的靈活教學(xué)方式，發(fā)散學(xué)生的思維。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院實(shí)施小組教學(xué)，帶教教師手把手教體格檢查的手法，近距離觀察每一位學(xué)生的表現(xiàn)，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并做出針對(duì)性教學(xué)，帶教教師引導(dǎo)學(xué)生如何對(duì)所獲得的癥狀、體征及輔助檢查等病歷資料進(jìn)行分析，從而提升臨床思維能力[8]。

3.2充分利用互聯(lián)網(wǎng)的教學(xué)資源 互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)有多種多樣、生動(dòng)形象的表現(xiàn)形式。臨床操作很多的技術(shù)細(xì)節(jié)單純通過(guò)言語(yǔ)難以表達(dá)清楚，視頻可以直觀細(xì)致的展現(xiàn)，這樣便于學(xué)生理解掌握，又能調(diào)動(dòng)學(xué)生的能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，利用泛雅平臺(tái)教學(xué)有助于提高學(xué)生分析解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力[10]。此次新型冠狀病毒肺炎疫情期間，網(wǎng)上課堂使得教學(xué)能夠按時(shí)進(jìn)行?；ヂ?lián)網(wǎng)教學(xué)能夠激發(fā)教師的創(chuàng)作熱情，直播教學(xué)、操作視頻分享解析、群內(nèi)討論答疑等教學(xué)方式方法極大地豐富了教學(xué)模式，而且有利于師生互動(dòng)，有利于新型教學(xué)模式發(fā)展。但應(yīng)注意互聯(lián)網(wǎng)教育資源良莠不齊，準(zhǔn)確性、科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，教師需要對(duì)網(wǎng)絡(luò)教育資源進(jìn)行去偽存真[11]。

3.3建立診斷技能群 現(xiàn)階段通訊極其發(fā)達(dá)，手機(jī)的普遍使用極大地方便了人們的聯(lián)系，各種APP的使用使溝通變得極為快捷，溝通方法多式多樣。以小組為單位建立“診斷技能群”，實(shí)時(shí)解答學(xué)生的各種疑問(wèn)，同時(shí)也能分享各種資源、心得[12]。

3.4新型教學(xué)模式的應(yīng)用 新型教學(xué)模式往往樣式新穎，內(nèi)容豐富，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。翻轉(zhuǎn)課堂是將需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容或者要解決的問(wèn)題提前告知學(xué)生，由學(xué)生在課外自學(xué)或找到解決問(wèn)題的方案，課堂上再進(jìn)行深入講解。課前學(xué)習(xí)時(shí)間靈活，學(xué)生自己可以統(tǒng)籌安排，自學(xué)期間可以小組討論，有利于培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作精神[13]。有研究將診斷學(xué)內(nèi)容以系統(tǒng)為中心進(jìn)行優(yōu)化整合，使診斷學(xué)分界明確的內(nèi)容形成了系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、立體化的網(wǎng)狀知識(shí)體系，顯著增強(qiáng)了學(xué)生的臨床綜合分析能力[14]。

3.5注重人文素養(yǎng)的教育 學(xué)校不僅僅要傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，更要培養(yǎng)具備高尚品格的醫(yī)生。教學(xué)應(yīng)該注重人文教育，使學(xué)生養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和具有人文關(guān)懷的精神，使其對(duì)患者懷有尊重憐憫之心，抱有崇高的救死扶傷職業(yè)使命感。醫(yī)生在診療過(guò)程中面對(duì)的是有意識(shí)的生命而不是一個(gè)簡(jiǎn)單的有機(jī)體，以高度的責(zé)任心和同情心對(duì)待患者，這不僅關(guān)系到患者的生命健康，還關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的聲譽(yù)[15]。比如冬天聽(tīng)診前先捂熱聽(tīng)診器，這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作就能體現(xiàn)出對(duì)患者的人文關(guān)懷。比如遇到患有惡性腫瘤的患者，要通過(guò)委婉的溝通了解患者目前的情緒和精神狀態(tài)，適當(dāng)?shù)木窆膭?lì)和安撫會(huì)增加患者對(duì)醫(yī)生的信任，對(duì)疾病的治療有很大的幫助。

3.6完善考核體系 增加測(cè)試頻率如課堂小測(cè)試和章節(jié)測(cè)試。降低理論考試成績(jī)占比，增加技能操作考試的比重，增加人文素養(yǎng)方面的考評(píng)，避免出現(xiàn)高分低能的現(xiàn)象。注重考核學(xué)生的臨床思維能力、針對(duì)不同狀況的應(yīng)變能力。將形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)有效結(jié)合的混合性評(píng)價(jià)模式能彌補(bǔ)傳統(tǒng)終結(jié)性評(píng)價(jià)模式的不足，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高總結(jié)能力、表達(dá)和溝通能力，而且為教師提供教學(xué)反饋，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，明顯提高教學(xué)效果[5]。

4 小 結(jié)

診斷學(xué)臨床技能教學(xué)應(yīng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，運(yùn)用多媒體、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化教學(xué)手段，不斷完善教學(xué)模式，整合線上線下教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而提高教學(xué)質(zhì)量，真正發(fā)揮其在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁作用，為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生打下基礎(chǔ)。