王 婷，陳小松，張超宇，翁海燕，高杭琦，陳愛(ài)貞，胡凱倫，李 銘

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 整形外科，福建 福州，350001）

乳房不僅是女性的功能器官，也是女性形體美好的重要組成部位。自古以來(lái)，乳房作為女性身體特征，其所代表的象征意義和美學(xué)意義早已被世人認(rèn)可。隨著社會(huì)生活水平的提高及思想觀念的開放，越來(lái)越多女性重視自己的乳房形態(tài)，紛紛通過(guò)隆乳手術(shù)來(lái)塑造飽滿圓潤(rùn)的乳房，獲得更佳的形體，增強(qiáng)魅力和自信，愉悅自我身心。隆乳技術(shù)經(jīng)過(guò)時(shí)代的變革，隆乳材料也經(jīng)過(guò)歲月的洗禮，目前常用的隆乳方式有假體隆乳和自體脂肪移植隆乳[1-3]，這兩種隆乳方式孰優(yōu)孰劣，各有什么優(yōu)勢(shì)和弊端，又該如何改進(jìn)，筆者對(duì)其進(jìn)行了前瞻性臨床研究，并總結(jié)了大劑量自體脂肪移植的經(jīng)驗(yàn)思考及如何提高移植脂肪存活率的最新研究探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。選擇2017年1月-2019年6月至我院接受隆乳手術(shù)患者共80例。分入自體脂肪移植組（研究組）或假體隆乳組（對(duì)照組），每組各40例，均為女性。研究組：年齡22～45歲，體重指數(shù)17.2～24.7kg/m2。對(duì)照組：年齡21～44歲，體重指數(shù)17.7～25.2kg/m2。兩組就醫(yī)者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：

18-55周歲；身體健康；希望通過(guò)自體脂肪移植或乳房假體移植改善局部形態(tài)者；充分認(rèn)識(shí)并理解到本研究?jī)?nèi)容及意義、實(shí)施方案、可能受益、存在風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施、受試者權(quán)利義務(wù)并簽署知情同意書，愿意參加本臨床研究且能良好配合者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：

心、肝、腎等重要臟器有病變不能耐受手術(shù)者；血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)有異常；就醫(yī)者存在先天性乳腺發(fā)育不良；既往接受過(guò)乳房手術(shù)；合并嚴(yán)重功能障礙或精神異常者；存在家族乳腺癌史或合并乳腺疾病者；拒絕參與研究者；對(duì)研究?jī)?nèi)容不知情或不理解者。

1.4 手術(shù)方法：

1.4.1 自體脂肪采集

全身麻醉下，連接水動(dòng)力抽脂設(shè)備管道，注水壓力設(shè)定為2檔，抽吸負(fù)壓設(shè)定為350mmHg，選擇大腿內(nèi)、外側(cè)或腹部標(biāo)記區(qū)行水動(dòng)力脂肪采集。用注射針管行術(shù)區(qū)腫脹麻醉(腫脹液配制：0.9%生理鹽水1 000 ml+鹽酸腎上腺素1 mg+5%碳酸氫鈉12.5mg)，后改用抽脂針管對(duì)標(biāo)記區(qū)行深淺表層水動(dòng)力脂肪抽吸，抽吸時(shí)注意多角度、均勻抽吸，抽吸的脂肪直接收集到密閉存儲(chǔ)器中，檢查抽吸部位對(duì)稱平整，無(wú)明顯出血后，術(shù)口縫合，暫不打結(jié)。

1.4.2 自體脂肪移植

靜置沉淀后將分離的脂肪分裝入10 ml注射器中。于乳房下皺襞切口處用11#刀片切開形成注射針眼，按多點(diǎn)、多遂道、多層次、扇形注射的方法將脂脂顆粒注入乳腺下及皮下脂肪層。注意注射脂肪均勻分布，且同一部位雙側(cè)對(duì)稱平整，乳房形態(tài)良好。脂肪移植胸部暴露，避免受壓。術(shù)后吸脂區(qū)彈力繃帶加壓包扎。

1.4.3 乳房假體置入

根據(jù)就醫(yī)者自身?xiàng)l件對(duì)假體植入進(jìn)行定位，取腋窩切口，在胸大肌間隙下注入腫脹液，利用剝離子沿胸大肌下平面剝離，剝離出適度的腔穴位，在腔穴內(nèi)植入假體，放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口，加壓包扎[4]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 效果評(píng)價(jià)

