溫雅婷 綜述，楊 涵 審校

(重慶市中醫(yī)院皮膚科，重慶 400011)

帶狀皰疹(HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種皮膚病，臨床表現(xiàn)以皰疹聚集成群和節(jié)段性神經(jīng)痛為主，中醫(yī)稱為“蛇串瘡”“串腰龍”等[1]。資料表明，患者年齡越大則更易患HZ，75歲以上人群發(fā)病率由45歲以下人群發(fā)病率的0.1%增加至0.4%以上[2-3]。截至2016年底，我國(guó)老年人口(>65歲)已經(jīng)超過2.3億人次，由HZ導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)不容小覷。HZ發(fā)疹期的神經(jīng)痛和后遺神經(jīng)痛是該病最突出的并發(fā)癥，且以頭面部HZ的疼痛最為劇烈[4]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理HZ患者已取得較好臨床效果，老年頭面部HZ患者作為HZ患者中的特殊人群需要給予更多地關(guān)注，本文就老年頭面部HZ中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的現(xiàn)狀綜述如下。

1 老年頭面部HZ臨床特點(diǎn)

臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年HZ發(fā)病的高危因素包括：年齡、免疫抑制、衰老引起的免疫功能下降、肝郁氣滯、脾虛血瘀5個(gè)方面[5]。近年來，關(guān)于老年患者HZ臨床特點(diǎn)的研究總結(jié)如下：(1)通?；颊吣挲g越大，發(fā)疹期疼痛越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)；且部分患者皮疹消退后仍存在頑固性后遺神經(jīng)痛；(2)皮疹容易侵犯面部，在三叉神經(jīng)及眼部HZ所占比例最高；(3)皮疹面積廣泛，以大片帶狀分布為主，水皰易融合成片狀[6]；(4)大多數(shù)老年患者疼痛出現(xiàn)時(shí)間早于起疹時(shí)間[7]；(5)老年患者自身存在的慢性疾病較多，機(jī)體免疫功能低下，感染病毒后機(jī)體反應(yīng)速度下降，造成病程時(shí)間延長(zhǎng)，易誤診為其他疾病[8]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)定義為HZ皮損愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是HZ最常見的并發(fā)癥[9]。危險(xiǎn)因素包括：患者年齡、皰疹位置與面積大小、疼痛性質(zhì)與前驅(qū)疼痛、是否及時(shí)有效救治、是否存在基礎(chǔ)疾病[10-13]。薈萃分析數(shù)據(jù)顯示PHN人群每年發(fā)病率為3.9/10萬～42.0/10萬[14]。60歲及以上的HZ患者約65%會(huì)發(fā)生PHN，70歲及以上者則可達(dá)75%[3]。因HZ及其并發(fā)癥引起的疼痛和其他不適感會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量和心理健康造成嚴(yán)重影響，使其機(jī)體器官功能紊亂，例如面神經(jīng)癱瘓，視力下降，耳鳴等；還會(huì)導(dǎo)致皮膚對(duì)外界的刺激閾值變化、疼痛和溫度反應(yīng)下降。因此，早期診治HZ對(duì)促進(jìn)老年患者的身心健康及防止發(fā)生后遺神經(jīng)痛具有積極意義。

2 老年頭面部HZ的護(hù)理

2.1生活起居指導(dǎo) HZ患者發(fā)病常見誘因?yàn)槊庖吖δ艿拖?、勞累、精神壓力過大、起居失節(jié)等，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的生活起居指導(dǎo)：(1)病區(qū)或居住環(huán)境保持安靜(<35 dB)、舒適，避免強(qiáng)烈光線干擾患者的情緒、休息；(2)指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，以避免因壓迫皮損處引起疼痛，活動(dòng)過程中動(dòng)作輕柔、緩慢，避免對(duì)皰疹產(chǎn)生摩擦；(3)患者保持規(guī)律作息，避免熬夜，提高自身免疫力；(4)睡前禁止食用刺激性的食品，以免影響睡眠；(5)使患者知曉適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可提升其睡眠質(zhì)量，如太極、八段錦、五禽戲等。

