向永國 綜述，萬文娟,2，胡 柯,2△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科/眼科學重慶市市級重點實驗室/重慶市眼科研究所，重慶 400016)

目前，我國總的盲和視力損傷原因已經(jīng)發(fā)生變化，前3位分別是屈光不正、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病，中重度視力損傷和盲的主要原因仍然是白內(nèi)障[1]。對于白內(nèi)障，最有效、最主流的是手術(shù)治療。從最原始的“金針撥障術(shù)”，到現(xiàn)代白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)、小切口白內(nèi)障手術(shù)(SICS)，再到白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)(PHACO)、飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(FLACS)等，白內(nèi)障手術(shù)方式不斷發(fā)展，治療效果也不斷提高。本文將對PHACO治療的進展進行綜述。

PHACO自1967年發(fā)明以來，歷經(jīng)多年發(fā)展，已經(jīng)成為當前白內(nèi)障手術(shù)的主流方式。該手術(shù)采用鞏膜或透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離水分層，超聲乳化晶狀體核后吸除核及晶狀體皮質(zhì)，最后植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。近年來，隨著臨床實踐深入，白內(nèi)障超聲乳化吸除技術(shù)經(jīng)歷了長足發(fā)展，手術(shù)切口由鞏膜隧道切口向透明角膜隧道切口轉(zhuǎn)化，手術(shù)主切口不斷縮小，連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)和水分離、水分層技術(shù)得到改良，原位碎核技術(shù)、分而治之技術(shù)、切削翻轉(zhuǎn)技術(shù)、攔截劈核技術(shù)等晶狀體核處理技術(shù)相繼提出，虹膜牽開器、瞳孔擴張環(huán)、囊袋牽開器和囊袋張力環(huán)等手術(shù)器械不斷發(fā)展，飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)不斷改進，手術(shù)技術(shù)日趨成熟和精湛。

1 手術(shù)流程

1.1手術(shù)切口的構(gòu)筑 PHACO的手術(shù)切口經(jīng)歷了從鞏膜隧道切口向透明角膜隧道切口的轉(zhuǎn)化。

1.1.1鞏膜隧道切口 鞏膜隧道切口根據(jù)隧道長度和外切口的形狀分為平行于角膜緣形(順眉弓形)，直線形和反眉弓形。這種切口通過增加前后唇的接觸面積，促進傷口愈合。通過活瓣設(shè)計，術(shù)中可以有效防止虹膜脫出，術(shù)后可以達到很好的自閉效果。同時，鞏膜隧道切口因為有結(jié)膜瓣的覆蓋，能夠有效降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。但是鞏膜隧道切口制作相對煩瑣，術(shù)中及術(shù)后容易出血，較長的隧道也增加了眼內(nèi)操作的難度。

1.1.2透明角膜切口 隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，透明角膜切口逐漸登上歷史舞臺。經(jīng)過長達9年的隨訪，證明透明角膜切口很少發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥，是一種安全且高效的切口制作方式[2]。隨著超聲乳化技術(shù)的提高，白內(nèi)障手術(shù)微創(chuàng)化，透明角膜切口也進一步從3 mm左右的小切口向小于2 mm的微切口發(fā)展，更小的透明角膜切口能夠有效地縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少術(shù)源性散光，減少對眼表及淚膜的損傷。研究還發(fā)現(xiàn)，透明角膜切口的位置和隧道的長度與術(shù)源性散光相關(guān)。較長透明角膜隧道切口引起的角膜前表面、后表面和全角膜散光變化更大[3]，與顳側(cè)的透明角膜切口比較，鼻側(cè)透明角膜切口的全角膜散光更大[4]，但這些變化隨著術(shù)后角膜的恢復(fù)會逐漸減弱。

角膜切口的形狀和長度是影響白內(nèi)障術(shù)中前房穩(wěn)定性和術(shù)后切口密閉性的重要因素。與手工自制角膜切口比較，飛秒激光輔助制作的透明角膜切口具有更好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和可重復(fù)性，發(fā)生切口處后彈力層撕裂或脫離的風險更小，切口具有更好地隧道形態(tài)、更低的中央角膜內(nèi)皮細胞丟失和更小的術(shù)后高階相差。

