顏 月 綜述，湯永強 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010)

瞼板腺是沿上下眼瞼定位的皮脂腺，其作用是能夠分泌透明油狀瞼酯，在眼表形成淚膜的脂質(zhì)層，從而防止淚液過早蒸發(fā)，保持眼表潤滑。瞼板腺功能障礙(MGD)當前被定義為瞼板腺的慢性、彌漫性異常，其通常特征在于瞼板腺終末導管阻塞和(或)瞼酯分泌的質(zhì)或量的變化[1]。臨床上，MGD相關的干眼(DED)可能會導致淚膜改變，眼表刺激癥狀及明顯的眼表炎性反應，從而影響患者生活質(zhì)量。

2011年國際瞼板腺功能障礙研討會認識到MGD是一種異質(zhì)性疾病，并提出了綜合病因假設，認為MGD是源自以下6個獨立條件的任意組合：瞼板腺的原發(fā)性阻塞性過度角化，瞼板腺分泌異常，眼瞼炎癥，角結(jié)膜炎癥和上皮損害，微生物變化(如葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌和蠕形螨)和DED[2]。有人認為，MGD的發(fā)病機制處于一個惡性循環(huán)中：瞼板腺的炎癥伴腺管上皮過度角化的脫落或受阻，導致腺體內(nèi)部的脂質(zhì)淤滯，瞼板腺分泌物的流出減少促進了細菌的繁殖，增加了瞼酯的黏度，從而導致腺體開口進一步阻塞[3]。然而，由于發(fā)病率在地理位置上各不相同，目前對MGD患病率的精確估算仍難以捉摸。據(jù)報道，大約60%的亞洲人口患有MGD，但在白種人中，這一比例不到20%[2]。此外，MGD患病率還受到年齡的影響，在亞洲人口中，30歲以下患病率為33%，而60歲及以上患病率達72%。針對高發(fā)病率的MGD，臨床上已開發(fā)出各種新型設備來診斷和治療。本文將對從長期到最近推出的MGD的物理治療技術進行綜述，以期為臨床醫(yī)師提供新的診療選擇。

1 眼部熱敷

眼部熱敷和眼瞼按摩是MGD治療方法的基礎。MGD相關的DED的病理學中有葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、油酸芽孢桿菌和蠕形螨的寄居，人們認為，經(jīng)過修飾的菌群可導致游離脂肪酸濃度的增加，繼而增加細菌脂肪酶的活性，激活炎癥，使得瞼酯黏稠，從而導致其融化溫度升高。 MGD患者的瞼酯與健康對照組(32 ℃)相比，具有較高的融化溫度(35 ℃)[4]。據(jù)報道，對瞼板腺進行加熱，可融化變性的瞼酯，從而對MGD患者提供益處。下面根據(jù)加溫機制不同，將對各種眼瞼熱敷方法的安全性和有效性進行評估。

1.1加熱熱敷裝置 最簡單的熱敷療法是使用熱毛巾、熱水袋，但這種方法用于MGD的治療尚未標準化，患者在不同程度的依從性下使用毛巾的時間和溫度各不相同。熱敷時需保證熱敷溫度在一個有效的范圍內(nèi),研究表明，進行眼瞼熱敷，如果熱敷物的溫度加熱至 (40±2)℃，15 min 后，MGD 患者的脂質(zhì)層厚度(LLT)有明顯增加。有研究顯示，用(45.0±0.5)℃ 的熱敷物進行熱敷，在使用 1 min 后它的溫度平均下降(1.8±0.2)℃，使用 2 min后溫度平均下降 (2.3±0.2)℃，為達到 40 ℃的有效溫度，熱敷物必須加熱至45 ℃，緊密接觸于眼瞼皮膚面至少 4 min，并且需要頻繁重新加熱，每2分鐘更換1次[5]。這種方法對于在家患者可能較難實現(xiàn)。盡管發(fā)現(xiàn)熱毛巾可以有效治療MGD，但也有報道稱，其可導致Fischer-Schweitzer多邊形反射及角膜變形引起的短暫視力下降等問題[6]。

