王志宏，陳小云，許麗萍△，林麗聰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院：1.新生兒科；2.麻醉科，福建 漳州 363000)

先天性風(fēng)疹綜合征(CRS)系由風(fēng)疹病毒在母親孕期感染后，通過胎盤感染胎兒導(dǎo)致胎兒先天性缺陷的綜合征[1]。風(fēng)疹本身是一種呼吸道傳染病，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，臨床癥狀輕微，預(yù)后良好且多無嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，但對于未進(jìn)行免疫接種的孕婦，若感染風(fēng)疹病毒發(fā)生嚴(yán)重的先天性異常(如CRS)的可能性達(dá)到95%[3]。孕婦感染風(fēng)疹病毒后可出現(xiàn)死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、小于胎齡兒、先天性心臟病、耳聾、白內(nèi)障等表現(xiàn)，其中最經(jīng)典的三聯(lián)征為先天性心臟病、耳聾、眼部異常[4]。近年來，國內(nèi)外CRS發(fā)生率已明顯降低，國內(nèi)罕有報(bào)道，但本院2019年卻新收CRS患兒11例，本研究對這11例CRS患兒進(jìn)行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2019年1-12月收治的11例CRS新生兒。參照WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疑似病例符合以下條件：(1)低于 1 歲的嬰兒；(2)嬰兒患有心臟病和(或)疑似耳聾，和(或)1種或多種眼部疾患，如白內(nèi)障、失明、眼球震顫斜視、先天性青光眼、小眼球。臨床診斷病例符合(1)中2 項(xiàng)或(2)中各1 項(xiàng)者：(1)白內(nèi)障和(或)先天性青光眼、先天性心臟病、耳聾、視網(wǎng)膜色素斑；(2)紫癜、脾大、小腦、智力障礙、腦炎、X 線診斷骨病、出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸。實(shí)驗(yàn)室確診病例：臨床確診病例經(jīng)血液檢測風(fēng)疹I(lǐng)gM 抗體陽性。11例患兒均為實(shí)驗(yàn)室診斷病例。

1.2方法 對11例CRS病例詳細(xì)詢問孕母地址、感染史及產(chǎn)檢情況，對患兒孕周、體重、發(fā)生的臨床癥狀詳細(xì)記錄，對患兒做血常規(guī)、頭顱彩超、顱腦MRI、耳聲發(fā)射電位、肝臟彩超、心臟彩超、四肢長骨片、眼底檢查，并完善血清風(fēng)疹病毒IgM檢查，以及對患兒預(yù)后進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

11例CRS患兒母親中除1例是外省病例，其余全部來自本市6個(gè)縣或地區(qū)，孕期2例有早期輕咳、咽痛等輕微呼吸道感染癥狀，均無發(fā)熱、皮疹等臨床癥狀，未口服感冒藥、抗生素，而另外9例患兒母親孕期無不適表現(xiàn)，均定期于本院或外院產(chǎn)檢，產(chǎn)檢異常8例(72.7%)，包括宮內(nèi)發(fā)育遲緩、超聲孕周小于臨床孕周4例，頭顱彩超異常3例(提示側(cè)腦室增寬)，心臟彩超異常1例(心胸比例大)。

11例CRS患兒均出生即收住新生兒科，其中男7例(63.6%)，女4例(36.4%)，早產(chǎn)5例(45.5%)，即孕周為32～36周；小于胎齡兒4例(36.4%)，即出生體重位于同胎齡兒平均體重第10百分位點(diǎn)以下，所有患兒的血清風(fēng)疹I(lǐng)gM檢測均陽性。臨床表現(xiàn)24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸5例(45.5%)，腦損傷9例(81.8%)，聽力損害4例(36.4%)，可疑聽力損害2例(18.2%)，眼睛損害1例(9.1%)，心臟損害8例(72.7%)，血小板減少5例(45.5%)，死亡1例(9.1%)。其中9例腦損傷，缺氧缺血性改變2例，側(cè)腦室增寬2例，室管膜下囊腫5例；6例患者聽力篩查(耳聲發(fā)射電位檢查)未通過，其中4例隨訪至3個(gè)月對聲音刺激無反應(yīng)，2例仍在隨訪中；1例眼睛損害表現(xiàn)為白內(nèi)障；8例心臟損害均為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，1例合并輕度肺動(dòng)脈高壓，1例合并房間隔缺損(3 mm)；出現(xiàn)血小板減少5例，4例經(jīng)過臨床治療后均升至正常，1例合并其他宮內(nèi)病毒感染，并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征導(dǎo)致死亡。

