孔令偉，牛希華，徐林剛

(1鄭州華領(lǐng)醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450003；2鄭州市第一人民醫(yī)院整形科，河南 鄭州，450003)

先天性上瞼下垂是指先天發(fā)育因素引起上瞼緣低于正常范圍，影響患者的面部外觀[1]；還可產(chǎn)生形覺(jué)剝奪性的弱視[2]，甚至是實(shí)用性斜視[3]，徹底矯正難度較大，繼而對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[4]。因此需采取有效治療方式。目前，臨床主要治療方式是以手術(shù)為主[5]，例如額肌瓣懸吊術(shù)[6]、上瞼提肌術(shù)[7]等，均可起到一定治療效果，但療效各異，故需尋找更為有效治療術(shù)式[8]?；谏鲜鲆蛩?，本研究選取我院接受的先天性上瞼下垂患者112例作為研究對(duì)象，旨在對(duì)比分析經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月～2020年1月期間接收的先天性上瞼下垂患者112例作為研究對(duì)象，其中接受經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)治療的57例患者作為懸吊組，接受上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)治療的55例患者作為提肌組。其中懸吊組：男性28例，女性29例，年齡18～28歲，平均（22.75±2.19）歲，病情程度為22例中度、33例重度；提肌組：男性25例，女性30例，年齡18～28歲，平均（23.06±2.25）歲，病情程度為23例中度、32例重度。兩組病情程度、年齡、性別等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入：通過(guò)瞼裂高度測(cè)量（15 mm左右）、提上瞼肌功能檢測(cè)、病史、臨床表現(xiàn)（上眼瞼下垂、眼瞼松弛和增厚）診斷為先天性上瞼下垂；符合手術(shù)指征，并同意采用手術(shù)治療者；具有臨床資料完整者；均為單眼發(fā)病者；知情本研究，并簽署書(shū)面同意協(xié)議書(shū)者。（2）排除：麻醉禁忌證者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；合并先天性免疫異常者；伴有全身感染性疾病者；凝血系統(tǒng)異常者；伴有嚴(yán)重精神疾病或者認(rèn)知障礙者；有眼瞼手術(shù)史者。

1.3 方 法

1.3.1 提肌組

接受上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)治療，具體步驟為：采用平臥位，設(shè)計(jì)切口線，局麻，待麻醉起效后，參照術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)切口線，將皮膚與皮下組織切開(kāi)，將0.2～0.3 cm寬瞼板前眼輪匝肌切除，將瞼板暴露，朝上牽引眼輪匝肌，并實(shí)施分離，將上瞼提肌與腱膜位置露出，于腱膜上、內(nèi)外位置分別實(shí)施小垂直狀切口，將具有深淺兩面實(shí)施仔細(xì)分離，結(jié)合患者下垂程度明確縮短量，將肌肉剪除，后予以嚴(yán)密縫合。

1.3.2 懸吊組

接受經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)治療。具體步驟為：依據(jù)對(duì)側(cè)眼利用重瞼成形術(shù)對(duì)具體切口線進(jìn)行設(shè)計(jì)；采用平臥位，全麻，待麻醉起效后，依據(jù)設(shè)計(jì)切口線將上瞼位置皮膚以及眼瞼輪匝肌切開(kāi)，將眼輪匝肌實(shí)施分離，經(jīng)眶隔將眼輪匝肌與額肌相交處眶上緣向上實(shí)施分離，使其交匯位置上緣露出，有效剝離額肌筋膜瓣；貫通眶隔膜中下處，呈滑車狀，注意切口需與眶緣中央位置平行，去除眶脂肪，經(jīng)眶隔膜下隧道利用褥式縫合方式于瞼板處將額肌筋膜瓣進(jìn)行固定，注意上瞼緣處于角膜上緣后，且間斷式縫合皮膚，使其形成重瞼。

1.3.3 術(shù)后干預(yù)

術(shù)后常規(guī)使用抗生素以及止血?jiǎng)┑龋磺倚g(shù)后3～5 d將下瞼臨時(shí)縫線拆除，術(shù)后7 d將皮膚縫線拆除。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

