李 森 潘偉華 談 香 王 俊

先天性肛門直腸畸形（anorectal malformation，ARM）是一種復(fù)雜的先天性肛門、直腸和泌尿生殖系統(tǒng)疾病，位居新生兒消化道畸形之首，其發(fā)病率為1／5 000 ～1／1 500，但 同 時(shí) 合 并 先 天 性 巨 結(jié) 腸（Hirschsprung's disease，HD）卻十分罕見，有學(xué)者曾報(bào)道其發(fā)病率為1／250 000 ～1／75 000［1－3］。 HD 通常在新生兒期或嬰兒期早期出現(xiàn)胎便排出延遲及腹脹，而ARM 患者術(shù)后出現(xiàn)便秘在臨床上也不少見，兩者容易混淆，從而導(dǎo)致對(duì)HD 的漏診［4，10，17，26］。 本文通過分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的3 例先天性肛門直腸畸形合并先天性巨結(jié)腸患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)其發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)、診療和預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，以期提高醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

一、臨床資料

2003 年9 月至2019 年10 月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院共收治先天性肛門直腸畸形合并先天性巨結(jié)腸患者3 例，均為男性，年齡分別為17 個(gè)月、20 個(gè)月、36 個(gè)月。 3 例均因肛門成形術(shù)后逐漸出現(xiàn)持續(xù)性便秘，行經(jīng)肛門直腸全層腸壁活檢明確診斷，并決定后續(xù)處理方案。 取材均為直徑＞0.5 cm 的直腸后壁腸壁組織，取材位置為距離直腸肛門吻合口上方1 cm、3 cm、5 cm 處。 3 例患者性別、手術(shù)年齡、影像學(xué)檢查（X 線、造影）、肛門直腸畸形分型、先天性巨結(jié)腸分型、伴發(fā)畸形、手術(shù)年齡、手術(shù)方式（肛門成形術(shù)和巨結(jié)腸根治術(shù)）等情況詳見表1。

病例1 生后11 d 因“先天性肛門直腸畸形伴會(huì)陰瘺”行肛門成形術(shù)，術(shù)后尚可自行排便，1 個(gè)月后出現(xiàn)排便障礙，每4 ～5 d 排便1 次，每次排便均感到用力、量少，同時(shí)伴有腹脹。 予以擴(kuò)肛治療后患者便秘癥狀持續(xù)存在，16 月齡時(shí)至我院行肛門直腸測(cè)壓檢查，其中直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）為陰性，另行下消化道造影（圖1），表現(xiàn)為結(jié)腸擴(kuò)張。 影像學(xué)診斷：存在巨結(jié)腸可能，故行直腸黏膜活檢術(shù)。 術(shù)后病理結(jié)果提示：直腸黏膜下及肌層未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，符合先天性巨結(jié)腸診斷。 17 月齡時(shí)行經(jīng)腹經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)（Soave 手術(shù)）。

病例2 生后發(fā)現(xiàn)患者排便困難，診斷為無(wú)肛直腸會(huì)陰瘺。 在我院行肛門成形術(shù)，術(shù)后擴(kuò)肛至4月齡，期間擴(kuò)肛后可排便，每日3 ～4 次，呈黃色糊狀，遂按常規(guī)處理后逐漸減少擴(kuò)肛次數(shù)，并最終停止擴(kuò)肛。 后患者出現(xiàn)便秘癥狀，每1 ～2 d 排便1次，未予以處理；便秘癥狀持續(xù)加重，每隔3 ～4 d 排便1 次，予保守治療無(wú)效，19 月齡時(shí)行肛門直腸測(cè)壓檢查，提示RAIR 為陰性，行下消化道造影提示巨結(jié)腸可能（圖2）。 于當(dāng)月行直腸黏膜活檢術(shù)，病理檢查結(jié)果證實(shí)為先天性巨結(jié)腸，20 月齡時(shí)行腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)。

表1 3 例ARMs 合并HD 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 3 children with ARMs complicated with HD

