王思博 王連生

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210000)

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是冠心病最嚴重的表現(xiàn)，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致猝死的最常見原因[1]。China PEACE研究[2]表明，2001—2011年的十年間，中國因ST段抬高心肌梗死住院的人數(shù)增加，但院內(nèi)死亡率并未下降。MI后室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)，尤其是室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)和心室顫動(ventricular fibrillation，Vf)等可導(dǎo)致心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)。隨著藥物、再灌注及預(yù)防策略的發(fā)展，一些新型方法已應(yīng)用于MI后VA的治療和SCD的預(yù)防，熟悉并掌握這些治療方法對MI后VA是至關(guān)重要的。

1 急診處理

目前指南及專家共識推薦使用基礎(chǔ)和高級生命支持算法對心搏驟停(sudden cardiac arrest，SCA)患者進行規(guī)范的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)[3]。一項來自丹麥的研究[4]顯示，超過3/4的SCA發(fā)生在居民區(qū)，目擊者CPR對SCA幸存者的存活率非常重要。同時，MI后VA伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦行直流電復(fù)律[3]。對于發(fā)生院外SCA的幸存者，緊急血管造影術(shù)聯(lián)合介入治療可改善生存率[5]。對于因難治性VA而導(dǎo)致院外SCA的患者，靜脈應(yīng)用胺碘酮治療可提高患者住院期間生存率[6]。對于心肌缺血引起的多形性VT或Vf，早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可能會減少VA復(fù)發(fā)，并提高生存率[7-8]。

2 藥物治療

2.1 抗心律失常藥物

Vaughan Williams[9]將抗心律失常藥物(antiarrhythmic drugs，AADs)分為4類：Ⅰ類，快鈉通道阻滯劑；Ⅱ類，β受體阻滯劑；Ⅲ類，復(fù)極化鉀電流阻滯劑；Ⅳ類，鈣通道阻滯劑。

2.1.1 Ⅰ類AADs

CAST研究[10]數(shù)據(jù)表明，使用Ⅰ類AADs恩卡尼(encainide)和氟卡尼(flecainide)治療MI后無癥狀或輕度癥狀性VA并未提高生存率，反而增加死亡率。隨后，CAST-Ⅱ研究證實，另一種Ⅰ類AADs雷莫西嗪用于治療MI后無癥狀性或輕度癥狀性心室早除極也會增加患者死亡率[11]。因此，Ⅰ類AADs(除了Ⅰb類AADs)在MI后VA及SCD的預(yù)防方面應(yīng)用受限。

2.1.2 Ⅱ類AADs

β受體阻滯劑在治療VA和預(yù)防SCD風(fēng)險方面是安全、有效的，通常是MI后VA的一線治療藥物[12]。在20世紀80年代，β受體阻滯劑已被證明可降低MI后患者的死亡率[13]。在MI后發(fā)生Vf的患者中，應(yīng)用β受體阻滯劑也可降低死亡率[7]。因此，《2020室性心律失常中國專家共識》指出反復(fù)發(fā)作的多形性VT推薦β受體阻滯劑(Ⅰ，B)[14]。

2.1.3 Ⅲ類AADs

BASIS研究[15]數(shù)據(jù)表明，低劑量胺碘酮可降低MI后高危SCD患者的1年死亡率。CAMIAT研究[16]表明，胺碘酮可降低頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作心室早除極的急性心肌梗死幸存者的Vf或心律失常死亡的風(fēng)險。EMIAT研究[17]顯示，預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少MI后心律失常和心律失常死亡的發(fā)生。然而，胺碘酮對生存率的長期影響是有爭議的。SCD-HeFT試驗結(jié)果顯示，對于慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)≤35%的患者，胺碘酮在生存獲益方面并不優(yōu)于安慰劑[18]。索他洛爾兼有Ⅱ/Ⅲ類AADs的作用，SWORD研究[19]顯示，服用d-索他洛爾可增加MI后高?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險。目前，Ⅲ類AADs在MI后VA和SCD預(yù)防方面的研究結(jié)果不一。胺碘酮治療是有效的，但長期應(yīng)用時必須密切關(guān)注其副作用，權(quán)衡獲益-風(fēng)險比。

