王瓊瓊 趙勝

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥 230051)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種急性發(fā)熱性全身血管炎，多發(fā)生于5歲以下兒童，主要累及中小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈。雖然KD具體機(jī)制尚未完全明確，但近年研究表明血小板活化參與KD的病理過程。血小板活化可通過多種作用機(jī)制參與凝血、血管修復(fù)、炎癥和免疫反應(yīng)等過程，引起KD時(shí)血管內(nèi)皮組織損害，進(jìn)而大大增加冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨著對(duì)其活化過程及產(chǎn)物的深入研究，有望發(fā)現(xiàn)KD藥物治療新靶點(diǎn)以及診斷或病情判斷標(biāo)志物?，F(xiàn)就血小板活化在KD的研究進(jìn)展做一綜述。

1 血小板活化與冠狀動(dòng)脈損傷

KD急性期，強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露并與血小板接觸，血小板得以活化[1]。損傷部位聚集的單核細(xì)胞可通過產(chǎn)生組織因子促進(jìn)凝血酶生成而激活血小板?；罨蟮难“逵蓤A盤狀變?yōu)橹旅艿那蝮w，樹突延伸，以利于其在損傷部位的沉積。血小板活化過程包括黏附、聚集和釋放等步驟，參與或促進(jìn)KD患者冠狀動(dòng)脈血栓形成、閉塞、硬化以及狹窄。炎癥與血小板活化密不可分，血管炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板活化，而血小板活化后其產(chǎn)物又可介導(dǎo)或參與炎癥反應(yīng)過程，從而導(dǎo)致KD冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤甚至疾病后期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[2-4]?？傊?，血小板活化在KD血管損傷中起著重要作用，是KD致冠狀動(dòng)脈損傷的病理基礎(chǔ)[5]。

2 血小板活化的相關(guān)物質(zhì)變化

2.1 血小板衍生微粒合成

KD急性期，血小板活化反應(yīng)刺激血小板漿膜釋放大量血小板衍生微粒(platelet-derived microparticles，PDMPs)[3，6]。PDMPs表面膜及磷脂結(jié)構(gòu)又可進(jìn)一步刺激血小板活化。PDMPs表面表達(dá)的P選擇素和磷脂酰絲氨酸為凝血酶形成提供了結(jié)合位點(diǎn)，為血小板的黏附提供底物，是凝血和血小板活化過程中的重要因素[7]。PDMPs還可通過內(nèi)源性環(huán)氧合酶將來源于內(nèi)皮細(xì)胞的花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2，從而參與KD患者內(nèi)皮細(xì)胞活化和炎癥放大過程[8-9]。PDMPs表面攜帶PF4、PAF和CD40/CD40L等因子，且與KD急性期白介素(IL)-6和C反應(yīng)蛋白等炎癥因子正相關(guān)[10-11]。PDMPs還可與單核細(xì)胞相互作用，釋放黏附分子、趨化因子及炎癥介質(zhì)(IL-1β、IL-7和IL-11)，這些物質(zhì)都在KD炎癥反應(yīng)過程中起著重要作用[6-7]。這表明PDMPs與KD急性期炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，PDMPs可作為監(jiān)測(cè)KD血小板活化和炎癥反應(yīng)的新指標(biāo)。有研究報(bào)道抗血小板治療可顯著降低PDMPs水平，但部分KD患者使用抗血小板藥物2～3個(gè)月停藥后PDMPs水平反彈性升高，且持續(xù)時(shí)間不同[12]。這表明血小板活化可能持續(xù)很長時(shí)間，且每個(gè)KD患者血小板活化的持續(xù)時(shí)間可能是不同的，停止抗血小板治療的時(shí)間應(yīng)該由每個(gè)患者血小板活化各自動(dòng)態(tài)決定，而PDMPs有望成為KD患者個(gè)性化治療方案的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

2.2 CD62p釋放

CD62p亦稱P選擇素，是一種顆粒膜糖蛋白，可作為反映血小板活化和功能的指標(biāo)[13]。血小板活化時(shí)，CD62p在血小板表面大量分泌并介導(dǎo)血小板與其他細(xì)胞的作用[14]，如其可與白細(xì)胞上的P選擇素糖蛋白配體-1結(jié)合，使白細(xì)胞的黏附作用增加，以發(fā)揮促炎作用[15]。血小板通過CD62p與P選擇素糖蛋白配體-1相互作用的方式調(diào)節(jié)白細(xì)胞的募集，從而達(dá)到調(diào)控血小板與白細(xì)胞結(jié)合的效果[4]。CD62p可通過參與肌成纖維細(xì)胞的產(chǎn)生過程，誘導(dǎo)心肌纖維化[16]。CD62p可發(fā)揮促凝活性[17-18]，對(duì)KD血栓形成發(fā)揮重要作用。CD62p誘導(dǎo)白細(xì)胞黏附并進(jìn)入血管內(nèi)膜，通過激活單核細(xì)胞分泌趨化因子引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖[19]，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)在血管損傷處的聚集，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。有研究顯示，在小鼠模型中，CD62p的缺乏可延遲或減少小鼠動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成[20]，這進(jìn)一步表明CD62p參與動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展。因此，抑制CD62p或阻止血小板活化的藥物可能成為減少KD后期動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生和預(yù)防急性心血管事件的重要措施。