1.2撕囊技術(shù) 晶狀體前囊膜的切開方式經(jīng)歷了一系列的發(fā)展。早期運用有齒鑷直接夾持并撕扯出部分前囊膜，其可控性差，容易造成角膜內(nèi)皮和晶狀體懸韌帶的損傷。此后，有學者提出了截囊術(shù)，包括圣誕樹式、開罐式、信封式、郵戳式等。盡管截囊術(shù)能夠達到撕除中央前囊膜的目的，但是在超聲乳化和其他操作過程中容易出現(xiàn)前囊膜邊緣的撕裂，增加手術(shù)難度，影響手術(shù)效果。1984年，GIMBEL等[5]發(fā)明了一種撕囊技術(shù)，并提出了連續(xù)環(huán)形撕囊這一全新的手術(shù)技術(shù)。連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)被提出后，得到了大范圍的推廣和一系列的改良，成為了PHACO的標準術(shù)式。撕囊是超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)中難度較大的一個環(huán)節(jié)，尤其是在乳白色白內(nèi)障、膨脹期白內(nèi)障及小瞳孔等復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中。為了提高撕囊的質(zhì)量，研究者進行了一系列了探索，包括通過各種裝置對撕囊進行引導(dǎo)，如在角膜表面標記后進行撕囊，通過主切口植入可折疊的開環(huán)式引導(dǎo)裝置和VERUS卡尺等裝置對撕囊的大小和位置進行引導(dǎo)，以及在數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下進行撕囊。但角膜的放大作用會使角膜表面標記易造成誤差，各種前房內(nèi)植入裝置應(yīng)用復(fù)雜且可能導(dǎo)致虹膜、角膜內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)航系統(tǒng)價格昂貴，這些問題使得上述技術(shù)均有一定的局限性。

1.2.1精密脈沖囊膜切開術(shù) 2015年，一種叫作ZEPTO的精密脈沖囊膜切開術(shù)被引入臨床，該術(shù)式通過主切口將一個被6 mm硅膠換包裹的可折疊鎳鈦諾環(huán)植入前房，定位并吸附到晶狀體前囊膜后，釋放4 ms的脈沖電流給鎳鈦諾環(huán)提供能量，造成囊膜切開處的相變，瞬間形成360°的前囊切開[6]。精密脈沖囊膜切開術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)可重復(fù)、居中、精確的前囊口[7]。與手法連續(xù)環(huán)形撕囊和飛秒激光輔助前囊膜切開比較，精密脈沖囊膜切開術(shù)術(shù)后人工晶狀體的居中性良好，高階相差和客觀視覺質(zhì)量參數(shù)無明顯差異，且獲得的前囊口具有更高的抗撕裂強度[6,8],已在兒童白內(nèi)障、前后囊受損的外傷性白內(nèi)障、小瞳孔下的膨脹期白內(nèi)障、乳白色白內(nèi)障的復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中取得了良好的手術(shù)效果[9-10]。

1.2.2飛秒激光輔助前囊膜切開術(shù) 通過飛秒激光進行輔助前囊膜切開能夠獲得更圓、居中性和可預(yù)測性更好的前囊口，從而保證人工晶狀體的居中性更好[11]。在散光晶狀體應(yīng)用過程中，飛秒激光輔助前囊膜標記的前囊膜切開能有效降低散光矯正人工晶狀體的偏斜率[12]。動物試驗顯示，其前囊口的延展性與抗張力程度與標準飛秒激光前囊切開相當[13]。但是有報道指出，與傳統(tǒng)的手法連續(xù)環(huán)形撕囊比較，飛秒激光輔助切開的前囊口發(fā)生撕裂的概率會增加[14]，這可能與患者在飛秒激光截囊過程中移動和截囊口的不規(guī)則性有關(guān)[15]。總體來看，前囊口撕裂發(fā)生的概率較低，需要進一步的研究證實飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)會增加前囊口撕裂的風險。

1.3水分離和水分層 水分離以鈍針頭將灌注液注入到晶狀體前囊膜下,使晶狀體囊膜與囊下皮質(zhì)分離。水分層以鈍針頭將灌注液注入到晶狀體核心與外層核之間，使晶狀體核心與外層核、核周皮質(zhì)分離。通過多象限的水分離，能夠有效減少吸除晶狀體的時間。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)水分離過程中會出現(xiàn)超過100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的瞬時高眼壓[16]，囊袋內(nèi)壓力突然增加,可能會導(dǎo)致前囊口撕裂、囊袋阻滯綜合征和虹膜脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。HIROTA等[17]提出灌注抽吸頭改造回流型水分離技術(shù)，TAS[18]提出微量高速脈沖水分離技術(shù)，均能有效避免水分離過程中瞬時高眼壓的出現(xiàn)，取得與常規(guī)水分離同樣的效果。HUYNH等[19]對水分離技術(shù)進行改良，通過將超聲乳化頭插入主切口，同時通過側(cè)切口進行水分離，有效避免了虹膜松弛綜合征患者在水分離時出現(xiàn)虹膜脫出。