病例3 生后即發(fā)現(xiàn)肛門開口偏移正常位置，診斷為直腸會(huì)陰瘺，生后第2 天行肛門成形術(shù)，術(shù)后患者無(wú)排便，后因腸梗阻再次行手術(shù)治療，術(shù)后患者出現(xiàn)便秘，予擴(kuò)肛、軟化大便等保守治療無(wú)效，35月齡時(shí)行肛門直腸測(cè)壓檢查，提示RAIR 為陰性，后行直腸黏膜活檢術(shù)，病理檢查結(jié)果提示為先天性巨結(jié)腸，于36 月齡時(shí)經(jīng)腹行肛門巨結(jié)腸根治術(shù)。

圖1 病例1 消化道造影檢查 圖2 病例2 消化道造影檢查Fig.1 Gastrointestinal angiography of Case 1 Fig.2 Gastrointestinal angiography of Case 2

二、手術(shù)方法

患者取截石位，牽開肛門，于原吻合口上1 cm以上縫合牽引直腸黏膜一周，于吻合口上0.5 cm 處環(huán)形切開直腸黏膜，向上剝離直腸黏膜達(dá)腹膜反折以上水平，環(huán)形切開直腸漿肌層，結(jié)腸系膜用超聲刀切斷。 因術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸系膜短，經(jīng)肛門下拖結(jié)腸困難，遂將患者轉(zhuǎn)置仰臥位，取下腹部橫行切口（或腹腔鏡）進(jìn)腹，探查結(jié)腸擴(kuò)張段及外觀正常段，行術(shù)中多點(diǎn)結(jié)腸冰凍病理檢查。 超聲刀離斷擴(kuò)張段結(jié)腸系膜血管，同時(shí)離斷遠(yuǎn)端結(jié)腸系膜，使遠(yuǎn)端結(jié)腸與直腸肛管完全游離。 同時(shí)“V”型切除部分肌鞘。根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)腸結(jié)果證實(shí)，預(yù)設(shè)拖出結(jié)腸切緣見到發(fā)育尚可的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。 將遠(yuǎn)端結(jié)腸自肛門口拖出至預(yù)設(shè)切緣，將拖出結(jié)腸的漿肌層與肌鞘側(cè)壁縫合固定后，將結(jié)腸切緣與直腸上切口黏膜間斷縫合，肛門內(nèi)留置肛管。 依次縫合腹壁切口。

三、文獻(xiàn)檢索

檢索萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、MedLine 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)鍵詞：先天性肛門直腸畸形（anorectal malformation）、 先 天 性 巨 結(jié) 腸（Hirschsprung disease），檢索2019 年10 月前公開發(fā)表的文獻(xiàn)。 剔除標(biāo)準(zhǔn)： ①剔除無(wú)法獲得全文資料的兒童病例。 ②對(duì)同一作者、醫(yī)院、研究所、數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)報(bào)道病例予以剔除。 共71 例ARM 合并HD 患者納入本研究。

結(jié) 果

一、本院3 例患者預(yù)后

3 例術(shù)后隨訪2 ～11 年，術(shù)后經(jīng)飲食調(diào)整、排便訓(xùn)練、生活習(xí)慣培養(yǎng)等保守治療后，排便功能隨著時(shí)間的延長(zhǎng)均有明顯改善，2 例術(shù)后污糞癥狀曾持續(xù)2 ～3 年，經(jīng)過上述持續(xù)保守治療后，Kelly［6］式肛門功能評(píng)分由3 分逐漸好轉(zhuǎn)至6 分，目前控制排便能力良好。 1 例間斷門診隨訪，術(shù)后5 年左右污糞癥狀較重，經(jīng)上述處理以及定時(shí)排便訓(xùn)練等保守治療，Kelly 式評(píng)分由2 分變?yōu)? 分，明確排便狀況良好，輕微污糞表現(xiàn)，約每周1 次。 3 例目前無(wú)特殊飲食食譜，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相比無(wú)明顯落后。