由于傳統(tǒng)熱毛巾治療方法存在費時、費力等不便，近幾年出現(xiàn)了許多新興的眼部加熱設備。MGDRx Eyebag (The Eyebag Company，英國)是一種可重復使用的絲綢和棉質(zhì)保暖眼罩，其中含有亞麻籽，可在微波爐中加熱。一項由25例患者組成的隨機單盲臨床試驗發(fā)現(xiàn)，所有患者每天2次使用MGDRxEyebag，持續(xù)2周后，其眼部癥狀、淚膜破裂時間(TBUT)、LLT、淚液滲透壓、瞼板腺結(jié)構(瞼板腺部分或全部喪失)和功能均顯著提高，且患者在6個月后仍保持較高的眼部舒適度。研究發(fā)現(xiàn)，每月繼續(xù)使用1～8次的患者獲益更大[7]。在41例輕至中度干眼患者中應用MGDRx EyeBag與EyeGiene眼罩并進行比較，發(fā)現(xiàn)2種裝置在臨床癥狀、淚膜無創(chuàng)性破裂時間和脂質(zhì)層分級上均有顯著改善。但是，MGDRx EyeBag較EyeGiene眼罩在提高眼溫方面更有效，作用于皮膚表面的溫度曲線更加均勻，熱敷后皮膚冷卻時間更慢[8]。

Azuki-no-Chikara(日本大阪)是一個干燥的眼瞼熱敷微波袋，該袋在500 W微波爐中加熱100 s，然后將其放在眼瞼上5 min，每天2次。在一項針對MGD患者的研究中發(fā)現(xiàn)，與基線值相比，Azuki-no-Chikara治療后患者角膜熒光素染色評分、TBUT、淚膜脂質(zhì)層厚度、瞼板腺缺失面積等方面有顯著且持久的改善[9]。

1.2蒸汽加溫設備 Blephasteam(Laboratoires Thea，法國)是一種電氣醫(yī)療設備，由一對可產(chǎn)生溫暖濕潤環(huán)鏡的護目鏡組成，可通過護目鏡的壓力作用促進黏稠的瞼酯流出，該設備可將上下眼瞼溫度分別升高(1.7±0.9)℃和(2.1±0.7)℃。在一項針對73例MGD患者的研究中，每天2次使用眼瞼加溫裝置Blephasteam，持續(xù)3周，發(fā)現(xiàn)患者癥狀評估的視覺模擬量表得分從63.1分(基線，第0天)顯著提高至第21天的41.9分(P<0.001)[10]。

Hot Eye 眼罩，一種含薄荷醇的一次性加熱裝置，在一項針對17例MGD患者的研究中，該設備被證明可以改善淚膜的LLT。此外，還發(fā)現(xiàn)其可以增加淚液量和軟化瞼酯，從而改善淚膜穩(wěn)定性，適合用于干眼癥患者[11]。

1.3輻射熱裝置 EyeGiene(Eyedetec Medical，Inc 公司，美國)由錫箔密封的熱敷貼和可重復使用的眼罩組成，熱敷貼從密封的錫箔中取出來放在眼罩口袋中，30～60 s后可維持40 ℃的溫度散熱長達5 min，其熱量的產(chǎn)生是基于持續(xù)的熱化學反應。在一項隨機、非對照研究中，比較了熱毛巾(n=10)、EyeGiene眼罩(n=12)和Blephasteam(n=10)3種療法對MGD患者的療效，發(fā)現(xiàn)3種療法效果相似，均改善了患者眼部癥狀和瞼板腺參數(shù)[12]。然而，一項75名MGD患者的隨機對照試驗表明，這3種方法中，Blephasteam比熱毛巾治療MGD更有效，而熱毛巾和EyeGiene的療效相似[13]。而EyeGiene與MGDRx EyeBag的比較如前所述。

多項研究表明，通常眼部熱敷療法對于治療MGD是安全有效的。有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)熱敷裝置對有或沒有瞼板腺缺失的患者均有效[14]。因此，應鼓勵MGD各個階段的個人持續(xù)進行眼瞼熱敷，不僅可以緩解癥狀，還可以防止其眼部狀況進一步惡化。

