陳雙妹，吳曉玲，謝奕丹

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

在國家加快推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，廣東省佛山市南海區(qū)率先建立并實(shí)施了家庭藥師制度，旨在以慢性疾?。ê喎Q慢病）藥物治療管理為主，對(duì)居家患者的藥物治療進(jìn)行全過程管理和干預(yù)[1-2]。目前，藥物治療管理多集中在慢病領(lǐng)域，主要目的之一是促進(jìn)合理用藥[3-5]，而風(fēng)險(xiǎn)管理是促進(jìn)合理用藥的重要一環(huán)。低血糖是2 型糖尿病患者常見的用藥風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明，65 ～74 歲糖尿病患者低血糖發(fā)生概率約為17%，75 歲以上為30%[6]。由于患病人群的老齡化、老年人群的特殊性、醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)的局限性及疾病用藥的復(fù)雜性等多種因素，2 型糖尿病患者在居家用藥過程中更易出現(xiàn)低血糖、肝腎功能損害等直接或潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)，故家庭藥師參與糖尿病的綜合治療，對(duì)于2 型糖尿病患者用藥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與有效干預(yù)是必要的。本研究中聚焦我院慢病用藥管理門診中2 型糖尿病居家患者存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，探討居家藥學(xué)服務(wù)對(duì)2 型糖尿病患者用藥風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)效果，并探索居家藥學(xué)服務(wù)的工作模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院慢病用藥管理門診存在直接或潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的2 型糖尿病患者，共31 例。其中，男11 例，女20 例；年齡55 ～77 歲，中位年齡63 歲；2 型糖尿病平均病程8.4年；伴腎功能不全7 例、肝功能不全2 例。

1.2 居家藥學(xué)服務(wù)路徑

家庭藥師服務(wù)工作規(guī)范中的藥物治療管理路徑包括：1）收集用藥相關(guān)信息；2）評(píng)估用藥治療方案（列出問題）；3）分析原因；4）處方精簡；5）藥物重整；6）提出建議；7）用藥指導(dǎo)（制訂患者用藥指導(dǎo)書）；8）隨訪評(píng)估[1]。

參考《臨床藥物治療管理學(xué)（家庭藥師版）》中糖尿病患者常見風(fēng)險(xiǎn)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)表格[7]，家庭藥師在居家藥學(xué)服務(wù)過程中，收集居家患者用藥相關(guān)信息，對(duì)其當(dāng)前用藥治療方案進(jìn)行安全性評(píng)估，梳理存在的直接或潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)，分析風(fēng)險(xiǎn)存在原因，并在有針對(duì)性的處方精簡或藥物重整基礎(chǔ)上，提出用藥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防處理建議及對(duì)應(yīng)的用藥指導(dǎo)，最后通過定期隨訪跟進(jìn)患者的實(shí)際用藥及風(fēng)險(xiǎn)控制情況。

2 結(jié)果

2.1 用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

31 例患者中曾發(fā)生低血糖24 例，存在潛在肝腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)9 例。其中，低血糖的發(fā)生常由多因素共同導(dǎo)致，最常見原因是胰島素促泌劑或胰島素劑量不合適，其次是飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式影響，多數(shù)患者因同時(shí)存在劑量與飲食方面的問題而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生；導(dǎo)致潛在肝、腎功能損害的主要原因?yàn)榛颊咦陨砀巍⒛I功能不全情況下用藥不恰當(dāng)[8-10]。詳見表1。

表1 用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Tab.1 Assessment of medication risk

2.2 用藥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防處理建議

對(duì)31 例患者接受的用藥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防處理建議記錄進(jìn)行歸納，總結(jié)居家藥學(xué)服務(wù)為患者提供的個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)/指導(dǎo)要點(diǎn)，詳見表2。

表2 用藥風(fēng)險(xiǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)/指導(dǎo)要點(diǎn)Tab.2 Key points of guidance/pharmaceutical care for medication risk

2.3 干預(yù)后隨訪結(jié)果

31 例患者在接受居家藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后的隨訪記錄顯示，24 例既往低血糖患者中有19 例未再發(fā)生低血糖，9 例存在直接或潛在肝腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)的患者均接受建議停用不恰當(dāng)藥物。

3 經(jīng)典案例

3.1 用藥相關(guān)信息

基本情況：患者，女，74 歲，身高156cm，體質(zhì)量75kg，體質(zhì)量指數(shù)30.82 kg/m2。當(dāng)前診斷：1）慢性腎臟病4 期，腎性貧血；2）2 型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變；3）高血壓3 級(jí)（極高危）；4）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。患者既往對(duì)血塞通過敏。