設(shè)定術(shù)后1、3、6、12個(gè)月作為療效觀察隨訪時(shí)間窗，以術(shù)后12個(gè)月為本研究觀察終點(diǎn)。對(duì)比兩組乳頭水平最大吸氣相胸圍增加量、乳房美觀程度、患者滿意度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。拍照、記錄臨床資料。（1）乳房美觀程度：根據(jù)就醫(yī)者雙側(cè)乳房形態(tài)、手感、動(dòng)感、對(duì)稱情況等進(jìn)行判定，每項(xiàng)計(jì)0～10分，取平均分，0～4分為差，5～6分為一般，7～8分為良好，9～10分表示優(yōu)秀。（2）滿意度：采用4級(jí)評(píng)價(jià)量表對(duì)隆乳治療進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，即1級(jí)表示非常滿意、2級(jí)表示滿意、3級(jí)表示不滿意、4級(jí)表示非常不滿意。滿意度統(tǒng)計(jì)1級(jí)和2級(jí)兩項(xiàng)例數(shù)的百分比。

1.5.2 安全性評(píng)價(jià)

（1）患者有無(wú)出現(xiàn)不適感——手術(shù)部位疼痛、腫脹、感染；（2）隆胸兩側(cè)乳房不對(duì)稱、外形欠美觀、乳頭乳暈的感覺(jué)減退或消失；乳房假體包膜攣縮、硬化變形；乳房假體破裂、移位；（3）有無(wú)出現(xiàn)脂肪栓塞、移植脂肪壞死、液化、結(jié)節(jié)；（4）血常規(guī)、生化全套等常規(guī)檢查，并針對(duì)患者不適癥狀行相關(guān)檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組自體脂肪填充量平均為222ml ；對(duì)照組植入假體平均體積為262ml。手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者生命體征及各項(xiàng)抽血指標(biāo)正常，術(shù)后恢復(fù)良好。兩組就醫(yī)者手術(shù)前后比較見圖1，圖2。

研究組乳頭水平最大吸氣相胸圍增加量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1.

治療前，兩組就醫(yī)者乳房美觀程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組就醫(yī)者乳房美觀程度均明顯好于治療前，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.05）。見表2.

研究組滿意度95%（38/40），對(duì)照組滿意應(yīng)答70%（28/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.05）。見表3.

表1 兩組就醫(yī)者術(shù)后最大吸氣相胸圍增加量比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生4例，分別為脂肪結(jié)節(jié)3例、脂肪鈣化1例，對(duì)照組發(fā)生11例，分別為假體輪廓明顯2例、腋下瘢痕明顯3例、Baker’s IV級(jí)假體包膜攣縮1例、Baker’s III級(jí)假體包膜攣縮3例，抬手時(shí)疼痛2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.05）。見表4.

圖1 自體脂肪移植隆乳者,a.術(shù)前，b.術(shù)后

圖2 假體隆乳者,a.術(shù)前，b.術(shù)后

表2 兩組就醫(yī)者治療前后乳房美觀程度比較[n(%)]

表3 兩組就醫(yī)者術(shù)后滿意度比較[n(%)]

表4 兩組就醫(yī)者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

乳房作為女性的第二性征，其主要成分為乳腺及脂肪。乳房是女性孕育哺乳后代的重要功能器官，也是女性展現(xiàn)形體美及個(gè)人魅力的顯著標(biāo)志，并在兩性活動(dòng)中具有重要位置。但由于先天發(fā)育不足或后天乳腺萎縮，小乳不僅影響就醫(yī)者外形美觀，還可影響其自信和心理健康，并對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。女性乳房整形是一門帶有藝術(shù)性的醫(yī)療技術(shù)，是通過(guò)外科手術(shù)方法在人體進(jìn)行雕塑來(lái)達(dá)到目的，是一項(xiàng)醫(yī)學(xué)塑造藝術(shù)[5]。

