魯 華，郭美利，呂素平，胡振華*

(1.河南整形美容醫(yī)院美容外科，河南 鄭州,450046;2.河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州,450003)

內(nèi)眥贅皮是由于內(nèi)眥皮膚上方半月形蹼狀皮膚皺褶遮蓋淚阜所致，研究報道，70%左右單瞼患者伴有內(nèi)眥贅皮[1-2]。近年來，越來越多單瞼患者行重瞼術(shù)改善上瞼皮膚層次形態(tài)，以改善眼部美觀。重瞼術(shù)為整形美容外科最常見手術(shù)，常用方法包括切開法與埋線法，各有優(yōu)缺點。切開法優(yōu)點在于可按患者審美觀對重瞼外形進(jìn)行調(diào)節(jié)，適應(yīng)癥廣，重瞼效果良好持久，但操作較為復(fù)雜，切痕明顯；埋線法操作簡便，術(shù)后腫脹輕，但部分患者重瞼可能消失[3]。瞼緣切口重瞼成形術(shù)是綜合兩種方法優(yōu)點的新術(shù)式，通過上瞼緣切口去除眶膈脂肪、剪除瞼板前輪匝肌、縫合瞼板和真皮，形成的重瞼具有持久、自然、無切痕的特點[4]。Stallard法"Z"形皮瓣術(shù)可充分松解眼輪匝肌與內(nèi)眥韌帶粘連，矯正皮瓣錯位問題，修復(fù)內(nèi)眥贅皮具有良好效果[5]。本研究選取我院內(nèi)眥贅皮患者106例，探究瞼緣切口重瞼成形術(shù)+Stallard法"Z"形皮瓣術(shù)治療的短期效果，旨在為內(nèi)眥贅皮患者選擇合理的重瞼術(shù)提供依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月～2020年5月內(nèi)眥贅皮患者106例，根據(jù)手術(shù)方案不同分組，各53例。對照組女42例，男11例，年齡18～61歲，平均（28.79±4.85）歲，內(nèi)眥贅皮程度[7]：15例輕度，28例中度，10例重度；觀察組女43例，男10例，年齡18～63歲，平均（29.24±5.06）歲，內(nèi)眥贅皮程度：13例輕度，29例中度，11例重度。2組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單瞼合并內(nèi)眥贅皮[7]；（2）均屬先天性；（3）患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼瞼手術(shù)治療史；（2）外傷所致內(nèi)眥贅皮；（3）合并其他眼部疾?。唬?）瘢痕體質(zhì)。

1.3 方 法

兩組均行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)（即Stallard法"Z"形皮瓣術(shù)）。觀察組采用瞼緣切口重瞼成形術(shù)。術(shù)前設(shè)計：沿內(nèi)眥至外眥方向距瞼緣2 mm左右的上瞼處畫切口線1（平行于瞼緣），至外眥部向上偏斜30°，并延長0.5 cm；評估皮膚松弛程度，以此為起點，畫切口線2（與瞼緣基本平行），切口線之間為擬去除皮膚，若上瞼無皮膚松弛，無需標(biāo)記線2；在實際瞼緣切口線中內(nèi)1/3處上方6～8 mm設(shè)計重瞼皺褶線3。手術(shù)操作：局部浸潤麻醉，沿線1由淚點外至外眥部將皮膚和眼輪匝肌切開，使瞼板顯露；于瞼板表面與眼輪匝肌深面間剝離，至重瞼標(biāo)志線處。將瞼板前部分筋膜組織及部分眶膈脂肪去除。行重瞼線最高點處真皮與瞼扳前筋膜縫合（6-0滑線），若重臉弧度良好，行真皮和瞼板前筋膜間斷縫合（由內(nèi)到外），保持雙側(cè)睫毛翹度正常。將松弛皮膚及下方眼輪匝肌切除（線1、線2之間），6-0滑線間斷縫合切口。對照組采用傳統(tǒng)切口重瞼術(shù)。松弛皮膚去除量評估、重瞼線設(shè)計同瞼緣切口重瞼成形術(shù)。手術(shù)操作：局部浸潤麻醉，沿重瞼線將皮膚與眼輪匝肌切開，去除部分眼輪匝肌及多余皮膚和眶隔脂肪，6-0滑線間斷縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效。重瞼形態(tài)自然，內(nèi)眥贅皮矯正，無明顯瘢痕，眼裂變大，雙側(cè)對稱為優(yōu)；重瞼形態(tài)自然，內(nèi)眥贅皮部分矯正，瘢痕隱約可見，眼裂變大，雙側(cè)無顯著差異為良；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為差。將優(yōu)、良計入優(yōu)良率。（2）術(shù)后1個月、術(shù)后3個月瘢痕評分，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）及患者與觀察者瘢痕評估量表（POSAS）評估。VSS包括四個方面，即血管分布、色澤、柔軟度、厚度，共0～15分，分值越高，瘢痕越嚴(yán)重。POSAS包括觀察者評價得分（OSAS）、患者評價得分（PSAS），OSAS包括著色度、血管化情況、柔軟度、厚度、凹凸度、平整度；PSAS包括顏色、柔軟度、凹凸度、疼痛、厚度、瘙癢；所有參數(shù)分為10級，正常皮膚為1分，疤痕嚴(yán)重為10分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組優(yōu)39例（73.58%），良11例（20.75%），差3例（5.66%），優(yōu)良率94.34%（50/53）；對照組優(yōu)28例（52.83%），良15例（28.30%），差10例（18.87%），優(yōu)良率81.13%（43/53）。觀察組優(yōu)良率高于對照組（χ2=4.296，P=0.038）。