3 討 論

澳大利亞眼科醫(yī)生GREGG在1941年，發(fā)現(xiàn)孕婦在妊娠早期患風(fēng)疹與白內(nèi)障和心臟病之間的關(guān)系，最早提出CRS，故又稱Gregg綜合征[5],是新生兒宮內(nèi)感染最常見疾病之一。

風(fēng)疹病毒只有一個(gè)血清型，屬于RNA病毒中的披膜病毒科風(fēng)疹病毒屬[6]。在妊娠前12周，胎兒器官正屬于高度分化時(shí)期，而被風(fēng)疹病毒感染后，會(huì)影響細(xì)胞有絲分裂的抑制及染色體的斷裂而影響DNA復(fù)制，從而使器官發(fā)育停止或發(fā)育緩慢，阻礙了器官的正常分化，這可能是引起CRS發(fā)生的原因[7]。

WHO的所有6個(gè)地區(qū)都制定了消除麻疹的目標(biāo)，而3個(gè)地區(qū)都制定了消除風(fēng)疹的目標(biāo)[8]。隨著風(fēng)疹疫苗在發(fā)達(dá)國家的普及，CRS的發(fā)生率已降低[7]，而發(fā)展中國家風(fēng)疹疫苗未普及，CRS仍較常見。我國于2004年開始將風(fēng)疹納入中國疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)，2008年，我國開始將含風(fēng)疹成分疫苗(RCV)納入擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃[9]，2017年全國風(fēng)疹報(bào)告為1 605例，降至歷史最低點(diǎn)，但全國1～29歲的風(fēng)疹抗體陽性率僅為87.1%，仍存在潛在暴發(fā)的可能，若風(fēng)疹暴發(fā)，則CRS發(fā)生率將大大增加[10]，而在本省，自從2008年RCV加入擴(kuò)大免疫計(jì)劃后，在持續(xù)多年的RCV免疫接種后,風(fēng)疹發(fā)病達(dá)到歷史低位,但隨著風(fēng)疹發(fā)病年齡特征的改變,要達(dá)到消除風(fēng)疹和CRS的目標(biāo)還需做好兒童基礎(chǔ)免疫,同時(shí)采取青少年及育齡期女性的補(bǔ)充免疫[11]。在我國，對育齡期婦女未進(jìn)行補(bǔ)充接種風(fēng)疹疫苗，對育齡期婦女也未常規(guī)接種風(fēng)疹疫苗或?qū)︼L(fēng)疹病毒抗體進(jìn)行檢測，雖然近年來國內(nèi)報(bào)道CRS的文章少之又少，但并不代表已經(jīng)消滅了CRS。本院2019年前近10年診斷CRS的病例基本為空白，但在2019年隨著對先天性宮內(nèi)感染疾病的重視，在懷疑宮內(nèi)感染性疾病的病例完善TORCH病毒抗體檢測后，已檢測并診斷11例CRS病例，這是迫切需要引起重視的。

在11例診斷的CRS病例中，母親孕期僅2例有呼吸道感染癥狀，宮內(nèi)彩超檢查異常則達(dá)到8例(72.7%)，由此可見，如母親孕期存在呼吸道感染，或產(chǎn)檢提示宮內(nèi)發(fā)育遲緩，或胎兒頭顱彩超，或心臟存在異常者，對孕婦的血清風(fēng)疹病毒檢測是迫切需要進(jìn)行的。