顯效：瞼裂對(duì)稱，雙眼高差＜1 mm，上瞼緣遮擋角膜上緣＜2 mm，雙重瞼明顯自然；有效：瞼裂基本恢復(fù)對(duì)稱，雙眼高差1～2 mm，上瞼緣遮擋角膜邊緣2～3 mm，瞼裂閉合不全＜1 mm；無(wú)效：上瞼緣處于角膜邊緣之上或者引起暴露性角膜炎，以及健眼和患眼高差≥3 mm，且瞼裂不對(duì)稱。總有效率為顯效與有效之和。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組臨床療效。（2）比較兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的上瞼回縮量。（3）比較兩組并發(fā)癥狀況。包括復(fù)視、感染、暴露性角膜炎、瞼閉合不全等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（上瞼回縮量）以()表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥）以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

與提肌組76.36%相對(duì)比，懸吊組總有效率92.98%明顯升高（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

2.2 上瞼回縮量

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月懸吊組上瞼回縮量少于提肌組（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥狀況

懸吊組并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%，較提肌組18.18%少（P＜0.05），具體見(jiàn)表3。

3 討論

先天性上瞼下垂屬于臨床常見(jiàn)病之一[9]，其病因相對(duì)較為復(fù)雜，主要因上瞼肌肉發(fā)育相對(duì)較為薄弱[10]，或其支配神經(jīng)發(fā)生先天性發(fā)育不全，引起上眼瞼完全或者部分呈下垂樣，遮擋瞳孔[11]，輕度可影響美觀，嚴(yán)重可對(duì)患者視覺(jué)產(chǎn)生影響，繼而對(duì)生理與心理產(chǎn)生沉重負(fù)擔(dān)[12]。因此采用積極有效治療方案極具意義。臨床常用治療術(shù)式為上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)，其可維持肌肉原有行走和運(yùn)動(dòng)方向，和眼生理要求相符，具有顯著治療效果[13]，其是利用徙前與縮短上瞼提肌等方法增強(qiáng)上瞼提肌力量，繼而起到改善臨床癥狀的效果，但只針對(duì)輕度與中度患者，對(duì)于下垂嚴(yán)重者無(wú)法達(dá)到理想效果[14]，且術(shù)后極易產(chǎn)生復(fù)視、嚴(yán)重瞼閉合不全、結(jié)膜脫垂、矯正不足等多種并發(fā)癥，影響預(yù)后[15]。故需優(yōu)化治療方案以增強(qiáng)臨床治療效果與手術(shù)安全性。