2 瞼板腺按摩

2.1瞼板腺手動按摩 瞼板腺手動按摩用于治療至少有90年歷史，其是使用玻璃棒、棉簽等堅硬物體直接擠壓上下眼瞼來促進阻塞的瞼板腺分泌物流出，通常建議熱敷后進行。傳統(tǒng)方式的瞼板腺按摩所需的力量較大，可能會引起患者疼痛不適。然而，研究證明，瞼板腺手動按摩治療MGD安全有效，建議每周進行1次該治療方式，直至腺體功能障礙緩解[15]。

2.2Eyepeace眼瞼按摩裝置 Eyepeace(Eye Comfort Ltd公司，愛爾蘭)是一種自行管理的眼瞼按摩裝置，通過垂直按摩動作按摩瞼板腺體，其是CE認證的一類有機硅產(chǎn)品，主要用于治療MGD。建議每天至少使用1次，并擠壓5～10次。據(jù)報道，在MGD患者中使用Eyepeace 2周可延長TBUT(4.9 ～5.9 s)并降低眼表疾病指數(shù)(OSDI)評分(24.0～12.4分)?；颊咦晕野Y狀評分從治療前的14.3分降低到治療后的6分。有研究將Eyepeace和手動眼瞼按摩進行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過連續(xù)2周的治療后，2組淚膜穩(wěn)定性均得到改善，而Eyepeace組的淚膜LLT高于手動按摩組[16]。由于這是一種相對較新的設備，需要進一步的研究來評估Eyepeace在干眼癥患者中的長期益處。

3 新型綜合治療設備

3.1LipiFlow矢量熱脈動(VTP)系統(tǒng) LipiFlow矢量熱脈動(VTP)系統(tǒng) (TearScience 公司，美國)是利用熱量從眼瞼內(nèi)表面提高瞼板腺溫度去治療瞼板腺管阻塞的一種新方法，其集眼瞼熱敷和眼瞼按摩為一體，可在眼瞼內(nèi)表面提供 42.5 ℃的溫度持續(xù)加熱瞼板腺腺體，并且以脈沖式壓力間斷按摩外部眼瞼表面來促進脂質(zhì)從瞼板腺中釋放[17]。瞼板腺熱脈沖系統(tǒng)的眼瞼加熱器接觸眼上下瞼結(jié)膜面，并對該區(qū)域提供受控的由內(nèi)向外的定向加熱，其在眼球表面呈一拱形，保持加熱裝置和角膜表面有一定縫隙，且近角膜面為隔熱材料，較好地保護眼球內(nèi)部組織。VTP系統(tǒng)的全自動控制系統(tǒng)保證了線性壓力的最大力量不超過 35 kPa，從而避免對眼球施加任何壓力。

多項研究表明，患者接受一次12 min 的瞼板腺VTP系統(tǒng)治療后其淚膜破裂時間和干眼癥狀均有顯著改善，且這種改善可持續(xù)至少1個月，在一些研究中甚至可持續(xù)1～3年。研究發(fā)現(xiàn)，使用LipiView干涉儀測定的淚膜LLT在一次VTP治療后平均52 d或3個月以上沒有顯著變化[18]。有研究將Lipiflow治療與傳統(tǒng)的熱敷按摩治療進行對比，事實證明，單次VTP療程至少在改善主觀癥狀方面與持續(xù)2周睡前的熱敷按摩治療[19]或每天口服強力霉素3個月[20]一樣有效。一項研究也發(fā)現(xiàn)，與瞼板腺按摩相比，單次VTP療法可更大程度地改善瞼板腺功能，而且比EyeGiene、Blephasteam及熱毛巾更有效地降低淚液蒸發(fā)速度[21]。LANE等[17]的一項多中心研究也表明瞼板腺熱脈動系統(tǒng)治療優(yōu)于每天 2 次的眼瞼熱敷，并且建議2次瞼板腺熱脈動系統(tǒng)治療間隔9～12個月,可能對維持患者主觀癥狀和瞼板腺功能改善有一定作用。VTP的成功使用已在多個患有MGD的患者隊列中顯示，包括干眼、難治性干眼、LASIK術后難治性干眼、干燥綜合征和隱形眼鏡佩戴者。據(jù)報道，對MGD接觸鏡佩戴者而言，一次VTP治療將平均舒適佩戴時間增加了4 h，且該結(jié)果平均持續(xù)到治療后3個月[22]。

