閆飛虎，卞承玲，史曉輝，于恩達，王 顥，徐曉東，樓 征，郝立強，張 衛(wèi)

(1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院肛腸外科，上海 200433；2.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)勤系統(tǒng)計學教研室，上海 200433；3.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院影像科，上海 200433)

我國2013年 9 月提出共建“絲綢之路經濟帶”和“21世紀海上絲綢之路”(簡稱“一帶一路”)倡議以來，得到了眾多國家的積極響應。共建“一帶一路”倡議不僅是維護開放型世界經濟體系，也是加強文明交流互鑒的中國主張[1-2]，隨著“一帶一路”實踐的不斷深入，越來越多沿線國家留學生留學我國，尤其是醫(yī)學專業(yè)已成為除了漢語言專業(yè)之外留學生選擇最多的高等院校招生專業(yè)[3-4]。海軍軍醫(yī)大學(原第二軍醫(yī)大學)自1961年起作為我國唯一培養(yǎng)外軍留學生的機構，50余年中培養(yǎng)了約2 000名外軍醫(yī)學?？迫瞬牛绕涫恰耙粠б宦贰背h提出以來，外軍留學生人員數量大幅增長[5]、學制逐漸多樣化[6-7]，臨床教學和帶教工作中面臨許多挑戰(zhàn)，為外軍留學生臨床教學工作提出了新的、更大的挑戰(zhàn)，因此，臨床教學一線需要與時俱進，持續(xù)、高質量地開展臨床教學實踐與探索工作[8]。

1 外軍留學生肛腸外科臨床教學的難點

1.1語言及文化差異對教學帶來的影響 對于母語不是漢語的大部分留學生來講，留學生在來華留學前均進行了漢語培訓，并取得了一定級別的HSK證書[6]，雖然該項培訓成果可以幫助學員來華完成課堂理論授課，但是因為文化背景、生活環(huán)境等差異導致在臨床實習、見習過程中應對醫(yī)患溝通等實際問題仍然存在不少困難[9]，畏難情緒大，需要一定時間去增強溝通能力，適應溝通需求，融入臨床環(huán)境，提高學習效果。

1.2師資力量組合對教學帶來的影響 留學生教育屬于外訓教育范疇，相對于內訓工作對于臨床帶教教員有更高要求，各級教員除了有過硬的理論知識儲備、規(guī)范標準的臨床技能，還需要具備豐富的教學經驗、成熟的教學方法做支撐。目前，臨床教學實際情況是各級教員綜合素質都較強，只是帶教老、教師既承擔普通本科的教學，又承擔留學生教學，并且有一定的科研任務，同時由于統(tǒng)籌協(xié)調等因素導致師資力量未能完全發(fā)揮，帶教工作經常會出現學員和教員無法“包產到戶”，?？平虒W的系統(tǒng)性、整體性欠缺，從而導致受訓留學生出科時對?？浦R的宏觀概念不夠清晰或部分具體大綱要求的知識點未能掌握吃透。

1.3教案及教學模式對教學帶來的影響 許多科室和專業(yè)在帶教過程中并不會單獨針對外訓學員的見習、實習或其他形式的培訓進行專門的教案編寫或采用針對性的教學方法，而是與內訓學員采用同樣的教案、教學方法及輪轉計劃。但是留學生因為是外籍醫(yī)生，而且肛腸外科不同于其他學科，具有其特殊性，在臨床實踐過程中首先融入性會差，更重要的是患者接受度低，因此在同樣輪轉時間內，留學生實踐機會和實踐效果均較內訓學員有所欠缺。雖然如基于案例為基礎的學習(CBL)、以問題為基礎的學習(PBL)、翻轉課題教學法等新的教學方法層出不窮，但是仍然很難從根本上扭轉或改善前述臨床實踐困難。

2 外軍留學生肛腸外科臨床教學模式的探索應用

2.1加強師資隊伍建設 師者，傳道授業(yè)解惑，一名教師要想傳道授業(yè)，必須具備足夠的知識儲備。優(yōu)秀的師資是決定外訓教學成功的關鍵，本院肛腸外科歷來重視外軍留學生的師資建設，主要著眼以下幾個方面：(1)每個學年由科室專家?guī)戾噙x3名醫(yī)教研三方面素質能力高的高年資主治以上教員作為當年度外軍留學生教學組，具體負責全年外訓教學的組織實施，切實做到責任到人；(2)對當年度外軍留學生教學組在每個學年開始前進行統(tǒng)一規(guī)范培訓，結合前一學年教學工作中存在的經驗或教訓，進行針對性教學準備；(3)對當年度外軍留學生教學組進行定時定期保密培訓及自查，與外軍留學生教學、交流過程中始終牢記“內外有別”的保密原則，嚴格遵守保密紀律，做好教學工作。

2.2編寫標準化外軍留學生教案 本院肛腸外科學科特色為結直腸癌以手術為主的綜合治療及結腸鏡診療，病種相對固定，便于編寫適用于外軍留學生的標準化教案，同時設定科室專業(yè)特色鮮明的程序化帶教流程：(1)圍繞結直腸癌發(fā)病機制、內鏡診斷、手術治療、術后后續(xù)治療隨訪編寫了大腸癌綜合診療教案；(2)圍繞肛周良性疾病的診斷、治療編寫了肛周疾病簡要治療教案；(3)圍繞結腸鏡診療編寫了結腸鏡在肛腸外科應用教案；(4)編寫了結直腸肛門外科科研指導教案。應用以上標準化教案進行留學生帶教，使得學習目標更加明確，思路更加清晰，便于提高學習效率。