2.1.4 Ⅳ類AADs

非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑對大多數(shù)VA治療效果不佳，且具有潛在危害。靜脈應(yīng)用維拉帕米治療持續(xù)性VT可惡化機體血流動力學(xué)，尤其是應(yīng)用于既往MI的患者中，但對流出道起源的心律失常有效[20]。

2.2 其他藥物治療

研究表明，低鉀血癥和低鎂血癥均和急性心肌梗死期間的VA相關(guān)，并可增加尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的發(fā)生風(fēng)險[21-22]。補充血鉀和血鎂，糾正電解質(zhì)紊亂可能對一部分患者有益。越來越多的證據(jù)表明，左室重塑是導(dǎo)致SCD的一個重要原因，因此，抗重塑及抗纖維化治療可減少SCD的發(fā)生[23]。除此之外，冠心病的二級預(yù)防藥物，例如他汀類藥物，可降低冠心病患者的死亡風(fēng)險，因此推薦常規(guī)應(yīng)用[14]。

3 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

大量研究支持植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)廣泛應(yīng)用于MI后VA的治療和SCD的預(yù)防。MADIT研究[24]顯示，既往有MI且VA風(fēng)險高的患者，ICD預(yù)防性治療可提高生存率。MUSTT研究[25]表明，ICD可降低高危冠心病患者發(fā)生猝死的風(fēng)險。中國張澍教授[26]領(lǐng)銜的Improve SCA研究結(jié)果表明，應(yīng)用ICD進行SCD 1.5級預(yù)防可顯著降低SCD的發(fā)生風(fēng)險。因此，對于VT/Vf導(dǎo)致的SCA幸存者，或非可逆原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定或穩(wěn)定的缺血性心臟病VT患者，若預(yù)期壽命>1年，則推薦植入ICD[27]。急性心肌梗死后ICD的植入時機應(yīng)至少在梗死40 d后，急性心肌梗死后40 d內(nèi)一般不建議植入ICD用于SCD的一級預(yù)防，除非患者合并某些特殊情況，如：不完全血運重建和之前已存在左室功能異常等[14]。ICD治療的并發(fā)癥例如不恰當(dāng)?shù)胤烹姟⒃O(shè)備及操作相關(guān)感染等比一般公認的更加常見，植入ICD前應(yīng)當(dāng)對患者進行徹底評估，盡可能識別并發(fā)癥風(fēng)險高的患者。

4 導(dǎo)管消融

MI后心肌纖維瘢痕區(qū)可出現(xiàn)折返，這為MI后VA尤其是持續(xù)性VT的導(dǎo)管消融(catheter ablation，CA)治療提供了依據(jù)。一項觀察性研究[28]顯示，對于MI合并Vf風(fēng)暴的患者，CA可挽救患者的生命，且與短期和長期無復(fù)發(fā)Vf風(fēng)暴相關(guān)。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，MI后經(jīng)AADs治療仍有VT復(fù)發(fā)或無法耐受AADs的患者，建議行CA治療[29]。對于CA失敗或VT產(chǎn)生于CA難以到達的部位時，同時采用心內(nèi)膜聯(lián)合心外膜入路進行VT的CA治療是可行的，并可降低VT再入院和再消融發(fā)生率[30]。然而，進行心外膜CA之前必須嚴格把握其適應(yīng)證，并充分考慮到操作的并發(fā)癥、CA目標(biāo)部位的相對不確定性等風(fēng)險，慎重地選擇患者是必要的。

5 外科治療

外科手術(shù)很少單獨應(yīng)用于MI后VA的治療，但對于AADs或CA治療失敗，尤其是VA產(chǎn)生于CA難以到達的部位，如心肌深處、心外膜脂肪下或靠近冠狀動脈時，可考慮外科治療[27]。對于AADs和CA難以治療的VT患者，外科消融術(shù)是有效的。

6 自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)