二、文獻(xiàn)分析

最終檢索到英文文獻(xiàn)報(bào)道ARM 合并HD 患者65 例［6－25，27－32］；中文文獻(xiàn)報(bào)道6 例［26］；結(jié)合本組3例，共74 例ARM 合并HD 患者納入研究。 其中男42 例，女32 例，男女比例為1.31 ∶1，一般資料見表2。 41 例（41／74，55.40%）發(fā)現(xiàn)合并多系統(tǒng)畸形，其中12 例合并Currarino 綜合征，8 例合并唐氏綜合征，3 例合并貓眼綜合征，1 例合并Pallister-Hall 綜合征，2 例合并心血管系統(tǒng)畸形，3 例合并泌尿系統(tǒng)畸形，3 例合并脊柱畸形，2 例合并四肢畸形，2 例合并生殖系統(tǒng)畸形，6 例合并腸旋轉(zhuǎn)不良，見表2。

74 例均行手術(shù)治療，42 例生后先行結(jié)腸造口術(shù)，14 例（14／42，33.3%）行結(jié)腸造口術(shù)后無(wú)法正常排便，并再次行造口活檢發(fā)現(xiàn)腸壁組織無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，診斷ARM 合并HD；另有7 例（7／42，16.7%）在行結(jié)腸造口術(shù)時(shí)腸壁組織活檢發(fā)現(xiàn)ARM 合并HD，同時(shí)進(jìn)行了肛門成形術(shù)聯(lián)合先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，因此共有21 例（21／42，50%）于肛門成形術(shù)前明確診斷合并先天性巨結(jié)腸。 21 例生后診斷為直腸會(huì)陰瘺或肛門狹窄，未行結(jié)腸造口術(shù)；11 例未報(bào)道是否行結(jié)腸造口術(shù)。 肛門成形術(shù)前未診斷合并巨結(jié)腸的患者共67 例（67／74，90.5%），均出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀，經(jīng)保守治療不能緩解。 以上患者均行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，平均手術(shù)年齡為1 歲（生后2 天至28 歲），40 例（40／74，54.1%）采用Soave 術(shù)，18例（18／74，24. 3%）采用Duhamel 術(shù)，8 例（8／74，10.8%）采用Swenson 術(shù)，8 例（8／74，10.8%）采用Rehbein 術(shù)。 術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)短段型巨結(jié)腸22例，常見型37 例，長(zhǎng)段型7 例，全結(jié)腸型7 例，全腸型1 例。

1 例全腸型患者因敗血癥感染死亡，1 例全結(jié)腸型患者死亡，38 例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，平均隨訪32個(gè)月，經(jīng)過6 個(gè)月以上訓(xùn)練后排便狀況良好。

表2 截至2019 年10 月文獻(xiàn)報(bào)道的ARM 合并HD 的一般資料Table 2 General profiles of ARM complicated with HD in literature up until October 2019

討 論

ARM 和HD 都是新生兒常見的先天性畸形，兩者通常合并其他系統(tǒng)的先天性畸形，其中ARM 最常合并脊柱和腎臟的畸形，但少有ARM 合并HD 的情況，因此這種合并畸形多以病例報(bào)告的形式出現(xiàn)［1，3，4，6，8－30］。 本研究的目的是結(jié)合本院3 例患者及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)ARM 合并HD 的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方面的經(jīng)驗(yàn)，以提高醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

ARM 合并HD 是一種先天性消化道畸形疾病，臨床罕見，由于HD 癥狀不明顯而常被臨床醫(yī)生誤診、漏診。 盡管目前對(duì)ARM 合并HD 的診斷有了新的認(rèn)識(shí)，但在診斷ARM 合并HD 之前，應(yīng)重點(diǎn)排除肛門狹窄、繼發(fā)性巨結(jié)腸，盡量避免誤診。

新生兒中HD 的發(fā)病率為1／7 000 ～1／5 500［4］，但在ARM 患者中HD 的發(fā)病率有所提高。 部分文獻(xiàn)進(jìn)行了單中心的回顧性研究，Watanatittan 等［10］學(xué)者曾在417 例ARM 患者中發(fā)現(xiàn)9 例ARM 合并HD，占比2.2%；Kiesewetter［35］等報(bào)道296 例ARM患者中HD 發(fā)生率為3. 4%；Pena［3］在其報(bào)道的1 100 多例ARM 患者中有3 例被確診為HD；Almoutaz［33］報(bào)道了446 例ARM 患者中，有11 例合并HD，發(fā)生率為2.5%。 上述數(shù)據(jù)提示ARM 患者當(dāng)中HD 的發(fā)生率可能明顯高于正常新生兒，因此對(duì)于ARM 術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性便秘的患者應(yīng)警惕HD 的可能。