近期監(jiān)測(cè)：血肌酐240.2 μmol/L（↑），預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）約為21 mL/（min·1.73 m2）?；颊咦栽V近期空腹血糖控制可，但夜間出現(xiàn)2 次低血糖癥狀，表現(xiàn)為心慌、手抖、乏力，饑餓感不明顯，當(dāng)時(shí)未測(cè)血糖。

當(dāng)前用藥方案：硝苯地平控釋片，每次30 mg，每日2 次；鹽酸特拉唑嗪片，每次2 mg，每日1 次；伏格列波糖膠囊每次0.2 mg，每日3 次；（30/70）精蛋白重組人胰島素混合注射液，早餐前皮下注射22 U，晚餐前皮下注射20 U；非布司他片，每次40 mg，每日1 次；秋水仙堿片，每次0.5 g，每日1 次；尿毒清顆粒，每次1 袋，每日3 次。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分析

藥師詳細(xì)詢問患者后分析，患者出現(xiàn)低血糖癥狀可能是多因素導(dǎo)致的?；颊弋?dāng)前腎功能較差，而30% ～40%的胰島素經(jīng)腎臟代謝，患者腎臟對(duì)胰島素的降解和排泄能力有限，易產(chǎn)生藥物蓄積而引發(fā)低血糖，且患者當(dāng)前使用預(yù)混胰島素的夜間劑量可能偏大；且近期晚餐胃口不佳，進(jìn)食量減少也可能導(dǎo)致低血糖癥狀出現(xiàn)。同時(shí)，根據(jù)《2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(shí)（2019年更新版）》，伏格列波糖禁用于慢性腎臟病4 ～5 期患者[10]。此外，秋水仙堿部分由腎臟排出，長期服用可能對(duì)腎臟存在潛在毒性，其藥品說明書也提示腎功能不全患者應(yīng)禁用。

3.3 用藥建議與指導(dǎo)

考慮患者當(dāng)前的腎功能狀況，藥師經(jīng)與患者的主管醫(yī)師溝通后建議將夜間胰島素劑量由20 U 調(diào)整為18 U，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)；建議患者規(guī)律飲食，若晚餐前自覺胃口不佳，可適量減少1 ～2 U 胰島素；建議患者自行購買血糖儀，在調(diào)整胰島素方案期間密切監(jiān)測(cè)血糖，若仍出現(xiàn)低血糖癥狀且血糖監(jiān)測(cè)值＜5 mmol/L 時(shí)[8，11]，及時(shí)進(jìn)食餅干或糖果等以緩解不適?；颊弋?dāng)前存在用藥禁忌，藥師建議停用伏格列波糖，根據(jù)患者當(dāng)前腎功能情況，建議盡可能選擇不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥，如瑞格列奈片?；颊咭逊幂^長時(shí)間秋水仙堿，近期未出現(xiàn)痛風(fēng)，同時(shí)服用非布司他，藥師建議停用秋水仙堿，并定期監(jiān)測(cè)腎功能及血尿酸水平。

3.4 隨訪評(píng)估

基本情況：患者自行更改夜間胰島素劑量至16 U后未再出現(xiàn)夜間低血糖癥狀；購買血糖儀并定期監(jiān)測(cè)血糖，顯示餐后血糖控制可（6 ～11 mmol/L），但空腹血糖值偏高（約9 mmol/L）。停用伏格列波糖，醫(yī)師為其更換為瑞格列奈片，停用秋水仙堿片。

藥師隨訪建議：患者空腹血糖值偏高，藥師與患者的主管醫(yī)師溝通后將夜間胰島素劑量調(diào)整為18 U，并對(duì)患者進(jìn)行居家防范低血糖教育，囑患者按時(shí)按量進(jìn)食，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)及時(shí)進(jìn)食以緩解不適，日常密切監(jiān)測(cè)血糖，定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白及腎功能。

4 討論

4.1 關(guān)注對(duì)2 型糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的防范

上述用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，低血糖是2 型糖尿病患者的常見直接用藥風(fēng)險(xiǎn)，也是患者血糖控制達(dá)標(biāo)的阻礙因素，同時(shí)對(duì)心臟、腦血管、腎臟等機(jī)體重要器官存在一定損害[12]，故在對(duì)居家2 型糖尿病患者進(jìn)行藥物治療管理時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低血糖的風(fēng)險(xiǎn)防范。