2.2 VSS及POSAS評分

術(shù)后1個月、術(shù)后3個月觀察組VSS評分、POSAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 典型案例

女，23歲，由于內(nèi)眥部上下瞼眼輪匝肌錯位就診，既往無治療史，行瞼緣切口重瞼成形術(shù)+Stallard法"Z"形皮瓣術(shù)。術(shù)后可見輕微青腫，腫脹消退快，術(shù)后隨訪3個月，重瞼線形態(tài)美觀自然、瞼裂變寬、變長，切口隱蔽，無瘢痕增生，內(nèi)眥角弧度自然，贅皮矯正徹底。見圖1-3。

圖1 術(shù)前

圖2 設(shè)計切口線

圖3 術(shù)后三個月

表2 兩組VSS及POSAS評分對比（，分）

表2 兩組VSS及POSAS評分對比（，分）

3 討論

內(nèi)眥贅皮形成原因在于：①內(nèi)眥部垂直向皮膚張力過大，牽拉導(dǎo)致皺襞出現(xiàn)；②內(nèi)眥韌帶起始處上下眼瞼輪匝肌錯構(gòu)、錯位，且伴皮下組織增厚；③受種族及遺傳等因素影響[8]。Stallard法"Z"形皮瓣術(shù)修復(fù)內(nèi)眥贅皮，可從根本上矯正皮瓣錯位問題[9]。大量研究報道，單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者采用重瞼術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)更加符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。

近年來，人們對重瞼形態(tài)、褶皺深度、術(shù)后疤痕等的要求日益提高，重瞼成形術(shù)術(shù)式也逐漸增多，重瞼術(shù)種類繁多，可歸納為縫線法、埋線法、切開法[12-13]。傳統(tǒng)切口重瞼術(shù)是適應(yīng)范圍廣、效果穩(wěn)定的重瞼成形術(shù)，其利用尼龍線將上瞼皮膚與瞼板固定粘連，術(shù)后重瞼不易消失，但術(shù)后在距上瞼瞼緣處線狀瘢痕明顯（6～8 mm），且對于瞼板前織較厚的年輕患者，重瞼效果呆板，個別還出現(xiàn)重瞼下皺襞堆積；埋線法、縫線法無需開刀，通過對瞼板或上瞼提肌相關(guān)組織與上瞼皮膚進(jìn)行結(jié)扎，形成重瞼，具有術(shù)式簡單、創(chuàng)傷小、組織損傷小、無需拆線、恢復(fù)快、形態(tài)自然、無疤痕等優(yōu)點，但部分患者術(shù)后重瞼可能消失[14-16]。瞼緣切口重瞼成形術(shù)具有切開法與埋線法的優(yōu)點，其切口位于距睫毛根2～3 mm處，術(shù)后上翹睫毛可將切痕遮蔽，不易為人所察覺；若患者術(shù)后在切痕處紋飾眼線，切痕更為隱蔽。瞼緣切口重瞼成形術(shù)優(yōu)點在于將“無痕”切口與永久牢固的重瞼相結(jié)合，在更高層次實現(xiàn)面部手術(shù)隱蔽原則，形成的重瞼美觀、自然，且適應(yīng)癥范圍廣[17-18]。與傳統(tǒng)切口重瞼術(shù)相比，瞼緣切口重瞼成形術(shù)操作復(fù)雜程度提高，沿切口線全長將皮膚、眼輪匝肌切開，直達(dá)瞼板，在瞼板表面與眼輪匝肌深面間剝離，避免損傷皮下血管網(wǎng)。剝離至內(nèi)外眥角時，注意防止瞼緣及周圍動脈弓損傷，減輕術(shù)后腫脹，保證術(shù)后效果。剝離至重瞼線時，再向上2～3 mm行皮膚瞼板固定[19-20]。固定后，確定雙側(cè)重瞼是否對稱（長度、寬度、弧度），對稱后方可縫合。