新生兒中罹患ARM 的男性人數(shù)稍多于女性，男女比例為1.2 ∶1［1，9］。 ARM 合并HD 的患者中男女比例無(wú)明顯差異，在本研究中ARM 合并HD 患者男女比例為1.31 ∶1；Hofmann 及Puri［34］曾在Pubmed上檢索了1952—2013 年共38 篇有關(guān)ARM 合并HD的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有90 例肛門直腸畸形合并先天性巨結(jié)腸，男女比例為1 ∶1.1。 ARM 合并HD 的患者多數(shù)伴有多系統(tǒng)畸形，本研究中有41 例（41／74，55.4%）患者合并多系統(tǒng)畸形，最常見的為Currarino 綜合征，其次為唐氏綜合征［6，7，9－13，15－22］，此外本院收治的3例患者也合并多系統(tǒng)畸形，其中一例合并腎積水，一例合并貓眼綜合征，一例合并拇指多指。 這一高比例的相關(guān)綜合征也證明了ARM 往往伴發(fā)多系統(tǒng)畸形的特征。 Hofmann 及Puri［29］收集總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道ARM 合并HD 的90 例患者中，有59 例描述了肛門直腸畸形類型，其中低位無(wú)肛41 例（69%）；本研究中3 例ARM 合并HD 患者，其臨床類型均為低位無(wú)肛合并短段型巨結(jié)腸，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［9，11，16，17，25，26］，其余文獻(xiàn)中最常見的為無(wú)瘺（21／74，28.3%）及舟狀窩瘺（14／74，18.9%）。 根據(jù)HD 無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞長(zhǎng)度進(jìn)行分類，本研究中74 例中短段型巨結(jié)腸22 例，常見型37 例，長(zhǎng)段型7 例，全結(jié)腸型7 例，全腸型1 例。

ARM 的臨床表現(xiàn)多為會(huì)陰部未見正常肛門開口或肛門狹窄。 HD 患者因缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管長(zhǎng)度的不同而有不同的臨床表現(xiàn)，HD 典型的臨床表現(xiàn)是在新生兒期出現(xiàn)胎糞排出延遲及腹脹［1，31］。 當(dāng)ARM合并HD 時(shí)，由于肛門直腸畸形為患者就診的突出表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)便秘癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生容易混淆診斷而無(wú)法明確是否合并HD［11，13，17－19，26，32，35］。

ARM 是否合并HD 可以通過鋇劑灌腸影像學(xué)檢查及直腸壁組織學(xué)檢查加以鑒別。 但是在Watanatittan［10］等研究中，鋇劑灌腸影像學(xué)檢查并未提示明顯的狹窄段及痙攣段，因此臨床癥狀和鋇灌腸結(jié)果的不典型也是誤診原因之一。 Ohno 等［32］建議對(duì)所有ARM 術(shù)后存在持續(xù)便秘的患者均進(jìn)行直腸壁組織學(xué)檢查，以防遺漏合并HD。 除此之外，Almoutaz［33］認(rèn)為造瘺術(shù)后排便功能不佳或術(shù)中結(jié)腸口徑改變是診斷ARM 合并HD 的早期預(yù)警信號(hào)，當(dāng)無(wú)肛門狹窄的ARM 術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重和漸進(jìn)性便秘應(yīng)高度警惕，可在必要時(shí)行直腸黏膜活檢術(shù)。 此次研究的74 例患者中有42 例生后先行結(jié)腸造口術(shù)，14 例（14／42，33.3%）行結(jié)腸造口術(shù)后無(wú)法正常排便，并再次行造口活檢發(fā)現(xiàn)腸壁組織無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，診斷ARM 合并HD；另有7 例（7／42，16.7%）在行結(jié)腸造口術(shù)時(shí)腸壁組織活檢發(fā)現(xiàn)ARM 合并HD，因此共有21 例（21／42，50%）于肛門成形術(shù)前明確合并HD，這提示對(duì)于中高位ARM 患者腸造瘺可能是防止漏診的有效手段。