2.2皮膚護(hù)理

2.2.1皮膚常規(guī)護(hù)理 老年HZ患者存在皮損較深、面積較大、皮膚損傷處感覺異常的特點(diǎn)。為減少因外界對(duì)患處擠壓造成的疼痛和防止水皰破裂，暴露療法為主要處理方法。主要護(hù)理措施如下：(1)若頭皮處出現(xiàn)皰疹，應(yīng)及時(shí)剔除頭發(fā)，充分暴露患處，以保持患處皮膚干燥清潔，避免感染；(2)皰疹未破潰，應(yīng)用噴昔洛韋軟膏3～4次/天涂抹，達(dá)到抗炎和鎮(zhèn)痛的目的；(3)水皰過大時(shí)，消毒后用無菌注射器吸出皰液，保持皮損處干燥；(4)水皰破裂后，先以生理鹽水清洗患處，用無菌棉簽擦拭滲液并涂抹抗生素軟膏預(yù)防感染，同時(shí)要注意觀察有無腦膜刺激征等顱內(nèi)感染癥狀出現(xiàn)；(5)另有研究表明，對(duì)患者皮損處予以皮膚物理抗菌膜覆蓋，能夠使止皰時(shí)間、止痛時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間和痊愈時(shí)間明顯縮短[15]。

2.2.2皮膚中醫(yī)護(hù)理 局部皮膚中醫(yī)護(hù)理以促進(jìn)皮損收斂、消炎為主要目的，總結(jié)如下：(1)皰疹早期水皰滲液較多、皮疹周圍炎性紅腫，中藥熏蒸療法可收斂、消炎、止痛、減少滲液[16]；(2)中藥外敷可加快患處對(duì)藥物的吸收，以增強(qiáng)局部微循環(huán)，促進(jìn)纖維素滲出保護(hù)創(chuàng)面[17]；(3)頭皮處有皮損需濕敷時(shí)最好剪除局部頭發(fā)，以便于觀察并使紗布緊密接觸頭皮，濕敷過程嚴(yán)格遵循無菌操作[18]。

2.3眼部護(hù)理 HZ病毒一旦累及三叉神經(jīng)眼支區(qū)域，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀并伴隨劇烈疼痛。能引起潰瘍性角膜炎、結(jié)膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致患者失明。目前主要護(hù)理措施如下：(1)眼部皮損、角膜充血損傷的患者做好眼部清潔護(hù)理，防止眼部炎癥發(fā)生，還要避免眼球受壓，著重觀察患者視力有無下降；(2)眼部分泌物較多的患者以生理鹽水3～5次/天沖洗結(jié)膜囊，同時(shí)給予抗病毒(更昔洛韋滴眼液)和抗炎(妥布霉素滴眼液)眼藥水交替滴眼，全過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以免對(duì)眼部造成感染，動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免產(chǎn)生反射性閉眼；(3)隨時(shí)觀察患者病情變化，一旦出現(xiàn)眼部針刺性疼痛、怕光、流淚、睫狀體充血時(shí)，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施；(4)避免強(qiáng)光對(duì)眼部刺激，可適時(shí)佩戴太陽眼鏡。

2.4耳部護(hù)理 耳HZ綜合征主要損傷面部神經(jīng)，又稱Hunt綜合征[19]。侵犯至面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維時(shí)，出現(xiàn)皰疹三聯(lián)征：面部癱瘓、耳內(nèi)和(或)耳周疼痛、外耳道皰疹[20]。主要護(hù)理措施如下：(1)監(jiān)測(cè)患者病情變化，一旦發(fā)生頭痛和(或)耳痛及時(shí)處理，并預(yù)防患者發(fā)生跌倒；(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗病毒、抗炎等藥物，并注意觀察藥物不良反應(yīng)；(3)出現(xiàn)面癱且眼瞼不可閉合者，外涂眼膏，生理鹽水紗布覆蓋保護(hù)角膜；(4)皰疹痊愈后，囑患者盡早進(jìn)行面部肌肉鍛煉(噘嘴、鼓腮、拍臉、咀嚼等動(dòng)作)[21]，可輔以肌肉按摩、紅外線、針灸等理療加快面部功能恢復(fù)。