重瞼術(shù)術(shù)后效果評估受客觀指標(biāo)（重瞼形態(tài)）及主觀因素（醫(yī)師、患者及第三者）影響。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是雙側(cè)上瞼皺襞深度、寬度一致，形態(tài)對稱，重瞼線條流暢，無并發(fā)癥，醫(yī)師、患者及第三者均滿意。重瞼手術(shù)失敗分兩種情況：（1）專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、患者以及第三者均對手術(shù)效果不滿意，或發(fā)生并發(fā)癥等，多需二次手術(shù)；（2）專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、第三者認(rèn)為手術(shù)達(dá)預(yù)期效果，但患者本人不予認(rèn)可，稱為主觀性手術(shù)失敗。主觀性手術(shù)失敗多由患者美學(xué)及醫(yī)學(xué)知識不足、期望值過高、相互攀比等引起，此時，醫(yī)師應(yīng)對患者心理進(jìn)行仔細(xì)分析，幫助其樹立正確審美觀，消除疑慮[21-22]。若患者不聽從醫(yī)生建議，強烈要求再次手術(shù)，取得其家屬同意方可進(jìn)行，并詳細(xì)告知患者術(shù)后可能情況及預(yù)期效果。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組優(yōu)良率高于對照組，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月觀察組VSS評分、POSAS評分低于對照組（P＜0.05），表明瞼緣切口重瞼成形術(shù)+Stallard法"Z"形皮瓣術(shù)治療內(nèi)眥贅皮患者，可減少瘢痕面積，提高優(yōu)良率。傳統(tǒng)切口重瞼術(shù)操作方便，重瞼持久，但缺點也較為明顯，如局部腫脹、遺留瘢痕明顯。瞼緣切口重瞼成形術(shù)兼?zhèn)淝虚_法與埋線法優(yōu)點，取距睫毛根2 mm處切口，避免距瞼緣3 mm的瞼緣動脈弓損傷，并保留切口線1以下上瞼皮膚，減少下唇皮下血管網(wǎng)、淋巴網(wǎng)損傷，減輕術(shù)后腫脹，利于術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后切口瘢痕可被上翹睫毛遮蔽[23]。

瞼緣切口重瞼成形術(shù)適應(yīng)范圍廣，操作要點：瞼緣切口重瞼成形術(shù)需對上瞼提肌腱膜或瞼板膜與上瞼皮膚真皮層行可靠固定，尤其內(nèi)、外側(cè)兩點；縫合雙眼上瞼外側(cè)固定點，保持對稱，保證重瞼線一致；上瞼皮瓣分離時，厚薄適宜，太厚影響重瞼成形，過薄，易顯現(xiàn)線結(jié)，均可對術(shù)后效果產(chǎn)生影響。

綜上可知，瞼緣切口重瞼成形術(shù)術(shù)野大，可足夠切除瞼板前組織量，并將上瞼多余眶隔脂肪一并去除，解決上瞼腫泡的問題，且利于修整上瞼松馳皮膚，使重瞼更為自然；切痕被鄰近睫毛或眼線所遮蔽，切口痕跡隱蔽；保留上瞼皮膚完整，減輕皮下血管網(wǎng)損傷小，靜脈淋巴回流好、腫脹輕、恢復(fù)快。與傳統(tǒng)切口重瞼術(shù)相比，瞼緣切口重瞼成形術(shù)+Stallard法"Z"形皮瓣術(shù)治療內(nèi)眥贅皮患者，可減少瘢痕面積，效果顯著。因此，瞼緣切口重瞼成形術(shù)可作為重瞼術(shù)可選的安全、可靠方法，鑒于以上優(yōu)點，可為臨床廣泛應(yīng)用，優(yōu)先為患者提供瞼緣切口重瞼成形術(shù)。