據(jù)報(bào)道，低位ARM 中有79%～100%的患者術(shù)后排便功能是正常的，與正常同齡兒童比較無(wú)明顯差異，其異常的便秘或大便失禁等癥狀與大便性狀也有一定聯(lián)系，大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療癥狀可得到明顯改善［34－36］。 但ARM 合并HD 會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的排便功能異常，經(jīng)保守治療無(wú)效。 本研究中，多數(shù)文獻(xiàn)出現(xiàn)了對(duì)HD 的診斷延遲［6－12，14－26，28，33］，其做出明確診斷的時(shí)間比最初診斷ARM 的時(shí)間平均延遲了8 個(gè)月（2 d ～28 y），僅有7 例在行結(jié)腸造口術(shù)時(shí)腸壁組織活檢偶然發(fā)現(xiàn)ARM 合并HD，因此同時(shí)進(jìn)行了肛門成形術(shù)聯(lián)合先天性巨結(jié)腸根治術(shù)。這也許能解釋在進(jìn)行ARM 矯治的過程中，診斷ARM 合并HD 可能會(huì)存在困難。 本院3 例患者，由于術(shù)后存在持續(xù)性便秘，且在6 個(gè)月后癥狀加重，經(jīng)直腸黏膜活檢確診為ARM 合并HD，進(jìn)行了再次手術(shù)治療。 因此，當(dāng)無(wú)肛患者在肛門成形術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性便秘癥狀（≥8 個(gè)月）不能緩解，飲食調(diào)整以及藥物治療等無(wú)明顯效果，且與大便性狀無(wú)明顯關(guān)聯(lián)時(shí)，應(yīng)行直腸黏膜活檢術(shù)，以警惕合并HD 的可能。

由于ARM 本身及初次手術(shù)對(duì)患者肛門感覺及括約肌完整性、控便功能均有一定影響，因此再次手術(shù)如何保護(hù)肛門周圍括約肌和神經(jīng)功能就顯得尤為重要。 本研究中，大多數(shù)學(xué)者［5，8－9，11，13，29］采用Soave 手術(shù)（40／74，54.1%）在直腸肌鞘內(nèi)分離，能夠避免進(jìn)一步損傷直腸周圍的神經(jīng)和括約肌。 但先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的最終術(shù)式選擇仍然取決于病變腸管長(zhǎng)度、HD 類型以及首次行肛門直腸畸形矯治手術(shù)的方式。 本院收治的3 例患者中，巨結(jié)腸根治術(shù)采用經(jīng)腹腔鏡Soave 術(shù)式或經(jīng)腹的Soave 術(shù)式，術(shù)中保留肌鞘，肌鞘后壁行V 型切除部分肌鞘組織，其術(shù)后感染及并發(fā)癥少，結(jié)果證實(shí)其是安全有效的。 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，38 例進(jìn)行了術(shù)后隨訪，平均隨訪32 個(gè)月，預(yù)后多為良好，無(wú)嚴(yán)重大便失禁或便秘等并發(fā)癥［5，8，9，11，14－26，28，33］。 其中本院3 例患者術(shù)后經(jīng)過門診及電話隨訪，并個(gè)體化實(shí)行飲食調(diào)整、排便訓(xùn)練等保守治療，根據(jù)Kelly 式評(píng)分對(duì)患者排便功能進(jìn)行評(píng)估，其排便功能由2 ～3 分逐漸提高至5 ～6 分。 這可能與術(shù)中避免損傷拖出直腸周圍的外括約肌，盡可能保全外括約肌的功能以及ARM和（或）HD 的類型有關(guān)。

綜上所述，當(dāng)ARM 患者在肛門成形術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性便秘癥狀不能緩解，且與大便性狀無(wú)明顯關(guān)聯(lián)時(shí)應(yīng)警惕合并HD 的可能；目前以直腸黏膜活檢為依據(jù)的病理學(xué)診斷依然是診斷無(wú)肛合并巨結(jié)腸的金標(biāo)準(zhǔn)；Soave 手術(shù)安全有效，對(duì)遠(yuǎn)期排便功能影響小，是可靠的根治性治療方案。