任秀朋，崔微微

子宮黏膜下肌瘤作為女性生殖器官中發(fā)病率最高的一種良性腫瘤，發(fā)病率高達(dá)30%[1]；本病的臨床癥狀主要為子宮出血、腹部包塊或壓迫癥狀、疼痛、月經(jīng)量增多、痛經(jīng)或出現(xiàn)鄰近器官壓迫導(dǎo)致便秘、尿頻、白帶增多等，并可通過(guò)改變子宮內(nèi)膜容受性而影響妊娠及其結(jié)局，導(dǎo)致不孕與流產(chǎn)[2]。隨著現(xiàn)代女性壓力的增大和飲食結(jié)構(gòu)的改變，子宮黏膜下肌瘤發(fā)病率呈繼續(xù)升高趨勢(shì)，藥物通常僅能抑制腫瘤生長(zhǎng)，故目前手術(shù)仍是本病最佳治療方法[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡在臨床外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)作為以釔鋁石榴石、激活離子鈥等激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光，逐漸廣泛應(yīng)用于膀胱結(jié)石、尿路腫瘤、輸尿管息肉及狹窄等的治療中且收到較好效果，但應(yīng)用于子宮黏膜下肌瘤中的報(bào)道較少。本研究探討了宮腔鏡下鈥激光治療子宮黏膜下肌瘤的效果及對(duì)性激素、性生活質(zhì)量的影響，旨在更好指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：女性，年齡>18歲；具有明顯的月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道間斷出血、尿頻或排尿困難、膿血性白帶等癥狀；符合子宮黏膜下肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；簽署手術(shù)知情同意書，臨床與隨訪資料完善。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：伴盆腔器官疾??；陰道鏡檢查或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為宮頸惡性病變；伴內(nèi)分泌疾病，心臟、腎臟和消化道等疾病，血常規(guī)和肝腎功能異常；合并嚴(yán)重腦血管疾??；有下腹部手術(shù)史；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)激素干預(yù)；不耐受手術(shù)或具有手術(shù)禁忌證者；臨床與隨訪資料欠缺者。

1.2臨床資料 選取我院婦科2018年1月—2019年5月收治的子宮黏膜下肌瘤88例，年齡21～50(39.58±7.21)歲；體重指數(shù)為41～72(55.99±7.23)kg/m2；肌瘤直徑2～8(5.40±1.62)cm；單發(fā)50例，多發(fā)38例；臨床分型：0型11例，Ⅰ型42例，Ⅱ型35例，其中0型為有蒂的子宮肌瘤未向肌層擴(kuò)展；Ⅰ型為無(wú)蒂肌瘤向肌層擴(kuò)展<50%，Ⅱ型為無(wú)蒂肌瘤向肌層擴(kuò)展>50%[5]；基礎(chǔ)疾病：高血壓病18例，糖尿病27例。按治療方法不同分為觀察組51例和對(duì)照組37例。2組年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑、基礎(chǔ)疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組子宮黏膜下肌瘤患者一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1觀察組給予宮腔鏡下鈥激光治療：①宮頸準(zhǔn)備：月經(jīng)干凈后第2天米非司酮片(秦皇島紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950005)25 mg口服，2/d，連用3 d軟化宮頸，月經(jīng)干凈后第5天手術(shù)?；颊吲趴瞻螂缀?，給予硫酸嗎啡緩釋片(萌蒂制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980263)2片口服，或哌替啶(青海制藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020016)50 mg肌內(nèi)注射，即可達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果。取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。探測(cè)宮腔長(zhǎng)度，擴(kuò)張宮頸管至7～8 mm，置入宮腔鏡(北京優(yōu)德銳斯科技有限公司生產(chǎn))。注入5%葡萄糖注射液300～1200 ml膨?qū)m，壓力112.5～150 mmHg，流速200 m/min。應(yīng)用比利時(shí)Barco公司生產(chǎn)的100 W鈥激光機(jī)，將鈥激光光纖經(jīng)宮腔鏡操作孔插入宮腔，密切觀察患者子宮肌瘤的大小、數(shù)量。對(duì)表面有較大血管的肌瘤，先凝固其蒂部，然后逐一汽化切割肌瘤。對(duì)0、Ⅰ型肌瘤可切割成2塊，再沿肌瘤蒂部切割，后退出宮腔鏡，并用卵圓鉗取出肌瘤，查看宮腔無(wú)殘留后停止手術(shù)。對(duì)Ⅱ型肌瘤蒂部不易暴露，可對(duì)準(zhǔn)肌瘤切割成塊，并用卵圓鉗取出部分肌瘤組織，再置入宮腔鏡逐一切割殘留肌瘤，若蒂部暴露則沿蒂部切割肌瘤，再退出宮腔鏡，用卵圓鉗將殘留肌瘤組織取出后停止手術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血藥物防止術(shù)后感染和出血。

1.3.2對(duì)照組給予宮腔鏡電切術(shù)治療：月經(jīng)干凈后第5天手術(shù)，手術(shù)前晚于陰道后穹隆放置米索前列醇(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668)300 μg軟化預(yù)處理?；颊呓o予氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取膀胱截石位，擴(kuò)張宮頸至12號(hào)，膨?qū)m液選擇5%葡萄糖注射液，膨?qū)m液壓力120 mmHg，流速200 m/min。宮腔電切鏡(日本奧林巴斯生產(chǎn))置入陰道，觀察宮腔形狀、內(nèi)膜厚度等。0型肌瘤用卵圓鉗鉗夾后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)摘除瘤體；Ⅰ型肌瘤用卵圓鉗鉗夾后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并剝除肌瘤；Ⅱ型肌瘤從肌瘤底部以環(huán)形電極將其被膜切開，并鈍性分離肌層同時(shí)摘除瘤體，創(chuàng)面電凝止血。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血藥物防止感染和出血。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)完成相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥情況等，其中出血量采用容積法計(jì)算[6]，術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估[7]。