該設備報道的不良反應有結(jié)膜充血[17]、眼瞼一過性紅腫[18]，但都不常見，大多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)Lipiflow系統(tǒng)明顯不良反應。但該設備價格較昂貴，難以大范圍推廣，且鑒于MGD是一種慢性疾病，VTP的長期療效尚需進一步評估。

3.2強脈沖光(IPL) IPL是由波長為500～1 200 nm的非相干多色光源組成，其作用于皮膚組織，引起被輻照組織的選擇性光熱解,從而導致血管凝結(jié)和消融，其主要應用領域是皮膚病學。直到TOYOS等[23]在用IPL治療面部紅斑痤瘡的患者中發(fā)現(xiàn)了眼部癥狀的改善，從而開啟了IPL在眼科中的運用。

在一項100例MGD患者的研究中，患者平均接受4次IPL療程，每次間隔3～6周，其結(jié)果顯示患者眼部表現(xiàn)(如瞼緣水腫、瞼緣充血、血管擴張)和癥狀得到明顯改善，患者瞼板腺和淚膜脂質(zhì)層相關客觀參數(shù)也得到提高。ALBIETZ等[24]對26例患者基線，2周和6周的結(jié)果進行了研究，他們發(fā)現(xiàn)在最終的IPL治療后，其治療效果得以累積并持續(xù)至少6周。在一項45例難治性MGD患者中，ARITA等[25]將IPL聯(lián)合瞼板腺按摩和單純瞼板腺按摩進行比較。該研究表明，就療效和臨床結(jié)果而言，聯(lián)合治療優(yōu)于單獨的瞼板腺按摩，且IPL加瞼板腺按摩治療對MGD及其相關干眼的治療療效通?？删S持6～12個月，對難治性MGD患者是較有效的治療方法。

對于IPL治療MGD目前主要的推測理論是[26]：(1)IPL作用于皮膚中的發(fā)色團(如黑色素、血紅蛋白)，轉(zhuǎn)化為熱能，引起局部血栓形成和淺表血管破壞，消除眼瞼炎癥來源。(2)IPL有利于皮膚溫度的升高，促進瞼酯融化，腺體疏通。(3)IPL產(chǎn)生光化學級聯(lián)反應，誘導線粒體呼吸鏈上各組分的氧化還原特性發(fā)生變化，增加成纖維細胞增殖，增強膠原蛋白合成，改善眼瞼皮膚狀態(tài)。(4)IPL可破壞瞼緣細菌和螨蟲的繁殖，從而有可能改善炎癥的惡性循環(huán)。(5)LIU等[27]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療后，干眼癥患者淚液中炎癥因子白細胞介素17A(IL-17A)、IL-6、前列腺素E2含量較治療前明顯降低，提示IPL可以減少淚液中炎癥因子的含量，緩解干眼患者的炎癥損傷。

大多數(shù)IPL設備可以通過適當?shù)臑V光片對其進行調(diào)制。濾光片的選擇取決于患者皮膚的顏色及靶色基在皮膚的位置等多種因素，治療時需針對患者膚色選擇合適的參數(shù)。LI等[28]在研究IPL在深色皮膚類型(Ⅲ/Ⅳ Fitzpatrick評分)中發(fā)現(xiàn)，不同的濾光片和能量密度(560 nm，16 mJ/cm2與590 nm，14 mJ/cm2)的兩組在臨床功效(包括TBUT和眼表疾病指數(shù))無顯著差異，但與低能量治療組相比，高能量治療組出現(xiàn)更多的不適癥狀。

IPL可能是一種有益的治療方法，具有長效作用，但應根據(jù)疾病的嚴重程度進行多次治療來保持療效，目前，對于IPL的長期治療效果尚缺乏大量臨床數(shù)據(jù)，且需要進一步的臨床研究來確定重復治療周期的正確時機。