《中國老年2 型糖尿病診療措施專家共識(shí)（2018年版）》[13]顯示，胰島素促泌劑或胰島素劑量不合適導(dǎo)致的低血糖發(fā)生率為66.67%，因飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式導(dǎo)致的低血糖發(fā)生率為41.67%。在本案例分析中，患者出現(xiàn)的低血糖為自身腎功能不全導(dǎo)致胰島素蓄積劑量偏大及飲食不規(guī)律共同導(dǎo)致，可見，2 型糖尿病患者低血糖的發(fā)生常由多因素共同導(dǎo)致，低血糖風(fēng)險(xiǎn)的防范應(yīng)進(jìn)行多因素評(píng)估和綜合干預(yù)。在居家藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，除評(píng)估用藥方案的安全性，指導(dǎo)促泌劑或胰島素等降糖藥的合理應(yīng)用外，還應(yīng)關(guān)注患者的日常生活方式，合理的飲食、運(yùn)動(dòng)治療對(duì)控制血糖同樣重要。此外，8.33%的患者存在自行停藥、服用偏方的問題，糖尿病綜合管理的“五駕馬車”中，教育是核心，居家藥學(xué)服務(wù)可幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病與藥物治療，正確認(rèn)識(shí)低血糖，教育患者加強(qiáng)血糖相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，提高自我管理能力既是幫助患者控制糖尿病的關(guān)鍵[13]，也是有效防范服藥過程出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

4.2 兼顧防范2 型糖尿病患者潛在肝腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)

在上述用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，有9 例患者存在潛在肝腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，原因均為患者自身肝、腎功能不全情況下用藥不恰當(dāng)。糖尿病患者常伴多種并發(fā)癥，需長期服用多種藥物，口服藥物包括降糖藥在內(nèi)多數(shù)經(jīng)肝、腎代謝清除，肝腎功能不全使多數(shù)藥物使用受限，且藥物在肝腎的蓄積或藥物相互作用又可能反過來加重肝腎的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝、腎功能的進(jìn)一步損害[14-15]。因此，關(guān)注疾病用藥的正確選擇，需同時(shí)兼顧患者的肝、腎功能及藥物潛在的損害風(fēng)險(xiǎn)。居家藥學(xué)服務(wù)在進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程中，能識(shí)別并清除可能會(huì)損傷肝、腎功能的因素，包括藥物因素或生活方式因素等，幫助患者正確選用低風(fēng)險(xiǎn)或無風(fēng)險(xiǎn)藥物，減少潛在肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 居家藥學(xué)服務(wù)在防范用藥風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值

患者隨訪記錄顯示，24 例既往低血糖患者中有19 例患者在接受居家藥學(xué)服務(wù)后未再發(fā)生低血糖，患者在接受居家藥學(xué)服務(wù)及用藥相關(guān)教育后，能通過堅(jiān)持規(guī)律飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的調(diào)節(jié)及遵醫(yī)囑服用藥物，定期監(jiān)測(cè)血糖水平，由此避免了低血糖的發(fā)生；同時(shí)也能自我識(shí)別低血糖前期癥狀，及時(shí)進(jìn)食。9 例存在直接或潛在肝、腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)的患者均接受家庭藥師建議，并停用了不恰當(dāng)藥物?？梢姡蛹宜帉W(xué)服務(wù)在解決患者用藥問題和用藥風(fēng)險(xiǎn)防范中發(fā)揮著積極作用。居家藥學(xué)服務(wù)通過為居家患者提供個(gè)體化、全過程的藥物治療管理，在對(duì)患者的用藥相關(guān)信息及當(dāng)前用藥方案進(jìn)行評(píng)估的過程中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)下存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，給予相應(yīng)干預(yù)及用藥指導(dǎo)，并定期隨訪跟進(jìn)，從而有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生命質(zhì)量。

4.4 居家藥學(xué)服務(wù)在防范用藥風(fēng)險(xiǎn)方面的挑戰(zhàn)

就目前居家藥學(xué)服務(wù)工作的開展情況來看，用其防范用藥風(fēng)險(xiǎn)存在一定局限性。一方面，由于大部分患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)不高，對(duì)居家藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，藥學(xué)門診患者復(fù)診率不高，患者接受藥學(xué)服務(wù)和隨訪也相對(duì)被動(dòng)，故仍需通過社區(qū)宣傳、組織講座、派發(fā)宣傳手冊(cè)等方式來提高患者對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)注和對(duì)藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和接受。另一方面，在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，居家藥學(xué)服務(wù)的智能化建設(shè)也有待完善。藥師快速建立患者用藥信息檔案，實(shí)現(xiàn)與患者及其居家用藥全過程的有效遠(yuǎn)程連接需信息化技術(shù)的進(jìn)一步支持。

綜上所述，家庭藥師遵循家庭藥師制度下的服務(wù)路徑，對(duì)2 型糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)個(gè)體化藥物治療管理，可及時(shí)規(guī)避居家患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，有效保障藥物治療的安全性，實(shí)現(xiàn)居家患者的高質(zhì)量藥物治療，這種居家藥學(xué)服務(wù)模式值得進(jìn)一步推廣，讓藥師群體切實(shí)在患者安全用藥方面發(fā)揮積極作用。