1.4.2術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4.3性激素檢測(cè)：2組于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月在月經(jīng)周期第7～11天(卵泡晚期)采集清晨空腹肘靜脈血4 ml，離心后取血清，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清促卵泡生長(zhǎng)激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，具體操作嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.4性生活質(zhì)量評(píng)估：2組分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用國(guó)際女性性功能評(píng)價(jià)量表[8]評(píng)估患者性生活質(zhì)量，評(píng)分包括性欲望、性喚起、陰道潤(rùn)度、性高潮及性生活滿意度5項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分越高提示患者性生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后VAS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組子宮黏膜下肌瘤患者手術(shù)完成及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3性激素比較 2組術(shù)前及觀察組手術(shù)前后FSH、LH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的FSH、LH水平高于術(shù)前及觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但E2水平與術(shù)前及觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)前、術(shù)后性激素水平比較

2.4性生活質(zhì)量比較 2組術(shù)前各項(xiàng)性功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)性功能評(píng)分均顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)前、術(shù)后性功能評(píng)分比較分)

3 討論

子宮不僅是雌孕激素的靶器官，還可產(chǎn)生胰島素生長(zhǎng)因子等多種生物活性物質(zhì)，且子宮內(nèi)膜有豐富的受體參與其生理活動(dòng)。子宮黏膜下肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，早期無(wú)典型臨床癥狀體征，若未及時(shí)確診或治療，隨著病程延長(zhǎng)患者可出現(xiàn)下腹部墜脹、白帶增多等體征，嚴(yán)重者可引起不孕[9]。傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)適用于肌瘤較大、數(shù)量較多的子宮黏膜下肌瘤患者；但因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，尤其易發(fā)生切口感染、盆腔粘連等并發(fā)癥，且術(shù)后存在的大面積瘢痕，患者不易接受[10]。同時(shí)，開腹手術(shù)可影響卵巢排卵、黃體功能，并可致患者情緒低落，產(chǎn)生焦慮、抑郁和緊張等不良情緒[11]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與應(yīng)用，臨床多以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除。但有研究顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)子宮創(chuàng)傷較大，不利于性激素穩(wěn)定，對(duì)有妊娠需求者，術(shù)后通常需1年以上的恢復(fù)時(shí)間再備孕，而術(shù)后發(fā)生妊娠中晚期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高[12]。因此腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)仍存在一定的臨床應(yīng)用局限性。

文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔鏡下鈥激光技術(shù)的應(yīng)用可有效提升子宮良性病變的治療效果，借助宮腔鏡術(shù)中可清楚觀察子宮的形態(tài)、顏色、病變情況等，并可選擇能量器械如鈥激光電切子宮病變；對(duì)體積較大的病變也可一次性切除，徹底性和安全性也可得到保證[13]。鈥激光是以釔鋁石榴石為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻、傳能離子銩、激活離子鈥的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光，可激發(fā)出一種肉眼不可見的脈沖式近紅外線激光(波長(zhǎng)2100 nm)，可通過(guò)200～1000 μm的石英光纖傳輸和發(fā)射，通過(guò)調(diào)整不同能量和脈沖，產(chǎn)生有效的組織凝固和汽化及良性的止血效果，使手術(shù)操作在無(wú)血組織下進(jìn)行[14]。同時(shí)，由于鈥激光產(chǎn)生的能量可水氣化，形成微小的空泡吸收了大量能量，熱損傷主要存在于表層組織，從而限制了穿透深度(僅為0.4 mm)，故可對(duì)組織進(jìn)行精確汽化切除，因而安全性極高[15]。臨床研究顯示，鈥激光能借助光線傳輸技術(shù)與宮腔鏡結(jié)合，手術(shù)時(shí)間短，止血效果顯著，且對(duì)術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備無(wú)干擾[16]。最為重要的是，鈥激光聯(lián)合宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤可大幅降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)學(xué)者Aston B和Weaver E[17]指出，鈥激光穿透度淺，即使對(duì)于子宮萎縮、子宮壁薄者也不易損傷周圍組織及深部組織，安全性高。Haimovich等[18]研究也顯示，宮腔鏡下鈥激光治療子宮黏膜下肌瘤的效果明顯，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)及感染、尿潴留、宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率，并有效提升妊娠率。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，VAS評(píng)分明顯降低；且觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明宮腔鏡下鈥激光治療子宮黏膜下肌瘤具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高優(yōu)勢(shì)。可能與宮腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更小，鈥激光技術(shù)無(wú)須頻繁更換凝切器械無(wú)須注重止血，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作等有關(guān)。而鈥激光手術(shù)可避免宮腔鏡為了剝除肌瘤而損傷周圍正常子宮肌層的概率，這可能是其促進(jìn)術(shù)后子宮肌層恢復(fù)、縮短月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間及減少宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生的又一原因。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月FSH、LH水平顯著高于術(shù)前及觀察組，觀察組術(shù)前術(shù)后FSH、LH、E2水平比較無(wú)意義。與術(shù)前比較，2組術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)性功能評(píng)分均顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組。提示宮腔鏡下鈥激光治療子宮黏膜下肌瘤可減輕對(duì)患者性激素水平及性功能狀況的影響。

綜上所述，宮腔鏡下鈥激光治療子宮黏膜下肌瘤除具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高的優(yōu)勢(shì)外，還可減輕對(duì)患者性激素水平及性生活質(zhì)量的影響，值得推廣應(yīng)用。