3.3Mibo Thermoflo治療儀(MIBO) MIBO(MiBo Medical Group,美國)是一種治療MGD相關干眼的新治療方法，可以用連續(xù)可控的熱量加熱眼瞼，并同時按摩和排空上下瞼緣阻塞的瞼板腺。在生產(chǎn)商的指導下對13例MGD患者進行了MIBO治療，發(fā)現(xiàn)在接受MIBO一個療程治療4周后，患者TBUT、OCDI評分、標準干眼癥狀評分及眼瞼炎癥均較基線時改善，具有明顯統(tǒng)計學意義，且13例患者治療后眼部舒適度立即得到緩解。據(jù)該治療儀官網(wǎng)報道，也有研究將LipiFlow和MIBO 2種儀器進行比較，發(fā)現(xiàn)MIBO對緩解患者干眼癥狀起效更快。

4 手術治療選擇

4.1導管內(nèi)瞼板腺探測(MGP) MASKIN[29]提出的導管內(nèi)瞼板腺探測是緩解MGD癥狀的相對非創(chuàng)傷性方法，通過機械地打開和擴張瞼板腺的開口，再以導管去除異常的瞼板腺分泌物。該方法借助裂隙燈顯微鏡進行，將2 mm探針直接插入每個腺體的開口，促使瞼酯流出?？稍诖┤脒^程中調(diào)整探針的角度或位置。MASKIN[29]報道了大多數(shù)病例在探測后即刻緩解癥狀，并且所有患者在探測后4周體征和癥狀均得到改善。在10例難治性MGD和酒渣鼻患者中，與治療前相比，MGP可改善術后1、6個月的OSDI評分。在日本3例難治性阻塞性MGD患者中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)導管探查也可增加瞼板腺脂質(zhì)水平。此外，通過無創(chuàng)性X線攝影確定，MGP與瞼板腺腺體面積增加相關[30]。盡管相對安全，但此過程具有侵入性，并可能導致眼瞼出血，有些患者需要多種治療方式聯(lián)合治療。有關這種侵入性技術研究的隨訪期相對較短，其長期安全性和有效性的數(shù)據(jù)結(jié)果缺乏。因此，有必要進一步研究，以確認該手術的安全性和有效性。

4.2BlephEx裝置 在28例Marx線增粗的MGD患者中，KORB等[31]發(fā)現(xiàn)瞼緣的清創(chuàng)術可顯著緩解患者癥狀并改善瞼板腺功能。BlephEx裝置(Scope Ophthalmics,英國)原理類似清創(chuàng)術，是一種侵入性較小的眼瞼邊緣微剝落方法，該設備利用快速旋轉(zhuǎn)的微海綿去除眼瞼邊緣的眼瞼碎片和微生物生物膜，是一種無需使用手術器械即可完成眼瞼清創(chuàng)的方法。研究顯示，在BlephEx治療4周后，患者癥狀減少了50%，TBUT增加，眼瞼炎癥較基線明顯改善[32]。有研究將BlephEx和眼部熱敷進行比較，發(fā)現(xiàn)患者在TBUT、OSDI評分及瞼緣改善情況上，BlephEx治療后與基線相比均存在顯著差異，并且其效果優(yōu)于每天2次的熱敷。BlephEx似乎是治療眼瞼疾病的一種可行選擇，但對其長期治療效果仍需要大規(guī)模前瞻性研究探索。

5 結(jié) 論

MGD及其相關疾病是臨床上常見的慢性疾病，許多MGD患者運用最初傳統(tǒng)保守療法，由于缺乏治療依從性，有相當一部分患者的癥狀和體征沒有得到充分改善。但研究表明，眼部熱敷和眼瞼按摩對于MGD治療可取得良好效果，臨床醫(yī)生應鼓勵患者提高對這些方法的依從性，并可運用新興治療設備來提高患者治療效果。VTP系統(tǒng)和IPL系統(tǒng)及導管內(nèi)探查術等新型治療策略雖治療成本較高，但對于難治性MGD也是一種治療選擇。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情程度使用多種方法聯(lián)合治療，從而更好地改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。