硅膠假體自1963年由Drs Cronin和 Gerow[6]首次報(bào)道將其用于隆乳以來(lái)，隨后的50多年間，硅膠假體的材料也得到了快速發(fā)展。其具有操作簡(jiǎn)單，外形美觀，效果立竿見影等優(yōu)點(diǎn)[7]，然而，假體隆乳易發(fā)生感染、切口瘢痕明顯、乳溝過(guò)寬、抬舉困難、假體破裂、滲漏、包膜攣縮等并發(fā)癥，且發(fā)生假體攣縮、破裂的概率隨著假體植入時(shí)間的延長(zhǎng)而增大。[8]對(duì)于胸壁軟組織覆蓋不足者來(lái)說(shuō)，單純假體隆乳術(shù)后易出現(xiàn)乳房與胸壁的交界過(guò)度不自然、假體輪廓顯現(xiàn)等并發(fā)癥，從而影響手術(shù)效果及患者滿意度。且不少就醫(yī)者不能接受異體移植，或在數(shù)年后選擇取出假體。

近年，自體脂肪移植在整形美容外科發(fā)揮日益重要的作用。自體脂肪移植用于乳房整形，具有生物相容性好，移植后無(wú)免疫排斥反應(yīng)，取材方便，術(shù)后乳房形態(tài)自然對(duì)稱，手感柔軟，富有動(dòng)感，在達(dá)到隆乳目的的同時(shí)又可瘦身塑形等明顯優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)創(chuàng)傷較小、耗時(shí)短，手術(shù)區(qū)域瘢痕不明顯，術(shù)后恢復(fù)快[9-10]。國(guó)外已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)自體脂肪移植隆乳的安全性和有效性，不會(huì)促進(jìn)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的提高，也不會(huì)影響術(shù)后影像學(xué)復(fù)查對(duì)乳腺腫瘤的判斷[11]。但是，傳統(tǒng)單純脂肪采集及注射技術(shù)存在著高吸收率、低存活率等不足，可能需要多次脂肪移植才可達(dá)到較為滿意的體積[12]。

在本研究中，我們對(duì)比了硅膠假體和自體脂肪移植隆乳的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，研究組乳頭水平最大吸氣相胸圍增加量小于對(duì)照組，乳房美觀程度較對(duì)照組佳，患者滿意度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。表明自體脂肪移植雖存在一定的吸收率，常需多次移植，但基本能滿足就醫(yī)者的需求，且隨著提高移植脂肪存活率方式方法的改進(jìn)，自體脂肪移植隆乳術(shù)后效果也將得到較大的提升，術(shù)后效果及安全性也會(huì)更好。且研究顯示，自體脂肪移植較假體隆乳具有更好的術(shù)后效果，主要表現(xiàn)在形態(tài)更為自然，手感更為柔軟，富有動(dòng)感，且更能塑造明顯的乳溝及對(duì)稱性更佳等方面。不存在術(shù)后發(fā)生假體包膜攣縮、假體破裂、假體更換、術(shù)區(qū)疼痛時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，故而具有廣闊的應(yīng)用前景及應(yīng)用價(jià)值。臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合不同就醫(yī)者的實(shí)際情況及個(gè)人需求，選擇最合適的隆乳方式，也可假體及自體脂肪移植聯(lián)合應(yīng)用。隆胸之后形狀自然、對(duì)稱，線條流暢、外形美觀、與身體協(xié)調(diào)、符合身體比例的乳房才是最完美的。

自體脂肪移植由于其具備的諸多優(yōu)點(diǎn)引起了眾多臨床及基礎(chǔ)科研工作者對(duì)其進(jìn)行應(yīng)用探索，在過(guò)去的十年里，展開了許多研究。Khouri R K等[13]提出了“農(nóng)夫種植”理論，把影響移植脂肪存活率的因素大致分為這幾個(gè)方面，“種子”即移植的脂肪，“土地”即移植受區(qū)的大小及環(huán)境，“方法”即脂肪采取及注射方法，“營(yíng)養(yǎng)”即受區(qū)血供和其它促進(jìn)移植脂肪存活的物質(zhì)。