2.5疼痛護(hù)理 神經(jīng)痛是HZ常見癥狀，眼HZ和耳HZ常伴有較普通型更劇烈的神經(jīng)痛癥狀，老年、體弱患者疼痛常較為劇烈且后遺神經(jīng)痛發(fā)生率更高[22]，其護(hù)理目標(biāo)是控制疼痛反應(yīng)，緩解患者因疼痛引起的睡眠形態(tài)紊亂和情感障礙[23]。

2.5.1疼痛評(píng)估 老年人疼痛的評(píng)估，首選數(shù)字分級(jí)量表(NRS)定量測(cè)評(píng)疼痛強(qiáng)度[24]，得分越高疼痛越嚴(yán)重，對(duì)患者的疼痛評(píng)估應(yīng)是動(dòng)態(tài)貫穿治療過程的，包括首次就診時(shí)、發(fā)生疼痛時(shí)、鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后的30～60 min各1次。

2.5.2用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥，目前治療神經(jīng)痛一線藥物包括鈣離子通道劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬朵[25]。注意觀察患者用藥后反應(yīng)，并指導(dǎo)患者自我觀察藥物不良反應(yīng)。

2.5.3西醫(yī)物理療法鎮(zhèn)痛 (1)冷熱療法。根據(jù)患者情況選擇冷療或熱療，完整皮膚可以冷毛巾、冰袋或熱水袋敷在患處30分鐘/次，有皮損處可以使用儀器進(jìn)行無接觸冷療或熱療，如使用冷療機(jī)、TDP燈等。(2)光療法。臨床上常用的光療法有紅光治療、半導(dǎo)體激光治療、微波治療、窄譜中波紫外線等。光療能使細(xì)胞吸收光能并在局部產(chǎn)熱，使患區(qū)血供增加，促進(jìn)細(xì)胞代謝，有效緩解疼痛。一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，HZ出疹5 d內(nèi)采用低能量氦氖激光治療能明顯減少PHN發(fā)生率；臭氧聯(lián)合紅光照射可治療或減少PHN的發(fā)生，在縮短病程、緩解疼痛上有顯著療效[26]。

2.5.4中醫(yī)療法鎮(zhèn)痛 針灸是中醫(yī)治療HZ的特色療法，具有疏經(jīng)通絡(luò)、開竅瀉熱、調(diào)理臟腑等功效，經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)可有效緩解疼痛、促進(jìn)皮損愈合?？蛇x用毫針刺法、火針、電針、皮膚針叩、局部圍刺，刺絡(luò)放血拔罐、麥粒灸、火罐療法、艾灸、穴位注射或埋線等方法治療。

2.6心理護(hù)理 神經(jīng)痛是HZ最常見癥狀，且老年頭面部發(fā)病者疼痛程度較劇烈，也更易發(fā)展為PHN[10]。PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中等，常會(huì)出現(xiàn)多種全身癥狀，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動(dòng)等，約有45%患者的情感受到中重度干擾[27]，由于患者的情緒波動(dòng)，家屬也會(huì)出現(xiàn)一定程度的疲憊和應(yīng)激情感[28]。有研究發(fā)現(xiàn)，60%的患者曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法[29]。