在我國(guó)醫(yī)療水平快速發(fā)展的狀況下，經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)逐漸在先天性上瞼下垂治療中取得有效應(yīng)用[16]。額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂有良好治療效果，其手術(shù)成功關(guān)鍵在于制定額肌瓣是否符合標(biāo)準(zhǔn)，尤其是針對(duì)額肌功能良好但上瞼提肌功能較差或者消失重度上瞼下垂者[17]，額肌瓣懸吊術(shù)可利用額肌提拉上瞼來(lái)起到矯正效果，但傳統(tǒng)多采用矩形額肌瓣予以矯正，可破壞原有組織，且在一定程度上影響額肌擴(kuò)張性與收縮性，從而影響預(yù)后[18]。因此需優(yōu)化手術(shù)方案。基于此，本研究對(duì)比經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)治療效果，具體結(jié)果如下：懸吊組總有效率92.98%高于提肌組76.36%，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月上瞼回縮量少于提肌組，并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%少于提肌組18.18%（P＜0.05）。上瞼組織能上提除上瞼提肌以外的上瞼筋膜組織內(nèi)的全部組織，而眶隔筋膜組織下端附著在瞼板組織上，使其形成蒂且處在下方組織瓣，能同樣能實(shí)現(xiàn)上提眼瞼效果，而上提眼瞼效果和上瞼提肌瓣作用接近，并能避免對(duì)上瞼提肌造成損傷，減輕創(chuàng)傷，且操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單。與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)相對(duì)比，經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)具體優(yōu)勢(shì)如下：（1）通過(guò)額肌來(lái)提拉上瞼，達(dá)到實(shí)現(xiàn)矯正目的，適用范圍較廣，除針對(duì)額肌功能良好但上瞼提肌功能喪失的重度上瞼下垂之外，對(duì)于創(chuàng)傷性的上瞼下垂同樣具有良好治療效果，加上額肌瓣具備神經(jīng)支配與供血系統(tǒng)，有利于保持額肌收縮功能，以免產(chǎn)生抬頭眉、皺額等狀況，最大限度確保面部的美觀度，有助于提高自信心與生活質(zhì)量；（2）利用移懸吊法，不用借助其他任何連接物，直接使用額肌力量，能有效避免因懸吊力減弱等狀況發(fā)生，從而起到持久治療效果的目的，此外，其提供的較強(qiáng)懸吊力，能有效預(yù)防靜脈懸吊所致無(wú)法閉眼等并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步增強(qiáng)安全性，同時(shí)確保術(shù)后美觀度；（3）術(shù)中切口較少，一般狀況下僅需一個(gè)切口，從而減少術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率，有效確保手術(shù)安全性；（4）手術(shù)操作的直觀性相對(duì)較高，上瞼提肌與額肌瓣作用力相符，可降低皮下或者肌下隧道發(fā)生粘連的幾率，進(jìn)而避免上瞼臃腫發(fā)生概率；（5）術(shù)中保留附著腱膜結(jié)構(gòu)，具有較高完整性，可提高上瞼弧度自然性，使術(shù)后形成重瞼美觀性更強(qiáng)[19]；（6）額肌剝離后，縫合固定上瞼板與額肌瓣，進(jìn)而提高原位活動(dòng)，進(jìn)一步降低術(shù)后睜眼時(shí)發(fā)生皺額以及抬眉等現(xiàn)象幾率，進(jìn)一步增強(qiáng)術(shù)后美觀度[20]。由此可知，與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)對(duì)比，經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)治療能增強(qiáng)臨床治療效果，降低上瞼回縮量，確保手術(shù)安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月上瞼回縮量比較(，mm)

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月上瞼回縮量比較(，mm)

筆者結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)與本研究中問(wèn)題對(duì)經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)在臨床中應(yīng)用注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)，具體如下：（1）手術(shù)過(guò)程中，采用確保瞼板受體均衡性，以免引起“三角眼”，進(jìn)而對(duì)面部美觀度產(chǎn)生嚴(yán)重影響；（2）一般狀況下眶隔組織質(zhì)已基本滿足懸吊要求，不易產(chǎn)生撕裂、破碎現(xiàn)象，經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)中懸吊上瞼效果較為可靠牢固，但在本研究仍產(chǎn)生2例并發(fā)癥，分析其原因可能與過(guò)早用力閉眼和手術(shù)矯正不全等相關(guān)，因此應(yīng)叮囑患者術(shù)后不宜過(guò)早進(jìn)行用力抬眉和閉眼活動(dòng)，以免防懸吊組織撕脫，影響預(yù)后；（3）本研究中采用三點(diǎn)褥式縫合，有助于整個(gè)瞼板著力分布，進(jìn)而獲取相對(duì)更佳眼瞼弧度，但需注意在縫合時(shí)，應(yīng)最大限度提高額肌與眼瞼接觸面，進(jìn)而為術(shù)后的愈合提供相對(duì)更好條件；（4）制作隧道并經(jīng)眶隔上提眼瞼時(shí)，維持肌肉原有行走和運(yùn)動(dòng)方向以確保牽引上提的方向與生理結(jié)構(gòu)以及自然運(yùn)動(dòng)相符，從而確保術(shù)后重瞼形成較為自然；（5）可采用階段性方式進(jìn)行糾正以增強(qiáng)矯正高度準(zhǔn)確性，避免矯枉過(guò)正，從而保證雙側(cè)的對(duì)稱性，提高美觀度。

表3 兩組并發(fā)癥狀況比較[n(%)]

綜上所述，與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)治療對(duì)比，先天性上瞼下垂患者采用經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)治療，可增強(qiáng)臨床治療效果，減少術(shù)后上瞼回縮量，并保障手術(shù)安全性，在臨床中具有較高應(yīng)用價(jià)值，可推廣。