在本研究中，我們獲取脂肪的部位主要是大腿上三分之一內(nèi)外側(cè)及大轉(zhuǎn)子區(qū)，這些部位是板狀層脂肪集中分布的地區(qū)且大部分就醫(yī)者很重視大腿外形，希望能通過(guò)抽脂來(lái)改善該區(qū)域局部脂肪堆積。在脂肪的獲取方式上，我們選擇了水動(dòng)力抽脂技術(shù)，其具有降低脂肪細(xì)胞損壞，更好地保護(hù)脂肪細(xì)胞活性，且術(shù)中疼痛輕、操作簡(jiǎn)單、效率高，術(shù)后恢復(fù)快等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)[14-16]。對(duì)于脂肪的分離純化，我們選擇了靜置沉淀的方法，相對(duì)于離心法，對(duì)獲得的移植脂肪損傷較小[17-18]。研究中，有3例就醫(yī)者術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)，1例出現(xiàn)鈣化，可能與脂肪注射不均勻、脂肪壞死有關(guān)，這也是大劑量自體脂肪移植容易出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)此，Khouri提出了運(yùn)用BRAVA預(yù)先擴(kuò)大胸部容積，降低胸部組織間壓力，增加血管密度，提高氧含量，之后也證實(shí)，預(yù)先擴(kuò)張乳房容積再進(jìn)行脂肪移植取得了良好的移植效果[19-20]。Del Vecchio[21]也提出了“移植容量比”概念，主張脂肪移植應(yīng)適量多次，一次性移植量過(guò)大，超過(guò)受區(qū)承載能力，反而適得其反。在本項(xiàng)研究中，我們也主張適量移植，且采取多點(diǎn)、多隧道、多層次、扇形注射的方法。相信隨著后期脂肪處理技術(shù)的改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)繼續(xù)降低。

目前主要?jiǎng)?chuàng)新是脂肪處理中如SVF、PRP、ADSCs等的添加使用，其中脂肪干細(xì)胞（ADSCs）最受研究者們關(guān)注。Matsumoto D等[22-23]提出了ADSCs輔助脂肪移植提高移植脂肪存活率的概念和方法，并做了大量研究證明其有效性。本團(tuán)隊(duì)前期研究已發(fā)現(xiàn)ADSCs在提高移植脂肪存活率、改善膚質(zhì)、消除細(xì)紋等發(fā)面發(fā)揮著重要作用，并對(duì)其中部分機(jī)制做了較為深入的研究。亦有多位學(xué)者研究表明，脂肪干細(xì)胞能夠促進(jìn)新生血管形成及脂肪再生[24]。今后我們將繼續(xù)深入研究脂肪干細(xì)胞促進(jìn)移植脂肪存活的其它可能機(jī)制。

脂肪移植中 ADSCs的增殖分化遷移轉(zhuǎn)歸仍缺乏相應(yīng)的資料，主要存在“存活”和“替代”兩種學(xué)說(shuō)[25-27]，尚需進(jìn)一步探索和研究，如果將示蹤劑應(yīng)用于標(biāo)記脂肪干細(xì)胞，使得 ADSCs在脂肪移植臨床運(yùn)用中獲得更大的應(yīng)用，將有助于發(fā)現(xiàn)并解決脂肪移植成功率低下的問(wèn)題。然而目前干細(xì)胞臨床廣泛應(yīng)用仍受到法律法規(guī)及倫理的限制，以及干細(xì)胞增殖分化調(diào)控機(jī)制尚未完全明確、存在轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)兩大瓶頸。其解決方案之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自身成長(zhǎng)、完善和規(guī)范，通過(guò)干細(xì)胞臨床試驗(yàn)和臨床使用審批，而另一種方案則是基于干細(xì)胞技術(shù)的無(wú)細(xì)胞治療技術(shù)研究與應(yīng)用，即運(yùn)用脂肪干細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、外泌體、細(xì)胞囊泡。總之，干細(xì)胞及其衍生物的應(yīng)用，有望為提高移植脂肪存活率打開新的大門。

綜上所述，假體隆乳和自體脂肪移植隆乳各有利弊，但自體脂肪移植隆乳存在乳房形態(tài)更為自然、手感柔軟、外形良好對(duì)稱、并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。自體脂肪移植隆乳過(guò)程中各環(huán)節(jié)各因素都會(huì)對(duì)最終治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生巨大影響。隨著對(duì)移植脂肪存活機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入及新發(fā)現(xiàn)新方法的運(yùn)用，移植脂肪存活率也將不斷提高，臨床應(yīng)用效果也將不斷改善。