針對(duì)患者因疼痛引起的相關(guān)情緒反應(yīng)，護(hù)理措施如下：(1)告知患者疾病相關(guān)知識(shí)和疾病發(fā)展過程和治療措施，消除其恐懼、疑慮情緒；(2)采用相關(guān)的情緒評(píng)估量表，制定適宜患者的心理支持方案[30]；(3)鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛，了解患者身心需求，及時(shí)給予對(duì)癥治療和心理支持；(4)患者出現(xiàn)不良情緒時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸或運(yùn)用暗示療法[31]、分散注意力或?qū)W習(xí)新事物的方法緩解緊張、焦慮的情緒，以減輕疼痛癥狀；(5)頭面部皮損會(huì)使患者因外貌改變而產(chǎn)生自卑、消極的心理。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行正確引導(dǎo)，使患者消除顧慮，保持積極樂觀的治療態(tài)度，緩解其悲觀情緒；(6)告知患者家屬正確的陪護(hù)方式，使患者感受到來自家庭的支持[32]，也可避免家屬出現(xiàn)不良情緒反應(yīng)。

中醫(yī)情志包括七情和五志。對(duì)因情志變化導(dǎo)致的機(jī)體氣機(jī)紊亂，《素問》以“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”對(duì)其表述。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，情志護(hù)理對(duì)降低老年患者PHN的疼痛癥狀有顯著作用，并一定程度上提升患者的疼痛閾值及其治療滿意度[33]。中醫(yī)情志相勝療法為常用療法，即“喜勝憂，憂勝怒，怒勝思，思勝恐，恐勝喜”，可有效穩(wěn)定患者情緒[34]。

2.7飲食指導(dǎo) 對(duì)于老年患者，為促進(jìn)皮損和受損神經(jīng)的修復(fù)，在綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病的前提下，應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝入。(1)加強(qiáng)對(duì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物的攝入，達(dá)到促進(jìn)組織修復(fù)和提高機(jī)體免疫力的目的；(2)每天多飲水，飲食宜清淡，忌肥甘厚膩食物；(3)耳部或口唇存在皰疹的患者，在以上食物原則的基礎(chǔ)上進(jìn)食半流質(zhì)、易消化飲食以避免加重耳、口部疼痛。

中醫(yī)辨證施膳強(qiáng)調(diào)在辯證的基礎(chǔ)上有針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。(1)肝經(jīng)郁熱證者，中藥湯劑宜涼服，宜食清熱利濕解毒之品，如綠豆湯，忌辛辣、煙酒、魚蝦等動(dòng)風(fēng)發(fā)物之品；(2)脾虛濕蘊(yùn)證者，中藥湯劑宜溫服，飲食宜清淡營(yíng)養(yǎng)豐富，多食水果及健脾除濕之品如蓮子、山藥、薏米、冬瓜等；(3)氣滯血瘀證者，中藥湯劑宜溫服，飲食宜清淡營(yíng)養(yǎng)豐富、清解余毒，宜食行氣、活血散瘀的食品，如木耳、山楂、紅糖、黑豆等，忌食甜食及易脹氣食品[35]。

3 小 結(jié)

老年HZ患者特點(diǎn)以皮損范圍廣、疼痛嚴(yán)重、并發(fā)癥易感、心理狀態(tài)較差、疾病相關(guān)知識(shí)缺乏5個(gè)方面為主。頭面部HZ皮損易累及至眼、耳、鼻處，可致患者眼部炎癥、視力下降、面癱等；神經(jīng)性疼痛可引起頭痛，影響睡眠和生活舒適度。老年患者通常合并慢性疾病，在治療護(hù)理的同時(shí)要兼顧基礎(chǔ)疾病對(duì)療效的影響。由于疾病所致疼痛及對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，患者情緒常表現(xiàn)為焦慮、緊張、郁悶，甚至出現(xiàn)輕生、絕望的表現(xiàn)。因此，在臨床護(hù)理過程中可從以上幾個(gè)方面對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，再根據(jù)老年患者的發(fā)病部位、體質(zhì)、心理狀況、恢復(fù)情況等方面對(duì)老年患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，及時(shí)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)，調(diào)整護(hù)理方案，縮短病程，增加患者舒適度，減輕患者及家屬身心負(fù)擔(dān)。