1.4碎核與劈核技術(shù) 早期的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)采用前房內(nèi)超聲乳化，但超聲乳化能量會引起氧化應(yīng)激和自由基的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞的損傷[20]，之后逐漸提出了囊袋內(nèi)超聲乳化，但囊袋內(nèi)直接超聲乳化大大增加了囊膜破裂的風險。病理研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體內(nèi)存在許多的板層結(jié)構(gòu)和放射狀的斷裂面，利用這些天然的斷裂面，晶狀體核可以很容易地被分開。碎核和劈核技術(shù)有效地減少了術(shù)中超聲乳化的時間和能量釋放，提高了對角膜內(nèi)皮和囊袋的保護。

1.4.1碎核技術(shù) 1985年，有學者提出了分而治之碎核法，通過雕刻吸除大部分能夠安全去除的晶狀體核，然后將剩余的核塊分成小塊逐一超聲乳化吸除，按其雕刻方式的不同可分為火山口式、刻槽式等，通過碎核，有效地提高了囊袋內(nèi)超聲乳化的成功率。

1.4.2劈核技術(shù) 有學者于1993年提出了劈核技術(shù)，該技術(shù)將超聲乳化針頭埋入晶狀體核并將其抓住，再利用劈核器械從核的赤道部向中央劈進，能夠很容易地將晶狀體核劈開。劈核技術(shù)被提出后，經(jīng)過一系列改進，先后出現(xiàn)了水平劈核、攔截劈核、垂直劈核等多種方式，并且得到了廣泛應(yīng)用[21]。

1.4.3手法預(yù)劈核技術(shù) 有學者還提出無超聲能量的預(yù)劈核技術(shù)，該技術(shù)運用特殊的劈核器械(如劈核器、鑷子、撕囊針等)進行機械劈核，能夠達到同樣的劈核效果。YAO等[22]通過比較預(yù)劈核與超聲乳化劈核在白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后的效果，發(fā)現(xiàn)預(yù)劈核能夠有效降低術(shù)中累積超聲能量，縮短術(shù)后恢復(fù)的時間。

1.4.4飛秒激光預(yù)劈核技術(shù) 飛秒激光通過軟化和預(yù)劈核晶狀體，能最小化超聲乳化晶狀體所需的能量和眼內(nèi)操作時間，且激光能量集中在囊袋內(nèi)。一項病例對照研究顯示，飛秒激光預(yù)劈核使平均超聲乳化能量減少了84%，其中30%的患者不需要任何超聲乳化能量即可完成白內(nèi)障摘除[23]。飛秒激光預(yù)劈核降低了白內(nèi)障手術(shù)中的超聲乳化能量。一項對4～5級硬核白內(nèi)障的隊列研究顯示，在術(shù)后1、3個月時，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)組角膜內(nèi)皮細胞丟失率顯著低于超聲乳化白內(nèi)障組[24]。但也有研究顯示，在術(shù)后1、3個月時，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)組和傳統(tǒng)超聲乳化組的中央角膜厚度和角膜內(nèi)皮細胞密度無明顯差異[25]。一項對于Fuch′s內(nèi)皮營養(yǎng)不良患者的單中心回顧性研究顯示，2種手術(shù)的角膜失代償率無明顯差異[26]。因此，飛秒激光輔助預(yù)劈核是否能夠有效降低角膜內(nèi)皮細胞的丟失情況，仍需要進一步的研究。

1.5超聲乳化 白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是運用超聲波的空穴效應(yīng)和機械效應(yīng)等破壞晶狀體核的結(jié)構(gòu)，并使之與眼內(nèi)灌注溶液混合形成乳糜狀，再以負壓吸除。

1.5.1超聲乳化系統(tǒng) 超聲乳化儀器的基本運作原理是利用磁致或電致伸縮效應(yīng)，將超聲電信號轉(zhuǎn)換為機械振動，再經(jīng)過變幅器的放大和耦合作用，推動手術(shù)刀具工作，并向晶狀體組織釋放能量，從而進行白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)。超聲系統(tǒng)主要由超聲發(fā)生器、換能器、手柄和超聲乳化探頭組成。根據(jù)其能量釋放模式不同，分為連續(xù)型、脈沖和微脈沖型、爆破和微爆破型、射流脈沖型等[27]。傳統(tǒng)的超聲乳化模式為乳化針頭縱向運動，通過前后往復(fù)運動的針頭產(chǎn)生“沖擊鉆效應(yīng)”，將白內(nèi)障乳化吸除。2006年，美國ALCON公司引入了扭動超聲模式[28]，這種模式采用成角或者彎曲的乳化針頭，通過針頭的左右擺動產(chǎn)生能量，使乳化效率更高，同時可減少切口內(nèi)的摩擦產(chǎn)熱。與傳統(tǒng)縱向模式比較，扭動超聲模式對角膜的損傷更小。