交感神經(jīng)過度激活和/或迷走神經(jīng)抑制是心律失常和SCD的重要原因之一。Sun等[31]發(fā)現(xiàn)，慢性低強度刺激耳屏迷走神經(jīng)可通過抑制交感神經(jīng)，增強迷走神經(jīng)活動而減少MI慢性期VA負擔(dān)。Zhai等[32]研究表明，慢性正中神經(jīng)刺激對MI后VA具有保護作用，并可改善心室功能。近期研究顯示，腎去交感神經(jīng)術(shù)也有望應(yīng)用于MI后VA的治療。動物實驗發(fā)現(xiàn)，腎去交感神經(jīng)術(shù)可降低犬全身和局部組織的交感神經(jīng)活性，減少MI后VA的發(fā)生并預(yù)防心肌惡性重構(gòu)[33]。腎去交感神經(jīng)術(shù)也可降低豬MI后VA和心肌交感活性[34]。中國學(xué)者動物實驗發(fā)現(xiàn)，心臟去交感神經(jīng)術(shù)可抑制左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)活性，并減少急性心肌梗死后VA的負擔(dān)[35]。總之，自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)可有效降低MI后VA，值得進一步研究。

7 基因治療

由于AADs治療VA的副作用、ICD感染和不恰當(dāng)放電、CA操作風(fēng)險等問題，基因療法成為嚴重VA(如VT、Vf)的新型治療方法。Sasano等[36]發(fā)現(xiàn)，KCNH2-G628S突變基因轉(zhuǎn)移至豬MI前間隔梗死邊界，可延長有效不應(yīng)期，消除VA。另一項豬動物實驗顯示，Cx43基因轉(zhuǎn)移可改善MI后愈合瘢痕邊緣區(qū)傳導(dǎo)速度并降低VT的易感性[37]。Prunier等[38]研究表明，基因療法過表達SERCA2a的Ca2+循環(huán)調(diào)節(jié)可減少缺血再灌注后的VA?；蛑委熓浅錆M前景的，但在開展基因治療前，諸如基因表達的調(diào)控、副反應(yīng)、免疫反應(yīng)和倫理問題等均需要解決。

8 干細胞移植治療

干細胞移植治療是近年來VA新興的治療方法。POSEIDON研究[39]顯示，經(jīng)心內(nèi)膜注射間充質(zhì)干細胞可改善缺血性心肌病患者的身體機能、生活質(zhì)量和心室重塑。對MI后的猴心臟進行人胚胎干細胞來源的心肌細胞移植治療可顯示出與受體心肌良好的電機械偶聯(lián)，同時持續(xù)改善左心室功能，提高左室射血分數(shù)[40]。然而，一項納入42個隨機對照試驗的meta分析顯示，ST段抬高心肌梗死患者介入治療后冠狀動脈內(nèi)的自體骨髓干細胞治療缺乏有益作用[41]。目前干細胞移植在MI后VA治療的臨床證據(jù)較少，未來還值得進一步研究驗證。

9 立體定向放射治療

2017年，一項臨床研究顯示，電生理引導(dǎo)下的立體定向放射治療明顯減輕了難治性VT患者的VT負擔(dān)[42]。這為VA的治療提供了一個新的策略。在此之前，已有研究表明，使用重離子束進行放射治療在心肌組織學(xué)改變和電生理效應(yīng)方面是安全、可行的[43]。近期一項Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗顯示，心臟立體定向放射治療可顯著降低VA負擔(dān)，減少AADs使用，并改善生活質(zhì)量[44]。需要大型隨機對照試驗進一步驗證立體定向放射治療的價值。

10 光遺傳學(xué)技術(shù)

光遺傳學(xué)技術(shù)是以病毒等為載體，將光敏蛋白基因?qū)胩囟ǖ募毎⒈磉_，通過特定波長的光照調(diào)節(jié)胞膜光敏蛋白的功能，調(diào)節(jié)可興奮組織的電生理特性。Nussinovitch等[45]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用光遺傳學(xué)方法可抑制心肌細胞的電活動。大鼠研究表明，光遺傳學(xué)技術(shù)可有效終止VA的發(fā)作[46]。這些研究為VA的治療提供了新的視角。光遺傳學(xué)作為VA新型療法具有很大的應(yīng)用前景。

11 結(jié)語

隨著新型藥物的研發(fā)、介入技術(shù)的進步和諸如基因治療、立體定向放射治療和光遺傳學(xué)等新興治療手段的進展，越來越多的方法逐漸應(yīng)用于MI后VA的治療。未來需要進一步的研究來明確它們在MI后VA治療中的價值。同時，使用任何一種方法前必須熟悉其適應(yīng)證和風(fēng)險，權(quán)衡利弊，以尋求最佳治療。