2.3 胱冬肽酶原激活物1合成

胱冬肽酶原激活物1(procaspase activating compound-1，PAC-1)是一種單克隆抗體，可識(shí)別GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物在活化血小板上的構(gòu)象變化。血小板活化時(shí)，PAC-1與纖維蛋白原的親和力迅速增加，并介導(dǎo)血小板的聚集[21]。PAC-1的形成是血小板活化過程的關(guān)鍵步驟，亦是各種途徑引起血小板聚集的最終通路[22]。近年研究表明PAC-1可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子/血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGF/VEGFR)通路來調(diào)控血管形成和再生[23]。血管內(nèi)皮生長因子信號(hào)通路在調(diào)節(jié)血管生成中起著至關(guān)重要的作用，其中最重要的VEGFR2可通過激活局部黏著斑激酶和絲氨酸/蘇氨酸激酶等多種細(xì)胞信號(hào)中間體來介導(dǎo)VEGF信號(hào)通路[24]。VEGF/VEGFR通路激活可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的生長，促進(jìn)新生血管的形成[25]。而PAC-1通過抑制VEGFR2激酶的活性來抑制VEGF/VEGFR通路的激活，從而負(fù)向調(diào)控血管的形成，參與冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生過程。因此監(jiān)測(cè)血小板PAC-1表達(dá)水平有助于評(píng)估KD患兒病程的進(jìn)展，預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈損害。

2.4 血小板Toll樣受體4通路激活

血小板上表達(dá)的Toll樣受體家族(Toll-like-receptor，TLRs)是病原體相關(guān)的識(shí)別受體，是對(duì)外來生物啟動(dòng)天然免疫反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。在KD的急性期，TLR4活性上調(diào)，識(shí)別炎癥信號(hào)，觸發(fā)血小板功能反應(yīng)[26]。細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶，磷酸肌醇特異性磷脂酶C通過TLR4經(jīng)典信號(hào)傳導(dǎo)途徑活化血小板，介導(dǎo)趨化因子，如調(diào)節(jié)正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的活化因子(regulated upon activation normal T cell expressed and secreted factor，RANTES)的聚集和釋放[27]。RANTES參與白細(xì)胞趨化和單核細(xì)胞向血管壁的募集過程，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[28]。另一方面，TLR4可誘導(dǎo)核因子κB(NF-κB)活化，這也是其在血小板活化中最為重要的作用之一[29-30]。NF-κB是炎癥和血栓反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子，可通過非基因組的方式調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化的形成[31]。在KD急性期，TLR4通過髓樣分化因子(MyD88)依賴的信號(hào)途徑，與其形成受體復(fù)合物并激活NF-κB，引起促炎因子的合成和釋放，繼而導(dǎo)致血管炎性損傷[32-33]。

2.5 血小板miR-223異常表達(dá)

微小RNA(microRNA，miRNA)是一種調(diào)節(jié)基因表達(dá)的非編碼小RNA，miRNA通過調(diào)控關(guān)鍵信號(hào)分子影響血管平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移和凋亡[34]。miR-223作為血小板內(nèi)表達(dá)幅度最高的miRNA，在血小板活化時(shí)顯著表達(dá)并轉(zhuǎn)移至血管平滑肌細(xì)胞中[35]。miR-223通過抑制血小板衍生生長因子受體β的表達(dá)抑制血管平滑肌細(xì)胞去分化，從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈瘤的發(fā)展過程[36]。近年來發(fā)現(xiàn)miR-223的異常表達(dá)與KD密切相關(guān)[37-38]，與輕微或無冠狀動(dòng)脈病變的KD患者相比較，具有顯著冠狀動(dòng)脈病變的KD患者血小板中的miR-223值明顯減低。在miR-223基因敲除的小鼠中，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生概率顯著增加，而無論給予小鼠miR-223模擬物還是帶有miR-223的血小板，都能顯著減輕冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展[39]。說明miR-223表達(dá)與KD冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)，miR-223可能對(duì)KD中冠狀動(dòng)脈病變的形成具有保護(hù)作用，可作為判斷KD冠狀動(dòng)脈損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，有成為KD冠狀動(dòng)脈病變治療靶點(diǎn)的可能。

3 展望

雖然已發(fā)現(xiàn)活化的血小板可通過多種途徑同時(shí)參與KD的血管病理損害、組織改變，并釋放出有關(guān)活性物質(zhì)，仍需進(jìn)一步深入研究血小板活化在KD病程中的具體作用機(jī)制，探索KD早期診斷、預(yù)后的新型標(biāo)志物以及新的治療藥物作用靶點(diǎn)，將對(duì)減少KD患兒心血管病變的發(fā)生具有重要的意義。