1.5.2注吸系統(tǒng) 白內(nèi)障超聲乳化注吸系統(tǒng)主要由泵、管道和手柄組成。泵系統(tǒng)產(chǎn)生負壓吸引作用，通過管道和手柄傳遞到眼內(nèi)，將需要清除的組織吸除。根據(jù)泵的工作原理不同，可分為蠕動泵、文丘里泵、膜片泵、渦流泵等。注吸系統(tǒng)又可以分為同軸注吸和非同軸注吸，同軸注吸系統(tǒng)采用雙切口，主切口進行超聲乳化和灌注抽吸，側(cè)切口進行輔助。雙軸注吸技術(shù)采用三切口，主切口進行超聲乳化，2個側(cè)切口分別進行灌注和抽吸，這樣能夠維持前房穩(wěn)定，同時可通過變換灌注抽吸手柄的位置進行皮質(zhì)吸除。與同軸注吸系統(tǒng)比較，雙軸注吸具有更好的前房穩(wěn)定性，操作簡便、高效、安全[29]。

2 復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)技術(shù)的成熟，普通白內(nèi)障手術(shù)已很少發(fā)生并發(fā)癥。但對于硬核、小瞳孔、晶狀體半脫位等復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)，發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的概率明顯升高。

2.1硬核白內(nèi)障 硬核白內(nèi)障在接受超聲乳化吸除手術(shù)時，需要更長超聲乳化時間和更多的超聲乳化能量，術(shù)中產(chǎn)生的熱量容易造成角膜內(nèi)皮的損傷和切口的水腫。與傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)比較，通過在硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中使用4 ℃低溫灌注液[30]、含氫氣的灌注液[31]、前房維持器、飛秒激光預(yù)劈核、手法預(yù)劈核等方式，能夠有效保護角膜內(nèi)皮，減輕術(shù)后角膜水腫和前房炎癥。

2.2小瞳孔白內(nèi)障 小瞳孔下進行白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)時，由于手術(shù)視野的縮小，使得術(shù)中前囊口裂開、后囊膜破裂、虹膜損傷及晶狀體皮質(zhì)殘留等并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯增加。通過術(shù)前和術(shù)中使用藥物，能夠有效地使瞳孔散大，如術(shù)前滴用散瞳藥和非甾體類抗炎藥，術(shù)中前房內(nèi)注射腎上腺素和灌注液中加用腎上腺素等。如果藥物散瞳效果不佳，可以在術(shù)中使用黏彈劑、劈核鉤等推開虹膜，或者使用各種類型的虹膜拉鉤、瞳孔擴張器等裝置通過機械力量進行擴瞳[32]。

2.3晶狀體半脫位 眼外傷或先天異?？蓪?dǎo)致懸韌帶的斷裂而出現(xiàn)晶狀體的脫位，在晶狀體半脫位的患者進行白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)時，由于脫位象限沒有懸韌帶的支撐，手術(shù)難度大，手法環(huán)形撕囊較為困難。研究發(fā)現(xiàn)，與手工撕囊比較，飛秒激光輔助前囊膜切開更快、更規(guī)整，超過90%的患者囊袋可被成功保留[33]。根據(jù)晶狀體脫位的范圍和程度，還可以在術(shù)中使用虹膜拉鉤和囊袋拉鉤固定囊袋，便于進行囊袋內(nèi)的操作。通過植入囊袋張力環(huán)和張力環(huán)懸吊，能夠有效地支撐和固定囊袋，為囊袋內(nèi)植入人工晶狀體創(chuàng)造條件。

3 小結(jié)與展望

隨著各種白內(nèi)障手術(shù)方式、手術(shù)設(shè)備、輔助裝置不斷升級換代，新的手術(shù)技巧也在不斷變化。白內(nèi)障手術(shù)已從復(fù)明手術(shù)逐漸提升到屈光手術(shù)的高度，患者的需求不僅是要能看見，還要看得清楚、舒適、持久。就目前而言，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入仍然是最主流的手術(shù)方式，功能性人工晶狀體、飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)等是白內(nèi)障手術(shù)研究的熱點。但要真正實現(xiàn)完美的屈光白內(nèi)障手術(shù)，恢復(fù)生理性視功能，還有很長的路要走。除了白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)本身要不斷向更微創(chuàng)、更安全、更高效率邁進外，精準檢查和手術(shù)設(shè)備的開發(fā)，人工晶狀體的個性化設(shè)計也同樣重要。只有每一環(huán)節(jié)都日臻完美，白內(nèi)障手術(shù)才能達到完美的生理境界。