2.3創(chuàng)新帶教模式保證教學質量 結合海軍軍醫(yī)大學(原第二軍醫(yī)大學)20余年的肛腸外科外訓帶教實踐經驗，從以下幾個方面實現帶教模式的不斷創(chuàng)新。(1)導師負責制：具體由外軍留學生教學組成員擔任外訓學員導師，一對一指導學員日常輪轉工作，主要包括晨交班、早查房、換藥及引流管處置、門診跟診、腸鏡室見習、參與外科手術，使留學生充分融入臨床實踐工作，在導師指導下獲得更多觀摩或實踐操作機會、構建肛腸外科初步的臨床思維。(2)“人盡其才”的團隊式帶教模式：具體是“1名導師+1名本院住院醫(yī)生/1名研究生/1名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師+1名內訓實習學員+1名外訓學員”組成實習團隊，共同參與到臨床工作中，取長補短、互相交流討論、共同進步。

2.4適當雜交融合教學方法、創(chuàng)新考核形式 在外訓教學工作中，我們充分認識到實習帶教是一項理論傳授、實踐指導培訓、思維引導養(yǎng)成的工作，其需要創(chuàng)造性地將傳統(tǒng)的教學方法與不斷涌現的新的教學手段融合，例如本科應用最多的融合方法是傳統(tǒng)教學法(LBL)+PBL[10]，同時輔助視頻、微信等信息化教學手段，充分激發(fā)了學員的學習熱情，效果良好。多年的教學經驗表明，臨床實習帶教無法改變的是“寬進”，但是我們務必做到“嚴出”，即出科考核必須規(guī)范嚴謹。在外軍留學生出科考核方面我們將長海醫(yī)院針對內訓實習醫(yī)生設定的標準化病人[11]及其腳本加以修改后運用到了外軍留學生實習學員的出科考核中，考察留學生的問診、查體、病例分析能力，切實著眼于留學生的臨床綜合能力提升。

2.5臨床帶教滿意度調查 對每學年輪轉過肛腸外科的留學生進行滿意度調查，主要了解學員對培訓模式、考核形式滿意與否，一定程度上可以反映培訓方式的可行性及合理性，同時結合學員提出的意見，不斷地針對性改進教學工作。

3 外軍留學生肛腸外科臨床教學方法的實踐效果

本院肛腸外科是以結直腸癌及結直腸肛門部疾病外科手術為學科基礎，結腸鏡診療為學科特色的診療中心。經過近30年的內訓、20年的外訓臨床帶教經驗積累及改進，近年來逐步總結出了前述規(guī)范化培訓模式，在實際應用中收到了良好的教學效果。近10年來，隨著對教學模式與時俱進的改進力度增加，獲得的有益教學效果是近10年受訓留學生學員普遍滿意度及培訓合格率始終保持在98%以上，充分表明留學生的學習興趣及學習效果均較既往進一步提升。

4 小 結

我國作為一個發(fā)展中大國，尤其是在“一帶一路”倡議下，各個高校每年承擔大量外訓學員培訓任務，尤其是本校承擔的各類外軍學員醫(yī)學培訓任務逐年增多，這也在很大程度上促進了留學生培養(yǎng)工作的巨大進步。但是臨床教學模式尤其是臨床帶教過程主要存在以下有待完善的環(huán)節(jié)：(1)帶教模式還是以“一對多”的模式開展，一位帶教教員可能同時帶多名留學生，導致外訓學員與帶教教員溝通機會少，無法在有限輪轉時間內取得上級醫(yī)生信任，直接影響實踐操作機會的獲得；同時，受限于語言及文化差異，外訓學員與內訓學員缺少交流機制；另一方面，臨床教學教案與考核模式更新不夠及時。以上情況總結起來就是“教與學”的矛盾，國內某項醫(yī)學留學生滿意度調查結果顯示，在總體教學滿意度調查中，留學生對教師“教”的滿意度最低，其中教學方法得分最低，這是影響留學生學習質量的一個因素[12]?？梢娊虒W方法及模式的探索更新在外軍留學生臨床教學工作中極為重要。本院肛腸外科立足學科專業(yè)特點及臨床帶教的特殊性，不斷創(chuàng)新外軍留學生臨床教學模式，從“外軍留學生導師制”、編寫外軍留學生教案、“團隊式帶教”、創(chuàng)新考核形式這幾個方面充分調動外軍學員學習興趣、夯實學員理論基礎、規(guī)范學員基本操作技能、構建肛腸外科基本臨床思維，取得了理想的教學效果。

肛腸外科專業(yè)是普通外科學中較為特殊的一個學科，涉及良性疾病、惡性疾病、內鏡診療等，需要學習掌握的內容較多。任何教學方法或帶教模式在實際運用過程中都需要根據客觀情況加以改進完善，例如目前外軍留學生學制多樣，培訓層次也不同，如何針對不同學制的留學生制定更加針對性的培訓方案，針對長學制的留學生培養(yǎng)模式嘗試吸收借鑒近年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的模式[13]。這些都是我們進一步努力探索的方向。

外軍留學生肛腸外科臨床教學方法的實踐與探索是本院既往外訓帶教經驗基礎上的一次總結提高和探索創(chuàng)新，是從實用型醫(yī)學人才培養(yǎng)的角度對肛腸外科留學生臨床教學的有力探索與實踐，我們期望在今后的教學實踐應用中發(fā)現該模式可能存在的不足，不斷優(yōu)化改進，利用有限的培訓時間及教學資源，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的、有中國烙印的外軍醫(yī)學人才，積極響應國家的“一帶一路”倡議和海洋戰(zhàn)略。