11例CRS患兒中，早產(chǎn)兒5例(45.5%)，小于胎齡兒4例(36.4%)，可早期提示風(fēng)疹病毒感染；而臨床表現(xiàn)上，與經(jīng)典的先天性風(fēng)疹病毒感染三聯(lián)征對比，腦損傷(81.8%)，24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸(45.5%)、聽力損害(36.4%)、心臟損害(72.7%)、血小板減少(45.5%)更為常見，而出現(xiàn)眼部損害(白內(nèi)障)僅1例(9.1%)。

CRS主要需和其他宮內(nèi)病毒感染引起的先天性畸形相鑒別，如巨細(xì)胞病毒感染，亦可表現(xiàn)為宮內(nèi)發(fā)育遲滯、血小板減少、先天性心臟病、顱腦損害、黃疸、肝脾大等表現(xiàn)；CRS主要是以耳聾、心臟病、白內(nèi)障較為常見，主要鑒別依賴于實(shí)驗(yàn)室特異性病毒抗體IgM陽性。

CRS目前尚無特殊治療方法，主要是對癥處理，故其預(yù)防十分重要。預(yù)防CRS的發(fā)生主要是預(yù)防孕婦風(fēng)疹病毒感染，特別是妊娠早期風(fēng)疹病毒感染；通過對所有處于生育年齡的易感人群或婦女或結(jié)婚時(shí)易感的女孩進(jìn)行疫苗接種，并在其中誘導(dǎo)免疫力，有可能預(yù)防母親患上該病及其胎兒CRS的發(fā)生[12]。對準(zhǔn)備妊娠的婦女，進(jìn)行風(fēng)疹病毒IgM 檢查，避免風(fēng)疹病毒IgM陽性時(shí)妊娠，在孕婦感染風(fēng)疹后可以進(jìn)行胎血或羊水風(fēng)疹病毒IgM 測定和聚合酶鏈反應(yīng)定量風(fēng)疹病毒以判斷是否存在胎兒風(fēng)疹感染，若陽性，必要時(shí)可及時(shí)終止妊娠[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦感染風(fēng)疹癥狀隱匿，僅2例(18.2%)存在呼吸道輕微癥狀，故如果在產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行風(fēng)疹病毒的檢測，對預(yù)防CRS的發(fā)生具有重要意義。而據(jù)報(bào)道，產(chǎn)檢彩超提示胎兒生長受限、肝脾腫大、腦室增寬及小頭畸形、心臟畸形、胎兒肝臟、腸管強(qiáng)回聲，亦提示風(fēng)疹病毒感染[14]，故必須完善TORCH檢查，這與本研究病例相符合。

孕婦感染風(fēng)疹癥狀輕微，可無癥狀或僅引起輕微呼吸道癥狀，而通過產(chǎn)檢，僅胎兒彩超可發(fā)現(xiàn)胎兒異常，如宮內(nèi)生長遲緩、腦室增寬、胎兒心臟異常等表現(xiàn)；但是在孕前3個(gè)月孕婦感染風(fēng)疹后卻容易導(dǎo)致CRS，而CRS其致畸率相當(dāng)高，常表現(xiàn)為先天性心臟病、24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸、聽力損害、腦損傷等，因此，需加強(qiáng)對孕婦風(fēng)疹病毒的檢測，對風(fēng)疹預(yù)防可通過育齡女性接種風(fēng)疹病毒疫苗，對孕早期婦女風(fēng)疹病毒感染的早期篩查，特別是對產(chǎn)檢異常的，檢測出陽性時(shí)可選擇終止妊娠。對于新生兒，若存在小于胎齡兒、早產(chǎn)、重要臟器損害(如心、腦、耳)、血小板減少等懷疑宮內(nèi)感染的，予完善風(fēng)疹病毒感染抗體檢查，以便早期診治。